Smith (1834), anatomista inglês, é quem primeiro identifica e descreve uma lesão do manguito rotador (LMR), através de estudos anatomopatológicos em sete ombros, que representavam 18% dos cadáveres analisados, com história prévia de dor no ombro(3). Codman (1911) relata pela primeira vez uma reparação cirúrgica da LMR, realizada em dois pacientes com lesão completa do tendão do supra-espinhal, ob-tendo bons resultados em ambos os casos(25). Meyer (1924), em seu artigo que estuda o atrito de algumas estruturas do corpo humano como causa de algumas doenças, propõe que a lesão do tendão supra-espinhal é causada pelo atrito da aponeurose do tendão contra o acrômio(15). Keyes (1933) reporta a incidência de 19,1% de LMR ao estudar 73 cadáveres(15). Oberholtzer (1933) introduz a artrografia do ombro(utilizando ar como meio de contraste) como importante exame subsidiário na avaliação da LMR(15). Codman (1934) sugere uma etiologia traumática para a lesão do mesmo, observa uma zona avascular sobre o tendão do supra-espinhal e indica a reparação precoce da lesão(16). Lindblom (1939), utilizando um meio de contraste radiopaco, consegue identificar lesões parciais, completas e extensas do manguito rotador; descreve ainda uma área de relativa avascularidade no tendão do supra-espinhal, próxima à sua inserção, e uma área similar na cabeça longa do bíceps próxima à sua origem(25).
McLaughlin (1944), em um estudo de 75 pacientes com LMR, descreve os diversos tipos de lesão comumente encontradas e, através de abordagem superior, transacromial, além da acromiectomia lateral, preconiza o seguinte modo de abordar cada uma delas: 1 ) nas lesões incompletas, ressecção da área avascular e sutura direta; 2) as lesões completas foram divididas em três grupos: ruptura transversal - sutura direta borda a borda ou sutura transóssea; ruptura longitudinal - sutura direta lado a lado; rupturas com retração ou ex-tensas - combinação de sutura direta lado a lado com sutura transóssea. Baseado nos resultados obtidos, faz as seguintes observações: 1 ) existe relação direta entre a idade e a ocorrência da lesão, ou seja, a mesma decorre de uma lesão degenerativa dos tendões; 2) a LMR não está relacionada com calcificações ou rigidez articular; 3) é freqüente a associação da LMR com lesão da cabeça longa do músculo bíceps; 4) a ressecção do ligamento coracoacromial é recomendada e sua exérese não causa problemas(16,17) .
Mosely & Goldie (1963) também notam uma zona avascular próxima à inserção do tendão do supra-espinhal; chamam-na de “zona crítica” e acreditam que ela representa uma área de anastomose entre os vasos derivados do osso, no ponto de inserção do tendão, e os vasos longitudinais derivados das arteríolas musculares(25). Rowe ( 1963) orienta que se deve tentar o tratamento conservador antes do tratamento cirúrgico(13). Heikel (1968) chama a atenção para o reparo precoce da lesão, pois com o passar do tempo a degeneração e a retração do tendão tendem a aumentar, dificultando o reparo cirúrgico da lesão(11). Rathbun & MacNab ( 1970) reportam que o aparecimento da zona avascular do tendão do supra-espinhal precede as alterações degenerativas e surge devido à constante pressão exercida pela cabeça umeral, principalmente com o braço em adução(25). Neviaser & col. (1971) preconizam um enxerto livre do tendão do bíceps, para auxiliar o fechamento de grandes defeitos do manguito(22).
Neer (1972) introduz o conceito do impacto da porção tendinosa do supra-espinhal e cabeça longa do bíceps contra o chamado arco coracoacromial (ligamento coracoacromial e terço ântero-inferior do acrômio, processo coracóide e articulação acromioclavicular). Esse mecanismo é o responsável pela característica síndrome incapacitante do ombro, a qual denomina impingement syndrome. Afirma que a LMR é causada por um fator extrínseco, sendo necessário, no momento da reparação cirúrgica da lesão, sua correção através de acromioplastia ântero-inferior e ressecção do ligamento coracoacromial (acompanhada ou não de ressecção do extremo distal da clavícula nos casos de comprometimento da mesma). Esse conceito foi obtido através da observação cirúrgica e do estudo de 100 ombros dissecados. Verificou alterações no arco coracoacromial que suportam a hipótese de que a área crítica da LMR é centrada no supra-espinhal, estendendo-se com o tempo para a cabeça longa do bíceps e parte anterior do músculo infra-espinhal(19). Neer & col. (1977) utilizam pela primeira vez o termo artropatia por LMR, ao descrever uma entidade na qual ocorre o colapso da superfície articular do úmero, com conseqüente artrose, em associação com lesão crônica grande ou extensa do manguito rotador (20).
