Os pacientes portadores de escoliose geralmente procuram tratamento médico em conseqüência das deformidades que surgem com a evolução desta patologia.
Podemos afirmar que, na maioria dos casos, a queixa principal diz respeito à presença da gibosidade ou deformidade costal. Ela causa assimetria do contorno do tórax, no caso da escoliose torácica, que será exacerbada durante a inclinação do tronco para a frente.
Como foi observado por Goldstein(8), após o tratamento cirúrgico, os pacientes e seus pais freqüentemente se mostram mais interessados na melhora do aspecto estético da deformidade costal do que no percentual de correção da curva, medido no exame radiográfico.
Em função desse fato, tivemos nosso interesse estimulado para a utilização de associação de técnicas que possuísse qualificações reconhecidas, corrigisse simultaneamente a cur-va e a gibosidade torácica com um mínimo de complicações e, finalmente, fosse aplicável em nosso meio, ou seja, que não exigisse maiores recursos econômicos para sua aplicação.
A costoplastia atua sobre a gibosidade, não através de efeitos “desrotatórios” vertebrais, como outras técnicas91,4,6, 7,19) mas sim pela ressecção de segmentos dos arcos costais responsáveis pela formação da mesma.
Volkmann (21), em 1889, realizou a primeira ressecção dos arcos costais mais proeminentes da gibosidade, para melhorar o aspecto estético de um paciente escoliótico em fase pré-puberal.
A série de costoplastias realizada por Steel(20) é de máxima importância. De 1966 a 1983, tratou 370 pacientes portadores de escolioses de etiologias diversas pela artrodese vertebral, por via posterior, combinada à ressecção costal.
O objetivo deste trabalho é apresentar nossa experiência com a técnica da costoplastia simultânea à artrodese vertebral, por via posterior, realizada através de incisão cutânea única.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
De outubro de 1987 a fevereiro de 1990, 35 pacientes portadores de escoliose de diversas etiologias foram submetidos à costoplastia. Trinta eram do sexo feminino e cinco, do masculino. A idade média foi de 16 anos, variando de dez anos e seis meses a 23 anos. Com relação à etiologia, 27 eram idiopáticas, quatro neuromusculares, três congênitas e uma associada à displasia epifisária múltipla. Os valores angulares das escolioses foram determinados pelo método de Cobb (3), variando de 45° a 115°, com média angular pré-ope-ratória de 71° Cobb (tabela 1).
Deste grupo de pacientes, 33 foram submetidos à artrodese vertebral por via posterior e à costoplastia no mesmo tempo cirúrgico. Nos dois casos restantes, a costoplastia foi usada como complementação do tratamento.
Para fins de documentação e comparação objetiva, registramos a altura da gibosidade torácica em centímetros no pré e pós-operatório utilizando nivelador e régua milimetrada(2).
Foram realizadas rotineiramente as radiografias tangenciais do tórax, nas incidências ântero-posterior e perfil. Este exame mostra o número de arcos costais que devem ser incluídos na costoplastia e se há necessidade de ampliar a ressecção, abrangendo o processo transverso ou parte da escápula.
Em todos os pacientes que foram submetidos à artrodese vertebral posterior simultânea à costoplastia, foi utilizado, para correção da curva, o instrumental de Harrington(9). Em cinco destes casos, foram associadas as laçadas sublaminares de Luque(l4). Em apenas três pacientes houve necessidade de ampliar a ressecção aos processos transversos e, em um destes, incluímos a ressecção do ângulo inferior da escápula. Uma semana após a intervenção, foram imobilizados em colete de Risser alto ou jaqueta de polipropileno, recebendo alta hospitalar no oitavo dia de pós-operatório. O tempo de permanência na imobilização foi de seis meses, com exceção de um caso em que o colete gessado foi removido ao final do quarto mês de pós-operatório, devido a gravidez.
Dispusemos de provas de função respiratória antes e após o tratamento em 15 pacientes desta série (43%). Observamos, assim, o efeito da costoplastia sobre a capacidade vital pulmonar após seis meses, um ano e, finalmente, após dois anos de seguimento. Estes resultados foram comparados aqueles obtidos antes da intervenção cirúrgica.
