A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) freqüentemente ocorre na desaceleração e mudança brusca de direção ao nível do joelho. Essa lesão destrói o papel do ligamento cruzado anterior de restritor primário da translação anterior da tíbia sobre o fêmur que, per se, promove, em torno de 86%, a força de resistência contra esse movimento. Será a lesão do LCA o início do fim da carreira esportiva ou poderá responder ao tratamento conservador e permitir a prática atlética irrestrita?
Diversas denominações são dadas ao chamado "joelho cruzado anterior deficiente". Preferimos denominar "síndrome da instabilidade anterior do joelho" (SIA), do mesmo modo que Feagin Jr.(14-16), caracterizada por instabilidade clínica, referida pelos pacientes como falseios, insegurança e limitação de atividades, e, ao exame físico, a constatação de frouxidão ligamentar, definida pelo teste de Lachman positivo.
Sabemos das alterações osteoartríticas subseqüentes, dos compartimentos medial ou lateral após a lesão do LCA, que são variáveis com o tempo. Dupont (1994) relata que, com um ano, 15% dos pacientes apresentam lesão degenerativa do compartimento femorotibial; de um a dois anos, 25%; cinco anos, 50%; e, finalmente, após dez anos, 70%. Quanto à articulação femoropatelar em um ano, 10%; cinco a dez anos, 30%; após dez anos, 50%.
A prática clínica, dedicada basicamente ao atendimento de pacientes portadores de afecções na articulação do joelho, permite-nos verificar, por diversas vezes, que lesões do LCA, inicialmente isoladas, evoluem para lesões meniscais complexas, agravamento da instabilidade anterior inicial e progressão das lesões degenerativas da cartilagem articular. Identificar fatores prognósticos clínicos e/ou radiográficos dos pacientes que irão evoluir para a instabilidade anterior, a partir da lesão primária do LCA, possibilitará a prevenção das lesões secundárias.
No quadro clínico do "joelho cruzado anterior deficiente", há o conhecido e o desconhecido(41); de conhecido, a incapacidade limitada em 1/3 dos casos, sem negarmos aquela significante que ocorre em outros 2/3. Camanho(6), quando relata a história natural da instabilidade anterior do joelho, mostra que 2/3 dos pacientes atletas observados evoluíram para instabilidade em 18 meses após a lesão inicial.
Gostaríamos de conhecer todos os fatores que indicassem absolutamente a necessidade da cirurgia do LCA roto. Esses podem ser fatores anatômicos potenciais (pessoais de riscos), que aceleram a instalação da síndrome (SIA), como a forma e tamanho do fêmur distal, a forma do planalto tibial e da fossa intercondilar; biomecânicos, como a relação entre resistência do LCA e tamanho do joelho; e, finalmente, estruturais: a relação do alinhamento do membro (duplo ou triplo varo de Noyes). Emerson(13) afirma que atletas profissionais, praticantes de basquete, são portadores de "LCA sobreviventes", por provável "seleção natural", com diferenças anatômicas ou fisiológicas que não predispõem à lesão do LCA. Harner et al.(23), por sua vez, citam a influência congênita e familiar.
O objetivo deste trabalho é determinar o perfil clínico e radiográfico em um grupo de pacientes que, após lesão do LCA, irão desenvolver quadro clínico de instabilidade anterior do joelho (SIA); e, partir do maior número de dados obtidos desses pacientes, estabelecer fatores prognósticos. A relevância clínica deste estudo é permitir, precocemente, a eleição do tipo de tratamento a ser estabelecido, para que sirva de guia para o profissional médico, na avaliação inicial dos joelhos LCA-lesados.
CASUÍSTICA
A maioria dos pacientes (91,8%) submeteu-se a tratamento cirúrgico e teve a lesão comprovada; os não operados aguardam cirurgia ou desistiram de nossa indicação.
