A incidência de fraturas patelares é cerca de 1% do total de fraturas do esqueleto. Ocorrem duas vezes mais no sexo masculino e a faixa etária mais acometida está entre os 20 e 50 anos(11). Classificam-se quanto ao traço de fratura em: transversal (20% a 50%), sendo 80% no terço inferior; cominutivas (20% a 35%) e longitudinais (12% a 17%). Fraturas osteocondrais são raras(3,5,11). Nos mecanismos envolvidos, existem o traumatismo direto, o traumatismo indireto (caracterizado por contrações bruscas do quadríceps) e o mecanismo misto(3,11).
Os métodos de tratamento foram, por muito tempo, assunto de discussão, uma vez que era controversa a própria função da patela. Até o ano de 1870, fraturas patelares eram tratadas conservadoramente por imobilização(1,11). Cameron, em 1877, introduziu a redução aberta, seguido por Lister e Trendelenburg. A técnica tornou-se popular a partir de 1900(1, 2,11) Passou-se, então, a uma era de patelectomias totais, fundamentadas nos estudos de Brooke (1937), que concluiu que a patela inibia a ação do quadríceps e que a extensão do joelho melhorava com a patelectomia total, apoiado por West, Geeckeler e Quaranta e por Boucher(2,5,9,11,12,14) . Estudos posteriores demonstraram que a patelectomia total poderia determinar atrofia da musculatura do quadríceps, osteoartrite dos côndilos femorais, instabilidades ligamentares, diminuição do arco de flexão, dificuldades para futuras artroplastias totais do joelho, além de calcificações do tendão patelar(5,6,9,11-13,15). Outros estudos baseados na clínica e biomecânica concluíram que a patela exercia importante papel no mecanismo extensor do joelho. Destacam-se Haxtron (1945), De Palma e Flynn (1958), Kaufer e Harbor (1971), Garr e col. (1973), Hungerford e Barry (1979) (2,9,11,12) . Thonson, 1935 e 1942, iniciou novo período no tratamento de fraturas patelares, com a moderna técnica de hemipatelectomia e reparo do mecanismo extensor(11,12).
Atualmente, a escolha do tratamento (conservador, redução cirúrgica, hemipatelectomia ou patelectomia total) está fundamentada no reconhecimento da importante função da patela no mecanismo extensor do joelho e sua indicação baseia-se principalmente no tipo de fratura. A hemipatelectomia é reservada para os casos de fraturas cominutivas com fragmento maior e viável e em fraturas transversas com dificuldade de se obter uma superfície articular sem desvios(1,2,3,9,11 13,14) (figura 1).
Este estudo tem o propósito de avaliar, através de critérios clínicos, os resultados obtidos em dez pacientes com fraturas patelares tratados por hemipatelectomia.
MÉTODO
Trata-se de estudo observacional, não controlado, com eixo de montagem natural.
Foram realizados dois cortes transversais para coleta dos dados. No primeiro, os dados foram obtidos a partir de registros do centro cirúrgico e de prontuários, referentes aos períodos de janeiro de 1980 a março de 1993 no Hospital Florianópolis, e de janeiro de 1989 a março de 1993 no Hospital Regional de São José Dr. Homero de Miranda Gomes, na Grande Florianópolis (SC). Nesse período, foram tratados cirurgicamente 61 fraturas patelares em 60 pacientes, com 18 (29,5%) hemipatelectomias. Correspondências foram enviadas aos 18 pacientes. Desses, oito não responderam ao chamado ou haviam mudado de endereço. No segundo corte transversal, dez pacientes que responderam ao chamado compareceram ao ambulatório de ortopedia do Hospital Florianópolis, onde foram avaliados pelos autores. Para análise funcional do joelho dos pacientes estudados, utilizou-se a escala padrão de análise do joelho do Hospital for Special Surgery (Ranawat & Shine, 1973), apresentada no quadro 1. Os resultados específicos atribuídos variam de acordo com as pontuações obtidas pelos pacientes (quadro 2). Um paciente que sofreu patelectomia total posteriormente foi considerado mau resultado.