Para avaliação do efeito da ressecção costal, valemonos de meios objetivos e subjetivos. A medida da gibosidade realizada no sexto mês de pós-operatório, comparada aos valores anteriores, é o meio mais objetivo de que dispomos. A radiografia tangential do tórax mostra o que foi ressecado, porém a comparação por vezes se torna muito difícil. Consideramos muito importante a aparência estética e a satisfação do paciente. Sempre realizamos fotografias pré e pós-operató-rias em posição ortostática e em inclinação para a frente, quando se pode observar melhor a gibosidade.
Técnica operatória
A incisão é mediana, retilínea, ao longo da curva, esten-dendo-se de uma vértebra neutra à outra. Após colocação dos ganchos superior e inferior do instrumental de Harrington, são retirados os afastadores autostáticos, para relaxamento da musculatura paravertebral e iniciamos a dissecção para exposição do gradil costal. É identificado o plano de clivagem para separar a musculatura dorsal superficial (músculos dorsais secundários), que inclui o trapézio, os rombóides e o grande dorsal. Este grupo muscular é afastado lateralmente, deixando exposta a camada superficial dos músculos dorsais primários (espinhal, torácico longo e iliocostal). Os mesmos são tracionados medialmente para, através de cuidadosa dissecção, serem liberadas suas diversas inserções nos arcos costais, que são expostos lateralmente até à linha axilar posterior e medialmente até à articulação costotransversal.
Após a visualização completa do gradil costal ao nível da gibosidade, é realizada incisão longitudinal do periósteo de cada costela, procedendo-se então ao seu descolamento (fig. 1). Nesse ponto, deve-se ter muito cuidado para não causar perfuração da pleura parietal. Com um costótomo ou cisalha, realiza-se a ressecção dos segmentos dos arcos costais que formam a deformidade (fig. 2).
Como não dispomos de método objetivo para determinar os segmentos a serem ressecados, utilizamos como referência a radiografia pré-operatória tangencial do tórax descrita por James(11) como “imagem de silhueta”. Consideramos, porém, que o julgamento final é do cirurgião. Suas observações do exame clínico pré-operatório e o aspecto encontrado durante a cirurgia o farão decidir a amplitude da ressecção. Geralmente é realizada lateralmente, próxima à linha axilar posterior, e medialmente, tão próxima à articulação costovertebral quanto necessária. Nos casos de gran-des deformidades, em que a rotação vertebral leva o processo transverso a contribuir diretamente para a gibosidade, a ressecção deverá incluí-lo.
Terminada a ressecção costal, a ferida operatória é preenchida com soro fisiológico e o pulmão insuflado. A presença de bolhas mostrará possível e inadvertida abertura de pleura, que deverá ser suturada durante nova insuflação dos pulmões. Os músculos intercostais, nos dois lados do leito periostal, são suturados sobre a lesão pleural, como reforço. Deve ser realizada atenta revisão da hemostasia.
Retirando-se os afastadores e relaxando-se todos os tecidos, poder-se-á ter uma visão completa da região dorsal, comparando-se o novo aspecto da parede posterior desse hemitórax com o lado oposto (para isso, os campos cirúrgicos devem ter sido fixados bem lateralmente à gibosidade).
Retorna-se, então, à artrodese vertebral e correção da curva com a haste de Hamington. Não é necessária a retirada de enxerto ósseo do ilíaco, que é substituído pelos fragmentos dos arcos costais ressecados. Além da drenagem rotineira da ferida operatória, um segundo dreno de sucção é utilizado sobre o leito costal.
RESULTADOS
O tempo cirúrgico médio desta associação de técnicas foi de três horas e 39 minutos. A perda sanguínea mínima foi de 250 mililitros e a máxima, de 2.240 mililitros, sendo a média de 1.062 mililitros.
Foram ressecados, em média, 5,3 segmentos de arcos costais, sendo o mínimo de quatro e o máximo de sete.
Em 14 pacientes, foram observadas perfurações da pleura parietal após as manobras de ressecção costal. Essas lesões foram suturadas durante manobra de insuflação pulmonar. Foi necessária drenagem torácica pós-operatória em apenas um dos casos, devido a um pneumotórax. Pequeno derrame pleural foi observado em três outros casos, que evoluíram satisfatoriamente sem drenagem.
Em apenas um paciente foi observado balanço do mediastino e dispnéia, que foram controlados após instalação de bandagens compressivas sobre o hemitórax submetido à costoplastia. Tal fato ocorreu com um dos pacientes portadores de seqüela de poliomielite, com escoliose torácica grave.