Neviaser & col. (1978) propõem o uso de enxerto livre de tendão de cadáver em pacientes com lesão extensa do manguito rotador; num total de 16 ombros, conseguiram importante alívio da dor em 14 pacientes e abdução do om-bro maior que 120° em 12 pacientes(22). Neviaser & Neviaser (1982) descrevem ainda a transferência do subescapular e redondo menor para a obtenção de bom fechamento do manguito rotador, nas lesões grandes(15).
Neer & col, (1981), em seu clássico artigo sobre artropatia do manguito rotador, reportam que essa entidade deve ser esperada como evolução de 4% dos pacientes que apresentam lesão completa do manguito rotador(20). Cofield (1982) orienta a reparação precoce da lesão, associando a transferência do subescapular para cobrir grandes defeitos, mantendo a cápsula anterior e os ligamentos glenumerais íntegros, para manutenção da estabilidade articular(15). Neer (1983) descreve os três estágios da lesão e orienta também quanto às indicações precisas para a artroplastia por ressecção da articulação acromioclavicular, salientando que estas somente devem ser realizadas quando houver dor importante na mesma(21).
Ozaki & col. ( 1984) relatam bons resultados em 23 de um total de 25 pacientes, nos quais utilizam enxerto de material sintético (teflon) para a cobertura de grandes defei-(15). Gerber & col. (1987) propõem o fechamento de lesões extensas do manguito rotador através da transferência do músculo grande dorsal para a região súpero-lateral da cabeça do úmero(10). Hawkins & col. (1987) recomendam a utilização de sutura direta em pequenas lesões e de sutura transóssea em grandes lesões, para obtenção de bons resultados(15). Morrison & Bigliani (1987) relacionam a variação da forma anatômica do arco coracoacromial com a LMR(18). Adamson & Tíbone (1993), num estudo retrospectivo de dez anos de evolução, chegam à conclusão de que os resultados do reparo da LMR associado com acromioplastia ântero-inferior não se deterioram com o tempo(1).
Após este breve resumo histórico, gostaríamos de salientar que, embora as bases cirúrgicas para o manejo das LMR estivessem bem demonstradas pelos trabalhos de McLaugh-(16,17), os resultados obtidos com a reparação cirúrgica não alcançavam índice satisfatório até os estudos de Neer(19). Ele, então, estabelece a etiologia mecânica da síndrome do impacto e a padronização do tratamento cirúrgico através da acromioplastia ântero-inferior. A partir desse momento, começaram a aparecer na literatura vários trabalhos com relatos de séries de pacientes tratados com essa técnica, com tempo de seguimento adequado e índices de resultados satisfatórios(1,3,13,23,24,27) .
A proposição deste trabalho é avaliar o resultado do tratamento cirúrgico das lesões completas do manguito rotador e verificar se há uma relação deste resultado com o tamanho da lesão encontrada e/ou com a técnica cirúrgica empregada.
MÉTODO
Entre julho de 1987 e agosto de 1992, 64 pacientes com LMR completa foram submetidos a tratamento cirúrgico em nosso serviço. O total de ombros operados foi de 67. Desses, 11 (16,4%) pacientes apresentavam lesão bilateral, completa ou incompleta, sendo que apenas três dos cases operados possuíam lesão completa em ambos os ombros.
A idade média dos pacientes foi de 56,6 anos (18-72 anos). Havia 52 mulheres (77,6%) e 15 homens (22,4%). Todos apresentavam como membro dominante o lado direito (100%); o lado esquerdo foi operado em 14 pacientes (20,9%) e o lado direito, em 53 pacientes (79,1%). O seguimento médio foi de 35,8 meses, com um mínimo de 12 e um máximo de 68 meses.
Todos os pacientes apresentavam como queixa principal a dor e o tempo médio decorrido do início dos sintomas até a cirurgia foi de 48,6 meses (4 - 312 meses); 31 pacientes (46,3%) receberam infiltrações prévias de corticóides, todas realizalizadas em outro serviço, 22 destes com mais de três infiltrações e um único paciente relatou 20 infiltrações.