Caracterização da série estudada
Dos dez pacientes estudados, seis eram do sexo masculino e quatro, do feminino. A idade variou de 25 a 81 anos (média de 44 anos), na época da avaliação. O tempo decorrido entre o trauma e o tratamento cirúrgico variou de zero a 35 dias (média de 7,5 dias), com dois pacientes tratados imediatamente após o traumatismo devido a fraturas expostas. Dois pacientes politraumatizados apresentaram lesões associadas à fratura patelar.
As incisões utilizadas foram: pararrotuliana lateral (20%), mediana (10%), em U (10%) e transversal sobre a patela (60%). Em todos os casos, houve ressecção do pólo distal da patela. No pós-operatório, os pacientes foram imobilizados com aparelho gessado inguinomaleolar por 23 a 60 dias (média 37,3 de dias). O membro imobilizado permaneceu sem carga de 10 a 90 dias (média de 52 dias). O tempo de fisioterapia variou de zero a 240 dias (média de 49,7 dias). Dois pacientes não realizaram qualquer tipo de reabilitação.
RESULTADOS
De acordo com a escala adotada, seis pacientes (60%) obtiveram resultados excelentes (85 a 100 pontos) e três (30%), resultado bom (70 a 84 pontos). Um paciente, submetido a patelectomia total posteriormente, foi considerado mau resultado. A pontuação individual obtida, a partir da escala de Ranawat & Shine, pode ser observada na tabela 1.
Em relação à opinião do paciente, quatro (40%) consideraram o resultado da hemipatelectomia excelente, quatro (40%) consideraram bom, um (10%) considerou regular e um ( 10%) considerou o resultado mau (tabela 2).
DISCUSSÃO
Quanto às causas mais freqüentes das fraturas, obser-vou-se concordância entre os resultados obtidos neste seguimento com os encontrados por Amatuzzi(1), sendo de 40% e 46,8% por queda da própria altura e 40% e 42,9% por acidentes veiculares, respectivamente.
Brooke referiu que, após traumatismo com impotência funcional do joelho e insuficiência do quadríceps, a atrofia do mesmo ocorria em dias e não em semanas(2). Entretanto, em nossa série, encontramos um paciente que recorreu ao auxílio médico 35 dias após a fratura, obtendo resultado excelente, segundo o método utilizado.
Böstman (3) e Amatuzzi(1) obtiveram, respectivamente, 51% e 72% de hemipatelectomias. Em nossa série de 61 fraturas patelares tratadas cirurgicamente, 18 (29,5%) foram hemipatelectomias.
Quanto às indicações de hemipatelectomia, observamos que este método pode ser boa opção nos casos em que a redução cirúrgica anatômica não puder ser assegurada. Banks afirmou que fraturas intra-articulares cicatrizam lentamente, podendo levar à não-união. Amatuzzi obteve maus resultados quando optou pela síntese(1). Johnson referiu que, nas fraturas expostas que evoluem com infecção, patelectomias parcial ou total podem estar indicadas(11). Também estariam indicadas nos casos de fraturas cominutivas graves em que a redução incruenta, preconizada por este autor, falhar. Argumentos contra a patelectomia total incluem a perda da proteção dos côndilos femorais, que ficam expostos a traumas, maior atrito do tendão do quadríceps sobre a superfície articular do fêmur, determinando maior incidência de alterações degenerativas a longo prazo, além do prejuízo estético (20% dos pacientes estudados por Burton & Thomas(5), submetidos a patelectomia total, mostraram-se insatisfeitos com o resultado estético).
Andrews demonstrou que em uma fratura de patela a preservação de um fragmento maior mantém o mecanismo de dobra do quadríceps e sua força nos últimos 10 a 15 graus de extensão total(2).
Böstman observou que, mesmo nas fraturas com deslocamento transversal maior do que 2mm e longitudinal maior do que 6mm, a redução por cerclagem obteve resultados superiores à patelectomia total(3). Naquela série, a hemipatelectomia provou ser método seguro: no entanto. comparouse a patelectomia total, quando o fragmento poupado foi me-nor do que três quintos da patela.