Não ocorreram complicações neurológicas de qualquer espécie nesta série.
NO sexto mês de pós-operatório, observamos regeneração dos arcos em todos os pacientes por ocasião da primeira revisão clínico-radiológica, após serem retiradas as imobilizações externas. Em cinco pacientes, observamos que o resultado estético poderia ter sido melhor se a costoplastia tivesse abrangido número maior de arcos costais.
O valor angular médio pós-operatório foi de 40° Cobb variando de 20° a 66°. Assim, a correção média das curvas torácicas foi de 44%, comparando-se o valor angular préoperatório com aqueles registrados após a retirada das órteses no sexto mês.
Constatamos grande redução da altura da gibosidade torácica, medida no pré e pós-operatório em 29 pacientes, tendo atingido média de 63%, sendo a correção mínima de 32% e a máxima de 93%.
No memento da última revisão, o tempo de acompanhamento médio deste grupo de pacientes era de 19 meses, variando de seis a 33 meses. O valor angular médio observado nesse período foi de 42,9° Cobb, analisando-se 22 pacientes. Comparando-se esse valor com a média de correção pós-ope-ratória obtida neste mesmo grupo, registramos perda de correção de 3,8° Cobb. Com relação à deformidade costal, obtivemos as medidas da altura da gibosidade em 23 pacientes, totalizando valor médio de 1,6cm. Este mesmo grupo de pacientes havia apresentado valor médio, aos seis meses de pósoperatório, de 1,4cm. Observamos, assim, estabilidade da correção dessa deformidade após a costoplastia. Em apenas um caso ocorreu recidiva da gibosidade. Isso foi observado no paciente mais jovem desta série, submetido ao tratamento aos dez anos e seis meses de idade, portanto em fase prépuberal. Em todos os outros casos submetidos ao tratamento em fase final de crescimento vertebral, observamos manutenção dos resultados.
Nos 15 pacientes que se submeteram aos testes de função respiratória, antes e após o tratamento cirúrgico, observamos a seguinte variação do perceptual da capacidade vital, em relação aos valores normais: o valor médio pré-ope-ratório da capacidade vital pulmonar era de 68%, variando de 36 a 91%. Aos seis meses de pós-operatório, esse exame foi realizado em sete pacientes, com resultados entre 39 e 74%, com média de 59%. Por volta do primeiro ano de pós-operatório, quatro pacientes repetiram o teste e apresentaram resultados melhores, já próximos dos iniciais, variando de 45 a 79%, com média de 68%. Finalmente, ao completarem o segundo ano de seguimento, dez pacientes foram reavaliados e apresentaram resultado médio de 71%, superior ao do ano anterior.
Em apenas um paciente, portador de escoliose idiopática, observamos diminuição significativa da capacidade vital pulmonar, mantida ainda no segundo ano de pós-operatório.
DISCUSSÃO
A comparação das medidas da altura da gibosidade pré e pós-operatória fornece-nos o meio mais objetivo para a análise dos resultados obtidos com a costoplastia. Através dessas medidas, observamos que a média de redução da deformidade costal obtida por esse método foi superior àquelas em que a gibosidade torácica foi reduzida pela “desrotação” vertebral, com a utilização de instrumentos sofisticados e de maior custo operacional(7). Nosso resultado médio foi também superior ao de outros autores que utilizaram técnica semelhante à nossa(10,12). Através de fotografias obtidas antes da cirurgia e após a retirada das órteses no sexto mês de pósoperatório, podemos apreciar a melhora do aspecto estético dos pacientes. O mesmo acontece utilizando-se as radiografias tangenciais do tórax (figs. 3, 4, 5, 6, 7 e 8).
Os resultados que consideramos menos satisfatórios fo-ram aqueles em que houve falha em reconhecer a necessidade de ressecção de número maior de arcos costais. Esse erro foi também reconhecido por Steel(20). Geralmente a atenção do cirurgião está voltada para os arcos da área mais proeminente da gibosidade. Devemos ter em mente, no entanto, que, após serem eles ressecados, os demais poderão tornar-se salientes comparativamente com a neoformação do gradil costal, que se forma mais plano. O exame clínico pré-operató-rio, com o paciente em flexão anterior do tronco, e a radiografia tangencial do tórax indicam os arcos costais a serem ressecados. Este último exame também seleciona os pacientes, contra-indicando a técnica naqueles em que a gibosidade é constituída pelas próprias lâminas vertebrais.