O sinal do impacto, descrito por Neer(19), esteve presente em 100% dos ombros. Realizamos nos pacientes a mano-bra de Jobe(14), que consiste na avaliação indireta da presença da LMR, verificada através da elevação ativa do braço em rotação interna contra resistência. A presença de dor é sugestiva de tendinite e caso também se observe diminuição da força do braço, após a resistência oferecida pelo examinador, existe forte indício de LMR completa. Essa última condição ocorreu em 52 (77,6%) pacientes.
Encontramos no exame pré-operatório da mobilidade articular do ombro os seguintes resultados**: 1) elevação média: passiva de 141,4° (80o-180o), ativa de 116,2° (120°-170o) e passiva do ombro contralateral de 161o (90°- 180o); 2) rotação externa média: passiva de 44,8° (0o-90o), ativa de 41,9° (0°-70 o) e contralateral de 61° (30o-90o); 3) rotação interna média: passiva ao nível da décima vértebra torácica (T4-região glútea); ativa ao nível da décima vértebra torácica (T6-região glútea) e contralateral ao nível da sexta vértebra torácica (T6-T12).
Para a avaliação radiográfica, foram utilizadas as radiografias descritas por Rockwood(27), Neer(21) e Zanka(15). A primeira é chamada de cefalocaudal e é feita com um AP de ombro simples, com a ampola inclinada 30o no sentido caudal; ela nos mostra o chamado esporão do acrômio, ou seja, o excesso de acrômio ântero-inferior. A incidência de Neer, chamada de túnel do supra-espinhal (outlet view), é feita como um perfil de escápula, com a ampola inclinada de 15° a 20° no sentido cefalocaudal, e mostra bem o formato do acrômio. Zanka descreve uma incidência feita com AP de ombro simples, porém com a ampola inclinada 20° no sentido cranial; nela podemos avaliar sinais de artrose da articulação acromioclavicular. Uma quarta incidência radiográfica, a axial de ombro ou auxiliar, também foi realizada nos pacientes, com a finalidade de se evidenciar possível presença de os acromiale. Classificamos o formato do acrômio segundo Morrison & Bigliani(18) em plano (tipo I), curvo (tipo II) e “em gan-cho” (tipo III).
Através desse estudo radiográfico, encontramos (tabela 1): 1) presença de calcificações em 11 ombros (16,4%); 2) artrose da articulação acromioclavicular em 28 ombros (41,8%); 3) acrômio plano em 6 ombros (8,9%), curvo em 46 (68,6%) e “em gancho” em 7 (10,4%); 4) presença de os acromiale em 8 ombros (11,9%).
Nos 67 casos foi realizada, como procedimento básico, descompressão subacromial como proposta por Neer(19), com algumas modificações citadas abaixo(27). A incisão cutânea acompanha as “linhas de Langer” ao nível da borda lateral do acrômio. O acrômio é exposto entre a porção anterior e lateral do músculo deltóide, sendo que a origem do mesmo é rebatida do acrômio juntamente com o periósteo. O tendão do músculo deltóide é então aberto em linha com suas fibras, abertura esta Iimitada a 4-5cm para distal da borda ânterolateral do acrômio, evitando-se a lesão do nervo axilar (figura 1). Após a liberação das aderências entre o espaço subacromial, manguito rotador e bursa, fazemos a ressecção da mesma apenas quando se encontra hipertrofiada. Em seguida, realiza-se a osteotomia ântero-inferior do acrômio em dois tempos(27) (figura 2).
Após a acromioplastia, os cotos dos tendões do manguito rotador são reparados com pontos de fio nº 1, para permitir sua mobilização. O fechamento da LMR deve ser feito sem tensão e com o braço ao lado do corpo; portanto, algumas manobras cirúrgicas devem ser utilizadas para permitir o avanço dos tendões. Novamente devemos liberar toda e qualquer aderência entre estes e o espaço subacromial, até a espinha da escápula. A seguir, secciona-se o ligamento coracoumeral, que está sempre tenso em rotação externa. Se após isso o avanço dos tendões ainda não é suficiente, precede-se à capsulotomia súpero-interna e mobilização por dentro da articulação. A sutura dos tendões no úmero deve ser feita no colo anatômico, com sulco ósseo e pontos transósseos com fio inabsorvível nº 2 ou nº 5.