Analisamos dados referentes a 146 pacientes portadores de SIA, por meio de dois grupos, questionário e exames radiográficos. Cinqüenta e sete, além de responder ao questionário, foram submetidos a exames radiográficos. A idade dos pacientes variou de 16 a 55 anos, com média de 29,55 (± 7,7). Somente 20 pacientes encontram-se na faixa etária até 20 anos; 50,68% concentram-se na faixa etária compreendida entre 25 e 34 anos. Quanto ao sexo, 90,4% são do masculino. A distribuição do lado lesado foi maior do lado direito (72,60%); o lado dominante mais freqüente é o direito (95,6%), sem relação com sexo e o lado lesado, não significativo estatisticamente.
Entretanto, quando relacionamos sexo e lado lesado, observamos a freqüência na mulher, maior do lado esquerdo, altamente significante estatisticamente (qui-quadrado = 17,64* e p = 2,6685E-05*) (tabela 1).
Na distribuição racial, encontramos freqüência maior na raça branca = 84,25%, na negra = 13,01% e amarelos = 2,74%.
METODOLOGIA
Elaboramos um questionário com uma série de quesitos relativos a prováveis fatores prognósticos da SIA.
Sobre o acidente, quanto ao tempo do falseio após a lesão, descrito em meses. Pesquisamos a lesão do lado contralateral e o lado dominante. Sobre atividade esportiva prévia à lesão, pesquisamos a qualidade da atividade esportiva e o tipo de esporte e a relação com o desenvolvimento da SIA. Dividimos a atividade em dois grupos, sedentário ou ativo. Os níveis de atividade física foram divididos em I, II ou III(9).
Os de nível I são aqueles que praticam esporte de salto, giros e cortes abruptos; pesquisamos ainda o número de horas esportivas, incluindo treinamento e competição. Sobre outros fatores, incluímos a história familiar e o tratamento ortopédico prévio do membro lesado. Por fim, foi pesquisado qualquer tratamento médico atual.
Para obtermos medidas radiográficas, os pacientes portadores da SIA foram submetidos à análise dos exames radiográficos simples, nas incidências de frente (AP), lateral (perfil absoluto ou estrito) e incidência PA axial (fossa ou túnel intercondilar) (figs. 1 e 2).
A incidência lateral ou perfil estrito é obtida com o joelho do paciente encostado ao chassi em decúbito lateral. A radiografia é obtida com o joelho em flexão de 20º a 30º e com um suporte de pequena altura (um lençol dobrado) por baixo do tornozelo. A incidência da fossa intercondilar (túnel) ou projeção PA axial é obtida com o paciente genuflexo, em 45º, de tal maneira que os longos eixos das pernas fiquem paralelos com a mesa de exame. Manter o paciente inclinado para a frente, apoiado nas suas mãos.
O índice de largura da fossa intercondilar (ILI) é definido pela proporção entre a largura da fossa no fêmur distal e a largura dos côndilos(58); o uso de proporção elimina a variação da magnificação radiográfica e diferenças de tamanho entre os pacientes. Dividimos os valores, em tercis, do índice nas medidas da fossa: até 0,24, de 0,25 a 0,27 e igual e maior que 0,28 (fig. 3).
Com o objetivo de obter o ângulo de declive tibial, utilizamos a técnica preconizada por Bonnin(4) (fig. 4). A referência para obter o ângulo de inclinação posterior do planalto tibial é a linha que passa pelo meio da diáfise da tíbia (linha radiográfica correspondente ao eixo anatômico), que é menos influenciada pela rotação tibial. É traçada entre dois pontos (na porção inferior da tuberosidade anterior da tíbia e outro a 10cm sobre este último), situados à mesma distância entre a cortical anterior e posterior da tíbia proximal. A outra linha é tangente à superfície articular. O complemento desse ângulo formado representa o declive tibial (adotamos 7º como normal, em média). Dividimos os resultados assim obtidos em tercis: até 9º, 10º e 11º e = 12º.