A costoplastia tem sido realizada através de segunda incisão sobre o ápice da deformidade costal, mesmo quando simultânea à artrodese vertebral por via posterior(13,15,16,18,20) . Consideramos essa segunda cicatriz desnecessária, uma vez que a técnica por nós utilizada através de uma única incisão, mediana, mostrou-se eficaz, proporcionando ótimo acesso a todo o gradil costal na extensão em que se fez necessária. Nossos resultados foram muito próximos daqueles relatados por Steel(20), mostrando-nos que o acesso ao gradil costal através da incisão única não altera o tempo cirúrgico e a perda sanguínea.
A regeneração dos arcos costais geralmente é observada ao redor do terceiro mês de pós-operatório(17,20) . O aparelho gessado, que foi utilizado pela maioria dos nossos pacientes, dificultou a interpretação da imagem radiological detalhada da neoformação do gradil costal. Assim como mantivemos os pacientes imobilizados em órteses até o sexto mês de pósoperatório, podemos afirmar que em 100% dos casos foi observada a neoformação costal após esse período.
A utilização das costelas fragmentadas tornou desnecessária a retirada de enxerto do ilíaco. Mais uma vez esta técnica contribuiu para o melhor resultado estético, pois evitou segunda cicatriz operatória, sobre o ilíaco.
Em concordância com a literatura, as complicações des-te procedimento foram mínimas. Aquelas que ocorreram diretamente relacionadas à costoplastia foram, em sua maioria, conseqüentes às manobras de ressecção do segmento medial dos arcos costais. Quanto mais próximo à articulação costotransversa eles foram ressecados, maior a possibilidade de ocorrer perfuração da pleura parietal. Isso ocorreu em 14 casos (40%), índice alto se comparado com 3,2% relatados por Steel(20) e 6,2% ocorridos na série de Heisel e Schmitt(10). Johnson & col.(12), porém, relataram essa complicação em 24,2% de seus casos. Esse acidente não traz maiores complicações, desde que seja reconhecido durante o ato cirúrgico e suturado durante a manobra de insuflação pulmonar.
Nos pacientes que realizaram provas de função respiratória, antes e após o ato cirúrgico, observamos que a queda inicial dos índices, ainda persistente em alguns dos casos durante o sexto mês de pós-operatório, mostra nítida recuperação até completarem o primeiro ano de seguimento. Por volta do segundo ano de pós-operatório, nossos pacientes apresentaram suas funções respiratórias com valores muito próximos dos iniciais ou até mesmo ligeiramente superiores. Essa recuperação também foi observada por outros autores(12,15,18,20) , sendo que Steel(20) a relatou de forma mais precoce, observando o retorno aos valores iniciais após o terceiro mês de pós-operatório. Owen & col.(17), ao contrário, apenas relataram redução das funções respiratórias.
Concordamos com os demais autores com experiência nesta técnica(10,17,18) , segundo os quais a costoplastia não é o procedimento de escolha em pacientes que se apresentem com suas funções respiratórias seriamente comprometidas.
Hoje não podemos deixar de relacionar a recidiva da gibosidade ao fenômeno conhecido por crankshaft(5). Esta palavra pode ser traduzida como o movimento rotacional em torno de um eixo central. Em outros termos, pacientes submetidos à artrodese vertebral somente por via posterior, em fase precoce de crescimento ósseo, continuarão a apresentar aumento da deformidade do gradil costal. Isso ocorre em função do crescimento na parte anterior da coluna, ou seja, no corpo vertebral. Esse crescimento causará o movimento de torção da coluna em torno do eixo criado pela artrodese posterior.
CONCLUSÕES
1 ) A costoplastia melhora significativamente a deformidade costal causada pela escoliose, com percentual de correção da gibosidade superior àquele obtido com as técnicas que utilizam instrumentos mais sofisticados.
2) Os arcos costais ressecados constituem excelente e abundante material para enxerto ósseo na artrodese vertebral, dispensando a retirada de enxerto do ilíaco.
3) As costelas ressecadas regeneraram-se rapidamente e mantiveram-se planas após a neoformação nos pacientes em fase final de crescimento ósseo.