As LMR foram divididas segundo o tamanho(6) em pequenas (até 2 cm), médias (2 a 5cm) e grandes (maiores que 5cm). Encontramos 16 (23,9%) lesões pequenas, 21 (31,3%) médias e 30 (44,8%) grandes. As lesões pequenas e médias foram tratadas através de sutura direta borda a borda ou sutura transóssea. As grandes lesões foram submetidas a sutura direta ou transóssea em 13 ombros (43,3%); ou sutura transóssea conjuntamente com plástica do manguito (avanço dos tendões do subescapular e/ou infra-espinhal, para auxiliar no fechamento do defeito), em 9 (30,0%); ou desbridamento, quando as lesões eram irreparáveis, em 8 ombros (26,7%).
Vinte pacientes (29,8%) que apresentavam dor ao nível da articulação acromioclavicular no exame físico pré-opera-tório foram submetidos à ressecção da extremidade distal da clavícula. Em 9 pacientes (13,4%), foi evidenciada no ato cirúrgico a presença de osteófitos ao nível da articulação acromioclavicular, tendo sido tratados com ressecção do bordo inferior da porção distal da clavícula no mesmo nível da osteotomia inferior da acromioplastia.
O cabeça longa do músculo bíceps mostrou-se alterada (ruptura, aspecto cístico, tendinite ou luxação) em 12 pacientes ( 17,9%). Nos casos de ruptura e luxação do tendão (7 casos), foi feita a ressecção da porção proximal do mesmo e tenodese da porção distal.
A avaliação dos pacientes baseou-se nos critérios utilizados por Bigliani & col.(3):
Excelente: paciente sem dor, movimentação com limitação de no máximo 10°(elevação e rotação externa) em sua amplitude, quando comparado com o ombro contralateral, força muscular normal e retorno completo às suas atividades habituais;
Bom: dor ocasional apenas após esforço físico, movimentação de no mínimo 140° de elevação e 30° de rotação externa, força muscular praticamente normal e retorno qua-se total às atividades habituais;
Regular: dor intermitente, movimentação entre arco de elevação de 90 a 140° e rotação externa entre 0 e 30°, com força muscular afetada e com alguma limitação da função;
Mau: dor persistente, com movimentação na qual a elevação fosse menor que 90° e a rotação externa menor que 0°, com força muscular bastante comprometida e sem condições de retorno às atividades normais.
RESULTADOS
Os resultados foram divididos em dois grupos: satisfatório (resultado excelente ou bom) e insatisfatório (resultado regular ou mau).
No total de 67 ombros, em 48 (71,6%) obtivemos resultados satisfatórios: destes, 31 (46,3%) foram considerados excelentes e 17 (25,3%), bons. Em 19 (28,4%) ombros, o resultado obtido foi insatisfatório, sendo que 14 (20,970) fo-ram considerados regulares e 5 (7,5%), maus.
Correlacionando os resultados com o tamanho da lesão, observamos que todos os pacientes com lesões pequenas. num total de 16, apresentaram resultados satisfatórios. sendo 9 excelentes e 7 bons. Nas Iesões médias, num total de 21, encontramos 14 ombros com resultados satisfatórios. sendo 11 excelentes e 3 bons, e 7 ombros com resultado insatisfatório, todos os 7 com resultado regular. Com relação às lesões grandes, num total de 30, o resultado obtido foi de 18 ombros classificados como satisfatório, sendo 11 excelentes e 7 bons, e 12 como insatisfatório, regulares em 7 e maus em 5.
Analisamos a seguir os resultados das lesões grandes, correlacionando-os com o tipo de tratamento empregado. Sendo assim, nos ombros em que a sutura direta ou transóssea foi possível, o número de resultados satisfatórios foi de 16 e de insatisfatórios, 6. Nos casos em que foi realizada sutura, associada à plástica tendinosa (transferência muscular), num total de 9 ombros, obtivemos resultados satisfatórios em 6, sendo todos classificados como excelentes (figuras 3, 4, 5 e 6). Em 3 ombros, os resultados foram insatisfatórios, sendo 1 regular e 2 maus.
Quando o desbridamento da LMR foi a única opção para o tratamento, o que aconteceu em 8 ombros, obtivemos re sultados satisfatórios em apenas 2 pacientes, sem nenhum resultado excelente, e resultado insatisfatório em 6, sendo 4 regulares e 2 maus.