Observamos na radiografia em visão lateral do joelho normal duas porções no côndilo femoral, correspondentes primeiro ao contato ósseo femoropatelar e logo o femorotibial. Realizamos a observação das radiografias em incidência lateral, medidas do "sulco de depressão terminal" (fig. 5). Os valores são obtidos na incidência lateral ou perfil estrito, segundo o método de Warren(63). Traçamos uma linha AB tangencialmente à superfície articular inferior no côndilo femoral lateral, que forma a referência. A profundidade do sulco - em milímetros (mm) - é medida pela perpendicular a essalinha até o ponto mais profundo do sulco. Utiliza-se uma régua milimetrada em escala de 0,1mm. Os valores de profundidade são denominados de S1 até 0,5mm e = 1mm, de S2.
Os dados de casuística e resultados foram submetidos à estatística básica, aos testes de qui-quadrado (?2) e usada correção de Yates quando necessária. Efetuamos testes de correlação para detectar relações significantes entre variáveis. Foram calculadas correlações com os testes respectivos das medidas radiográficas e dados da casuística e resultados. Em todos os testes fixamos em 0,05 ou 5% o nível para rejeição da hipótese nula (nível de significância de 5%) e os valores significantes foram assinalados com asterisco (*).
RESULTADOS
A história familiar (1 paciente), tratamento ortopédico na infância, acidente prévio no membro inferior e moléstias em tratamento não se mostram significativas. Quanto ao tratamento prévio, só 9 pacientes (9,9%) relatam antecedente e, destes, 66,66% que informaram, o fizeram por "lesão de ligamentos" do joelho em questão, ou seja, a lesão primária. Nenhum paciente esteve em tratamento significativo de doenças presentes. No quesito tratamento ortopédico, somente 8 pacientes (8,8%) referem afecção do membro inferior, 75% dos quais, "pés chatos".
Quanto à época do falseio, ver tabela 2.
Na análise do quesito bilateralidade e sua relação com sexo, encontramos 6,85% de freqüência, não significativa.
No tocante a atividades esportivas, a grande maioria dos pacientes, 84,62%, é ativa.
Quanto ao tempo de atividade, os pacientes praticam em média 7,15 horas (DP = 6,55), mediana de 5 horas de esporte por semana (260h/ano), correspondentes a alta exigência esportiva. Metade desses pacientes pratica até 4 horas semanais. Não há relação significativa estatisticamente entre a intensidade esportiva, avaliada pelo número de horas de prática desportiva, e o desenvolvimento dos falseios precoces.
Quanto ao tipo de esportes, a distribuição mostra preferência dos pacientes pelo futebol (49,45%).
Dividimos os pacientes de acordo com o nível de atividade esportiva, conforme Daniel et al.(9).
O esporte de nível I (futebol, basquete e handebol) é o mais freqüente em 77 pacientes ativos, 59,34%, sendo o futebol o esporte mais comum neste nível (83,01%) (tabela 3).
Tentamos verificar a dependência entre o nível esportivo (atletas de nível I) e o aparecimento do falseio precoce. Não encontramos significância estatística para essa relação; o nível I esportivo não influencia o aparecimento do falseio mais precoce.
Da mesma forma, analisamos dependência entre rotura do LCA e tipo de mecanismo de lesão do LCA; quando por giro, é o mecanismo de lesão de não contato (tabela 4).
Na análise das medidas radiográficas, avaliamos a medida do índice da largura da fossa intercondilar (ILI) (tabela 5).
Na distribuição por tercis, 41,07% dos valores, encontramse de 0,25 a 0,27 (L2); 27,68% apresentam valores menores que 0,25 (L1) e, finalmente, 31,25% (L3), acima de 0,28.
Distribuímos (tabela 6) os pares de índice da largura da fossa intercondilar (ILI) do lado lesado (TL), comparados com os valores dos ILI do lado são (TS): 44,58% dos pares têm TL < TS, portanto, o lado lesado mais estreito, comparado com o lado contralateral, estatisticamente significante (p = 0,00046811*). Estenose radiográfica característica, no perfil destes pacientes analisados.