4) Os resultados menos satisfatórios de correção da gibosidade torácica se deveram à ressecção econômica do número de arcos costais. Isso se observou principalmente nas costelas mais distais, tornando-se mais evidente nas mano-bras de flexão anterior do tronco.
5) A costoplastia causa diminuição dos índices das funções respiratórias no período pós-operatório, recuperando, porém, os valores anteriores a médio prazo, podendo até mesmo serem melhorados.
6) Em função dos bons resultados obtidos e do baixo custo operacional, quando comparados aos métodos que utilizam novos e sofisticados implantes, torna-se excelente opção de tratamento para nosso meio.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Dr. Raul Eugênio Scheidmantel, por sua colaboração e orientação no acesso cirúrgico.
Bradford, D. S., Lonstein, J.E., Moe, J.H. & col.: Moe’s Textbook of scoliosis and other spinal deformities, Philadelphia, W.B. Saunders, 1987. p.47-88.
Cobb, J.R.: Outline for the study of scoliosis. In Instructional course lectures. Am J Orthop Surg 5: 262-275, 1948.
Dubousset, J., Graf, H., Miladi, L. & col.: Spinal and thoracic derotation with CD instrumentation. Orthop Trans 10: 36, 1986.
Dubousset, J., Herring, J.A. & Shufflebarger, H : The crankshaft phenomenon. J Pediatr Orthop 9: 541-550, 1989.
Ecker, M. L., Betz, R. R., Trent, P.S. & col.: Computer tomography evaluation of Cotrel-Dubousset instrumentation in idiopathic scoliosis. Spine 13: 1141-1144, 1988.
Giehl, J. P., Zielke, K. & Hack, H.P.: Die ventrale derotations pondylodese nach Zielke. Orthopade 18: 101-117, 1989.
Goldstein, L.A.: Surgical management of scoliosis. J Bone Joint Surg [Am] 48: 167-196, 1966.
Harrington, P.R.: Treatment of scoliosis: correction and internal fixation by spine instrumentation. J Bone Joint Surg [Am] 44: 591-610, 1962.
Heisel, J. & Schmitt, E.: Technik and ergebnisse der Rippenbuckelresektion bei thorakalskoliose. Z Orthop 124: 606-612, 1986.
James, J.I.P.: “The Harrington rod technique and other surgical procedures”, in Scoliosis, Edinburg and London, E.S. Livingstone, 1967. Cap. 15, p. 227-237.
Johnson, M., Marshall, R., Dowell, J. & col.: “Costoplasty: technique and early results”, in: Proceedings and reports of Universities, Colleges, Councils Associations and Societies. J Bone Joint Surg [Br] 71: 150151, 1989.
Kleinberg, S.: “Tratamiento quirurgico de la escoliosis organica”, in Escoliosis, patologia, etiologia y tratamento, Buenos Aires, Ed. Alfa, 1953. Cap. 12, 276-277.
Luque, E.R. & Cardoso, A.: Segmental correction of scoliosis with rigid internal fixation. Orthop Trans 1: 136-137, 1977.
Manning, C.W., Prime, F.J. & Zorab, P.A.: Partial costectomy as a cosmetic operation in scoliosis. J Bone Joint Surg [Br] 53: 521-527, 1973.
Marchetti, P.G.: “Interventi chirurgici ausiliari”, in Le Scoliosis, Bologna, Aulo Gaggi-Editore, 1968. Cap. 15. p. 255-275.
Owen, R., Turner, A., Bamforth, J.S.G. & col.: Costectomy as the first stage of surgery for scoliosis. J Bone Joint Surg [Br] 68: 91-95, 1986.
Roaf, R.: “Operations for spinal deformities”, in Spinal deformities, London, Pitman Medical, 1977. Cap. 12, p. 202-239.
Shufflebarger, H.L. & Clark, C.: Cotrel-Dubousset instrumentation in adolescent idiopathic scoliosis. Orthop Trans 11: 47, 1987.
Steel, H.H.: Rib resection and spine fusion in correction of convex deformity in scoliosis. J Bone Joint Surg [Am] 65: 920-925, 1983.
Volkmann, R.: Resektion von rippenstücken bei skoliosen. Berl Klin Wochenschr 26: 1097-1098, 1889.