Analisando-se os ombros em que foi possível o fechamento da LMR, ou seja, excluindo-se os casos de desbridamento da LMR, num total de 59 ombros, o resultado encontrado foi 46 (78%) ombros com resultados satisfatórios, sen-do 27 excelentes e 19 bons, e 13 (22%) com resultados insatisfatórios, sendo 10 regulares e 3 maus (tabela 2). Em relação ao grau de elevação passiva, houve aumento médio de 17,6°, passando de 114,4° (pré-operatório) a 159° (40-180°) na avaliação pós-operatória. Quanto à rotação externa, o valor médio passou de 44,8° para 54° graus (0-80°), com ganho médio de 9,2°. A rotação interna média atingiu o nível da sétima vértebra torácica (T3 - região glútea), que antes se encontrava ao nível da décima vértebra,
Quanto à movimentação ativa, ocorreu aumento médio na elevação de 29,8°, alcançando valor médio de 146° (20180°) no pós-operatório. A rotação externa média não apresentou melhora significativa. ficando com valor próximo a 42°, semelhante ao valor encontrado no pré-operatório. Com relação à rotação interna média, houve melhora no grau da amplitude articular. atingindo no pós-operatório o nível da sétima vértebra torácica (tabela 3).
Através de teste manual, foi avaliada a fora de rotação externa pós-operatória. Em 28,4% foi encontrada força muscular grau 5. em 44.8%, grau 4 e em 26,8%, grau 3 ou menos.
Na avaliação pré-operatória, 77,6% dos pacientes apresentavam à manobra de Jobe dirninuição da força muscular; no pós-operatório, essa percentagem caiu para 31,3%. O sinal do impacto, positivo em 100% dos casos, permaneceu presente em apenas 13,4% dos pacientes.
Com relação à queixa de dor na avaliação final, ela esteve ausente em 48 (71,6%) dos casos, aos esforços em 10 (14,9%), ocasional em 6 (8,9%) e persistente em 3 (4,4%) casos.
Perguntou-se aos pacientes em quanto tempo após a cirurgia ocorreu o alívio da dor e a média encontrada foi de 10,7 meses. Numa escala de 0 a 10, foram dadas notas pelos pacientes quanto à satisfação pessoal em relação ao resultado do tratamento. Em 81,2% dos pacientes, obteve-se nota mínima de 9.
Observamos a ocorrência de algum tipo de complicação em 10 (14,9%) pacientes (tabela 4).
Realizamos a reinserção do deltóide em 3 casos (2 des-tes associados a infecção e 1 operado por acrômio residual); os demais casos de soltura de deltóide não eram incapacitantes e não foram submetidos a nenhum tratamento.
Observamos o aparecimento de necrose da cabeça umeral após um ano e quatro meses de pós-operatório em uma paciente de 64 anos, que havia relatado luxação traumática do ombro como causa da LMR; no momento da avaliação, seu resultado foi considerado regular.
No primeiro dos casos de infecção superficial, após a drenagem e resolução do processo infeccioso, houve persistência da dor, sendo submetido então a nova cirurgia, na qual foi retirado um esporão ósseo residual do acrômio e feita ressecção da extremidade distal da clavícula, tendo apresentado boa evolução, sendo seu resultado considerado bom. O segundo apresentava associado à infecção uma soltura do deltóide, que foi reinserida no momento da drenagem, evoluindo muito bem, sendo excelente o resultado final. O terceiro caso apresentou resolução da infecção com a drenagem, porém não evoluiu bem e seu resultado foi classificado como regular.
Nos casos de infecção profunda, obtivemos, no primeiro caso, além da drenagem, realização de desbridamento da LMR. No segundo, havia associação da infecção com soltura do deltóide e, no ato cirúrgico, foi realizada drenagem e desbridamento da LMR e reinserção do deltóide. Em ambos, o resultado foi regular.
Além dos casos citados acima, de soltura do deltóide, que foram submetidos a cirurgia, tivemos urn caso em que havia somente a soltura do deltóide, porém não houve sucesso na tentativa do reparo cirúrgico da mesma e o resultado foi considerado mau. Naqueles casos de soltura do deltóide em que não foi realizada reparação cirúrgica, 2 pacientes evoluiram bem, tendo sidos classificados bons resultados; no outro caso, o resultado foi considerado regular.
DISCUSSÃO
Este trabalho tem por finalidade avaliar e discutir os resultados obtidos no tratamento dos pacientes com lesões completas do manguito rotador. Excluímos do estudo, portanto, pacientes operados por síndrome do impacto sem LMR ou com lesões incompletas do mesmo. A indicação básica para o tratamento cirúrgico foi a dor, presente em todos os pacientes, e que não melhorou por pelo menos três a seis meses de tratamento clínico.