Estabelecemos correlação entre estreitamento da fossa intercondilar e idade. Analisamos os pares de medidas do ILI no lado lesado (TL) e encontramos significância (teste z = 2,263*, p = 1,183* e correlação = 0,211*). Esse resultado demonstra dependência com a idade; quanto mais velho o paciente, menor o índice da fossa intercondilar e, portanto, mais estreita.
Correlacionamos ainda o índice da largura intercondilar femoral (ILI) com tempo de falseio, tempo de atividade esportiva, em número de horas, nível I de atividade esportiva e o mecanismo de não contato da lesão do LCA; não encontramos em nenhuma destas análises valores estatisticamente significativos.
Os valores da média e da mediana, da profundidade do sulco da nossa amostra, são de 0,72mm e 0,25mm, mediana de 0,5mm e 0,0mm, respectivamente para o lado lesado e contralateral (tabela 7).
Avaliamos a distribuição dos valores da depressão do sul-co terminal, lado lesado (SL) e contralateral (SS), para verificar a significância da diferença entre os lados (tabela 8).
Não há dependência dos valores da profundidade do sul-co, com os fatores lado, idade, época do primeiro falseio, intensidade esportiva, nível I de atividade atlética e mecanismo de lesão por não contato.
Não há diferenças estatisticamente significativas dos valores, quando comparados lado lesado, idade e sexo.
Estabelecemos ainda correlação com a época do falseio, intensidade esportiva, o nível I de atividade esportiva e o mecanismo de lesão (não contato), que não se mostraram significativas estatisticamente.
Finalmente, quando analisadas as medidas radiográficas (ILI, sulco e declive) entre si, comparadas do lado lesado e lado contralateral (são), mostram-se significativas nas três medidas.
Quanto às medidas radiográficas entre si, há correlação estatística significativa entre o ângulo de inclinação do planalto tibial e sulco de depressão terminal (teste z = -1,96*, p = 2,528* e correlação = -0,19).
DISCUSSÃO
Na análise da casuística, a idade dos pacientes concen-trou-se, sem dúvida, na faixa ativa (entre 25 e 34 anos), mais suscetível à prática desportiva. Esses dados são concordes na literatura nacional(8,18,24-26) - idade média entre 21 e 33,2 anos. Shelbourne & Rowdon(53) afirmam ser a idade fator de correlação para indicação cirúrgica, enquanto Daniel et al.(9) são contrários. Acreditamos que nos jovens ativos o tratamento conservador traz poucos bons resultados, pois a modificação de hábitos de vida é muito difícil e eles experi-mentam com freqüência repetição de episódios de falseios, sendo fator de indicação para tratamento cirúrgico, apesar de não encontrarmos correlação entre idade e tempo de aparecimento do falseio (teste z = -1,16, p = 12,24 e correlação = -0,13). Curiosamente, o fato da idade jovem contraria a alteração da viscoelasticidade, pelo envelhecimento do LCA com os anos, e reforça o fato da carga cíclica sobre o LCA como fator causal de rotura nessa idade mais jovem(13).
No tocante ao sexo, os homens representam o maior contingente (90,4%), fato compreensível pela presença maior do sexo masculino na prática desportiva. Na análise da bibliografia, é coincidente, exceto naquela que analisa dados somente referentes ao sexo feminino, como Arendt & Dick(2), que afirmam ser a mulher três vezes mais suscetível que o homem à lesão do LCA. Curiosamente, as mulheres em nos-sa amostra são mais suscetíveis à rotura do LCA no joelho contralateral ao lado dominante.
Na metodologia introduzimos um questionário, com as questões que demonstrassem fatores prognósticos clínicos. Da nossa observação de que os falseios, após lesão do LCA, são imediatos, resolvemos incluir esse parâmetro, para certi-ficarmo-nos dessa assertiva. Incluímos a lesão contralateral, com o objetivo de obter o perfil desses pacientes que desenvolveram bilateralidade de lesão, que nos pode ser útil, para a orientação e prevenção aos atletas sobre a possibilidade de lesão do lado contrário. Quando pesquisamos o lado dominante, resolvemos verificar sua importância no desacelerar ou rodar na mudança de direção nos esportes de "corte" como causa de lesão do LCA.