Em nosso estudo, não comparamos hemipatelectomia com patelectomia total, porém concordamos com Jensenius(10) quanto ao fato da hemipatelectomia ser um método de tratamento que reúne como vantagens a manutenção da função patelar, o retarde de alterações degenerativas ao nível da articulação patelofemoral (mais precoces nas patelectomias totais e reduções com superfície articular irregular) e a não ocorrência de refraturas, que podem acontecer aos menores traumas nas reduções abertas.
Quanto ao acesso do foco de fratura, Johnson utilizou incisão mediana vertical e advertiu que incisões transversal não aumentam a exposição e podem comprometer futuros acessos ao joelho. Incisões em U, segundo Sisk, estão quase que completamente abandonadas. Concordamos com Andrews, que utilizou incisão pararrotuliana lateral, evitando assim a drenagem linfática medial, o nervo safeno e ramos mediais, além de ser mais estética. Em nosso estudo, dois pacientes que tiveram incisão transversal referiram dor ao ajoelhar, quando apoiavam o peso do corpo sobre a cicatriz.
Andrews preferiu a ressecção do polo distal sobre a fixação interna nos casos de fraturas não cominutivas, deslocadas, com iguais metades. Já Scapinelli preconizou a retirada do fragmento proximal observando que, em 41 casos de necrose isquêmica por fraturas patelares transversal, 38 fo-ram do pólo proximal. Em nosso estudo, todos foram tratados com ressecção do pólo distal, não ocorrendo necrose do polo proximal em nenhum dos casos.
Johnson referiu que o tempo de imobilização não deve ultrapassar oito semanas, obtendo, após este período, apenas 15% de bons resultados. Em nosso estudo, a imobilização com aparelho gessado inguinomaleolar utilizada e o tempo médio de imobilização (37,3 dias) coincidiram com aqueles de Amatuzzi, Bostman e Burton e não influenciaram no resultado final.
Embora nenhum paciente tivesse mudado de ocupação em virtude da cirurgia, seis (60%) queixaram-se de dor no joelho ao agachar, queixa esta relatada por Saltzman, que observou aumento de 5% para 58% de dor ao agachar, após a hemipatelectomia.
Saltzman obteve excelentes resultados com a hemipatelectomia em 50% dos casos, bons em 27%, regulares em 15% e maus resultados em 8%. Amatuzzi encontrou 68,2% de excelentes e bons resultados, 12,1% de resultados regulares e 19,5% de maus resultados. Estes assemelham-se aos encontrados no presente estudo. O mau resultado deveu-se ao fato do paciente ser submetido a uma patelectomia total após a hemipatelectomia, em conseqüência de luxações recidivantes do fragmento poupado.
CONCLUSÃO
A hemipatelectomia mostrou ser método eficaz devido aos bons resultados funcionais obtidos, satisfazendo as expectativas do paciente quanto à estética e à dor.
2. Andrews, J.R. & Hunghston, J.C.: Treatment of patella fractures by partial patellectomy. South Med J 70: 809-813, 1977.
3. Böstman, O., Kiviluoto, O. & Nirhamo, J.: Comminuted displaced frac- tures of the patella. Injury 13: 196-202, 1981.
4. Brooke, R.: Fractured patella: an analysis of 54 cases treated by exci- sion. Br Med J 1: 231-233, 1946.
5. Burton, V.W. & Thomas, H.M.: Results of excision of the patella. Surg Gynecol Obstet 135: 753-755, 1972.
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7. Gardner, E., Gray, D.J. & O'Rahilly, R.: “Ossos do membro inferior”, in Anatomia, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1978. p. 174-179.
8. Insall, J., Ranawat, C. S., Agliett, P. & col.: A comparison of four models of total knee-replacement prostheses. J Bone Joint Surg [Am] 58: 154- 165, 1976.
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13. Saltzman, C., Goulet, J.A., McKlellan, T. & col.: Results of treatment of displaced patellar fractures by partial patellectomy. J Bone Joint Surg [Am] 72: 1279-1285, 1990.
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