A LMR acomete com maior freqüência o ombro dominante, provavelmente devido à maior atividade deste em relação ao lado oposto. Em nosso estudo, todos os pacientes eram destros e o ombro direito foi acometido em 79,1% deles.
O seguimento médio pós-operatório foi de 35,8 meses, com mínimo de 12 meses, que, apesar de ser relativamente pequeno, pode ser considerado como válido, pois vários trabalhos na literatura mostram que aos seis e nove meses da cirurgia o resultado final já está bem estabelecido e que a possibilidade de haver futuramente mudança desse resultado é muito pequena(1,13).
Preconizamos a acromioplastia em dois planos, como proposto por Rockwood(27), por acharmos que dessa maneira podemos avaliar melhor a quantidade de osso ressecada.
A cirurgia se mostrou bastante eficaz no controle da dor, pois 71,6% dos pacientes se encontravam sem dor, 14,9% tinham-na somente aos esforços. em 8,9% deles persistia dor ocasional e apenas 4,5% apresentavam-na persistente. No entanto, a volta à função normal ou habitual do paciente foi menos garantida e ocorreu em 71,6% deles. Isso se deve fundamentalmente às condições dos tendões do manguito rotador quando da reparação. Quanto maior a lesão, ou quanto mais degenerados estiverem os tendões, mais difícil será a obtenção da força muscular normal, o que irá se refletir na capacidade do paciente de realizar suas atividades habituais, especialmente com o braço acima da cabeça(2,12,29). Dessa maneira, quando operamos um paciente com provavel lesão completa do manguito rotador, podemos prever com segurança que ele provavelmente obterá bom alívio da dor, pois estaremos retirando o fator mecânico que causa o impacto(19). No entanto, achamos urn pouco difícil fazer prognóstico quanto ao retorno da força muscular, o que pode não ser obtido completamente, mesmo quando a reparação do manguito foi obtida(ll). No controle da gênese mecânica do impacto, além da acromioplastia, consideramos muito importante a ressecção dos osteófitos anteriores e inferiores da articulação acromioclavicular (19). A ressecção incompleta destes pode acarretar na persistência da dor pré-operatória por impacto residual, que, além de por si só ser considerado falha no tratamento, pode pôr em risco a sutura dos tendões(4). A ressecção da extremidade distal da clavícula deve ser reservada apenas para os pacientes que tenham dor nessa articulação na avaliação pré-operatória, pois sua ressecção pode estar relacionada com alguma dor residual(7). Consideramos importante para indicar a ressecção um teste anestésico na articulação durante o exame físico pré-operatório(19).
Por outro lado, nos pacientes submetidos a desbridamento do manguito rotador ou reparação insatisfatória, essa ressecção não pode de maneira nenhuma ser feita, pois a completa destruição do arco coracoacromial, associada com manguito rotador ausente ou deficiente, faz com que a cabeça do úmero, pela ação do deltóide, não encontre nenhum obstáculo à sua ascensão.
As táticas utilizadas para o tratamento da lesão do manguito rotador foram três: sutura (direta, borda a borda ou transóssea), plástica (transposição muscular) e desbridamento. Não se trata de optar por uma ou por outra técnica, mas sim estas são determinadas pela gravidade da lesão, ou seja, o fechamento é sempre a primeira opção.
Quando a sutura direta, após cuidadosa mobilização dos tendões, não é possível, a transposição muscular é a opção seguinte. A nosso ver, o músculo subescapular deve ser sempre escolhido como opção de transferência(8,9). A transferência ou avanço do infra-espinhal pode comprometer a elevação ativa do ombro, pois ele é o principal depressor da cabeça quando o braço está acima da cabeça(5,8).
O desbridamento deve ser considerado como procedimento de exceção. Não conseguimos, em nosso pacientes, obter os resultados relatados por Rockwood(26) e um índice de 75% de resultados insatisfatórios, a nosso ver, toma este procedimento de absoluta exceção(5).
No entanto, quando analisamos nossa série de pacientes, notamos que todos os desbridamentos foram realizados nos casos mais antigos, pois atualmente temos obtido êxito no fechamento de todas as lesões, denotando longa curva de aprendizado no tratamento das lesões graves do manguito rotador.