Daniel et al.(9) relatam que a lesão do LCA é um traumatismo de medicina do esporte, incidindo 1.000 vezes mais do que na população "normal" não atleta de 15 a 44 anos. Noyes et al.(43) afirmam que, tanto os atletas de esporte universitário (em 45%), quanto os de recreacional (em 39%), apresentam sintomas aumentados, após a lesão do LCA. Incluímos o tipo de esporte, para delinearmos parâmetros dos esportes praticados, especialmente para o esporte mais praticado em nosso meio (futebol). Utilizamos a intensidade em número de horas esportivas, pois exercício e fadiga produzem alterações glicolíticas, promovendo perda da resistência e contribuem para a lesão do LCA, pela carga cíclica, na repetição da atividade atlética elevada.
A influência familiar foi pesquisada, para sabermos da freqüência em nosso meio. Harner et al.(23) relatam predisposição congênita e familiar ao trauma do LCA. O tratamento ortopédico prévio no membro lesado pode levar a desvios do eixo com alterações biomecânicas que agravam ou favorecem o mecanismo de lesão do LCA, interessando os côndilos tibiais ou femorais, propiciando a instabilidade. Os traumas levam à alteração da propriocepção, por lesões repetitivas na articulação do tornozelo, da mesma forma que os desvios de eixo do retropé. São esses os fatos que nos motivaram a incluir a questão relativa a trauma anterior do membro lesado. Emerson(13) relata que qualquer distúrbio na cadeia cinemática das articulações e músculos desde o pé, tornozelo, joelho, quadril até a articulação sacroilíaca, poderá provocar dor e disfunção a qualquer das articulações dessa cadeia. Quanto a tratamento médico atual, procuramos estabelecer correlação entre alguma moléstia ou doença em tratamento, com a lesão do LCA.
Utilizamos radiografias comparativas simples, pelo seu custo mais baixo e reprodutibilidade na prática de ambulatório e consultório.
Na radiografia na incidência da fossa intercondilar, para as medidas do seu estreitamento, utilizamos o método de Holmblad, técnica difundida por Souryal et al.(58) e reproduzida por Rezende et al.(49); adotamos uma variante na flexão do joelho do paciente, em 45º na mesa de exames. Acreditamos, como Laprade & Burnett(32), Shickendantz & Wieker(52) e Houseworth et al.(28), que em 45º de flexão do joelho as alterações da adução e abdução do quadril são mais controladas.
Shoemaker & Markolf(54) sugerem a análise do ângulo de inclinação posterior do planalto tibial medial, com o joelho em pequeno grau de flexão (20º-30º). Na hipótese de rotura do LCA ou, ainda mais, do menisco medial associada, há tendência a escorregamento anterior importante da tíbia sobre o fêmur, quando submetido à carga, em posição ortostática. A associação desses dois fatores parece-nos ser fator prognóstico de desenvolvimento da SIA. Para Markolf et (37), somente a inclinação posterior do côndilo tibial medial explica esse fenômeno, razão da introdução desse parâmetro neste trabalho. Bonnin(4) relata que em portadores de rotura unilateral do LCA, "no paciente de 70kg, em apoio monopodal estático a 20º de flexão, uma força de 13kg tende a subluxar a tíbia para a frente". Reforçamos nossa intenção com Dejour (Congresso Brasileiro de Curitiba, 1995), que nos aconselhou a pesquisa dessa inclinação do planalto tibial.
A estabilidade estática articular do joelho deve-se à integridade ligamentar e ao formato anatômico das superfícies articulares, principalmente o declive do planalto, representado pelo ângulo de inclinação do planalto tibial medial. Segundo Bonnin(4), o declive em -6º submeterá o joelho a carga zero, enquanto que no declive tibial aumentado posterior-mente (20º) provocará carga de 541 newtons. Dejour et al.(11,12) relatam, em pacientes que sofreram lesão do LCA, desenvolvimento, em maior ou menor grau com o tempo - média de 33 meses -, de lesões secundárias articulares importantes, dependendo da extensão da lesão e de outros fatores que desconhecemos, pela instabilidade anterior do joelho.