Alguns autores não encontraram correlação bem definida entre o tamanho da lesão e o resultado final(3,11). No entanto, essa não foi nossa experiência. Nossos resultados estiveram diretamente relacionados com o tamanho da lesão, ou seja, o índice de bons resultados tende a cair, estatisticamente* * *, quanto maior for a lesão do manguito rotador, mesmo se reparada. Todos os cinco maus resultados foram encontrados entre os casos de LMR classificados como grandes e nenhum resultado insatisfatório foi observado entre casos de lesões pequenas.
Sendo assim, não obtivemos resultados insatisfatórios nas lesões até 2cm; nas lesões entre 2 e 5cm, 33% foram insatisfatórios, mas todos regulares e nenhum mau; nas lesões grandes, obtivemos 23,3% de resultados regulares e 16,7% maus, perfazendo um total de 40% de resultados insatisfatórios nas lesões acima de 5cm.
Nossos resultados, excluindo-se os casos de desbridamento, estão de acordo com a maioria dos autores, pois encontramos diferença estatisticamente* *** significativa entre os resultados obtidos com e sem (desbridamento) sutura da lesão, ou seja, resultado satisfatório em torno de 80% nos pacientes operados com lesão completa do manguito(1,2,4,11) . Walch & col. relatam um índice alto, 92%, de resultados subjetivos satisfatórios, porém obtiveram 60% de resultados satisfatórios quando os pacientes foram avaliados objetivamente (28).
Chamamos a atenção para a reinserção do músculo deltóide, como tempo cirúrgico de suma importância(8). Realizamos pontos transósseos por darem maior segurança no pós-operatório imediato e firme fixação do tendão ao acrômio após a cicatrização. Orientamos evitar a elevação ativa no pós-operatório por período mínimo de três semanas. Dos seis pacientes que evoluíram com sinais clínicos de soltura do músculo deltóide, três foram submetidos a reoperação. Dois deles apresentavam infecção concomitante, sendo uma superficial e outra profunda: ambos foram submetidos a drenagem cirúrgica e reinserção do músculo deltóide. O primeiro evoluiu com resultado excelente e o segundo, regular. Um paciente apresentava elevação ativa inferior a 140° e dor aos esforços aos cinco meses de pós-operatório, sendo submetido a cirurgia de revisão da acromioplastia e reinserção muscular; o resultado, porém, foi considerado mau. Nos três pacientes restantes, a conduta foi conservadora, pois não apresentavam dor importante e possuíam elevação ativa acima de 140o. Obtivemos dois bons resultados e um regular. A LMR é a evolução natural da síndrome do impacto, como foi bem demonstrada por Neer (19) e comprovada por vários autores(1, 3,13,15) portanto, após a falha do tratamento clínico por um período de três a seis meses, não se deve protelar a indicação do tratamento cirúrgico, pois uma lesão pequena de fácil reparação, esperando resultado satisfatório, pode se agravar e passar a lesão grande, com intensa retração dos tendões, o que leva a difícil reparação e abordagem terapêutica, com resultado imprevisível e, na maioria das vezes, mau.
CONCLUSÕES
1) Na falha do tratamento clínico, o tratamento cirúrgico não deve ser protelado, pois correremos o risco de agravamento da LMR, com conseqüentes dificuldades técnicas.
2) A soltura do deltóide no pós-operatório pode ser evitada, na grande maioria dos casos, com cuidados adequados na técnica de abertura e reinserção; mesmo que ela ocorra, normalmente é de pequena monta e pode ser compatível com bom resultado final.
3) A sutura de lesões grandes e graves do manguito rotador é normalmente bastante difícil e requer grande experiência.
4) O desbridamento do manguito rotador deve ser conduta de absoluta exceção, pois os resultados obtidos são insatisfatórios (75%) na maioria dos pacientes.
5) O tratamento cirúrgico da LMR associado à síndrome do impacto dá muito bons resultados em grande percentagem dos pacientes (78%), principalmente se as lesões não forem extensas, se a acromioplastia for realizada corretamente e se for obtida a sutura da lesão.
2. Basset, R.W. & Cofield, R.H.: Acute tears of the rotator cuff. The time ofsurgical repair. Clin Orthop 176: 18-24, 1983.
3. Bigliani, L.U., Cordasco, F.A., McIlveen, S.J. & Musso, E.S.: Operative repair of massive rotador cuff tears: long term results. J Shoulder El- bow Surg 1: 120-130, 1992.
4. Bigliani, L.U., Cordasco, F.A., McIlveen, S.J. & Musso, E.S.: Operative treatment of failed repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 74: 1505-1515, 1992.
5. Burkhart, S.S.: Arthroscopic treatment of massive rotator cuff. Clin Orthop 267: 45-56, 1991.
6. Checchia, S.L. & Doneux, P.S.: Síndrome do impacto: tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop 27: 65-70, 1992.
7. Checchia, S.L. & Doneux, P.S.: A/C resection: complication in acromioplasty. J Shoulder Elbow Surg 2: S11, 1993.
8. Cofield, R.H.: Current concepts review. Rotator cuff disease of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 67: 974-979,1985.
9. Flatow, E.L. & Neer, C.S. II: Transfer of the upper portion of the subscapularis for large and massive tears of the rotator cuff. J Shoulder Elbow Surg 2: S8, 1993.
10. Gerber, C., Uinh, T.S., Hertel, R. & Hess, C.W.: Latissimus dorsi trans- fer for the treatment of massive tears of rotator cuff. Clin Orthop 232: 51-61, 1988.
11. Gore, D.R., Murray, M. P., Sepic, S.B. & Gardner, G. M.: Shoulder muscle strength and range of motion following surgical repair of full-thickness rotator cuff tears. J Bone Joint Surg [Am] 68: 266-272, 1986.
12. Harryman, D.T. & Mack, L.A.: Repair of the rotator cuff. Correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint Surg [Am] 73: 982-989, 1991.
13. Hawkins, R.J., Misamore, G.W. & Hobeika, P.E.: Surgery for full-thick- ness rotator cuff tears. J Bone Joint Surg [Am] 67: 1349-1355, 1985.
14. Jobe, F.W.: “Shoulder impingement syndrome”: diagnosis and management. Orthop News 5: 1983.
15. Matsen, F.A. III & Arntz, C.T.: “Rotator cuff tendon failure”, in Rock-wood, C.A. & Matsen, F.A. III (eds.): The Shoulder, Philadelphia, Saunders, 1990. Cap. 16, p. 647-677.
16. McLaughlin, H.L.: Lesions of the musculotendinous cuff of the shoul- der. I. The exposure and treatment of tears with retraction. J Bone Joint Surg 26: 31-51, 1944.
17. McLaughlin, H.L. & Asherman, E.G.: Lesions of the musculotendinous cuff of the shoulder. IV. Some observations based upon the results of surgical repair. J Bone Joint Surg [Am] 33: 76-86, 1951.
18. Morrison, D.S. & Bigliani, L.U.: The clinical significance of variation in acromial morphology. Orthop Trans 11: 234, 1987.
19. Neer, C.S. II: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syn- drome in the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 54: 41-50, 1972.
20. Neer, C.S. II, Craig, E.V.; Fukuda, H.: Cuff-tear arthropathy. J Bone Joint Surg [Am] 65: 1232-1244, 1983.
21. Neer, C.S. II: “Cuff tear, biceps lesion and impingement”. in Shoulder Reconstruction, Philadelphia, Saunders, 1990. Cap 2. p. 41-142.
22. Neviaser, J.S. & Neviaser. T.J.: The repair of chronic massive rotator cuff of the shoulder by use of a freeze-dried rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 60: 681-684, 1978.
23. Neviaser, R.J. & Neviaser, T.J. : Reoperation for failed rotator cuff re- pair analysis of fifty cases. J Shoulder Elbow Surg 1: 283-286, 1992.
24. Packer, N.P.. Calvent ,P.T.. Bayley, J.J.L. & Kessel, L.: Operative treatment of chronic ruptures of the rotator cuff of the shoulder. J Bone Joint Surg [Br] 65: 171-175.1983.
25. Rathbun, J.B. & MacNab, I.: The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Br] 52: 540-553, 1970.
26. Rockwood, C.A. Jr.: Comunicação pessoal, 1988.
27. Rockwood, C.A. Jr. & Francis, R.L.: Shoulder impingement syndrome: diagnosis, radiographic evaluation, and treatment with a modified Neer acromioplasty. J Bone Joint Surg [Am] 75: 409-424, 1993.
28. Walch, G., Maréchal, E., Maupas, J. & Liotard, J.P.: Traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs, Facteurs de prognostic. Rev Chir Orthop 78: 379-388, 1992.
29. Walker, S.W., Couch, W., Boester, G.A. & Sprowl, D.W.: Isokinetic strength of the shoulder after repair of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 69: 1041-1044, 1987.