Warren et al.(63) descrevem um sinal radiográfico denominado "sinal do entalhe lateral", observado no côndilo femoral lateral, que pode representar a deficiência do LCA, aguda ou crônica. Speer et al.(59) definem, na ressonância magnética, achados do joelho instável, como "tríade da ressonância magnética": rotura do LCA, lesão óssea do sulco terminal femoral e lesões ósseas e das partes moles pósterolaterais da tíbia. Esse sulco triangular pode ser a expressão da compressão do menisco na extensão total do joelho, segundo Danzig et al.(10) e Bonnin(4). Quanto à presença desse sulco de depressão terminal, Losee et al.(33) descrevem "o sulco no côndilo femoral lateral", medindo 2 x 15mm, em um caso de mau resultado de reconstrução do LCA; é considerado "patológico" desde que se consiga colocar a margem lateral ou póstero-lateral da tíbia em contato com o sulco durante a artrotomia, ou ainda, quando a cartilagem articular da profundidade do sulco é fissurada, fragmentada e erodida. Feagin Jr.(14-16) relata, nas radiografias de pacientes portadores de lesões agudas do LCA, a presença de um fator de abrasão "denunciador" na cartilagem do côndilo femoral lateral, por provável contato da tíbia sobre o fêmur, quando da lesão do LCA.
Pode ser também a expressão do impacto provocado pela margem lateral ou póstero-lateral da tíbia quando da subluxação, semelhante à lesão de Hill-Sachs no úmero proximal em luxação recidivante de ombro. Malghem & Maldague(35) afirmam que esses sulcos inconstantes, achados em 90% dos casos do côndilo lateral femoral, são, provavelmente, expressão de frouxidão ligamentar.
Quanto aos resultados, só um paciente (1,09%) tinha antecedente familial semelhante, contrariando citação de Harner et al.(23).
O item época de aparecimento do falseio (tabela 2) pare-ce-nos ser de valor; se não, vejamos. Alto percentual de 47,37% dos pacientes observa a sensação de incapacidade esportiva já no 2º mês da lesão inicial e 75,44% até o 6º mês, fato altamente significativo. Após o primeiro ano, somente 15,38%. Acreditamos que esse dado é de suma importância como fator prognóstico. Deixamos durante anos de intervir com reconstrução cirúrgica precoce em alguns pacientes, aguardando recuperação com procedimentos conservadores. Esse assunto era para nós controverso. Fomos influenciados - durante anos -, por autores que relatam o aparecimento dofalseio mais tardiamente. Feagin Jr.(14), no seguimento de cinco anos, afirma que só 53,12% dos pacientes relatam novo trauma, pelo prejuízo para atividades diárias ou atléticas. Noyes et al.(43) relatam, dentro dos primeiros 12 meses, 51% como freqüência de falseios significantes. Carbon & Johnson(5) relatam falseio em 65% dos casos nos dois primeiros anos de evolução. Zahrins & Rowe(65) relatam que o intervalo de tempo entre lesão e falseio ocorre em média aos 38 meses. Ca-manho(6) relata desenvolvimento da SIA mais precoce (em 18 meses), em atletas profissionais de futebol. O falseio precoce parece-nos ser fator prognóstico, como perfil clínico.
Souryal et al.(58) relatam 4,01% de portadores de lesão bilateral. Schickendantz & Wieker(52) encontraram bilateralidade em 9,6%. Não confirmamos a afirmativa de Souryal et (58) de a bilateralidade incidir em pacientes com idade jovem e tampouco a de Harner et al.(23), que associam bilateralidade com o sexo feminino.
A maioria de nossos pacientes é ativa; esse fato por si só não exclui a lesão do LCA em sedentários (que na nossa amostra é de 15,38%). Feagin Jr.(15) relaciona nos pacientes ativos a evolução "desastrosa" da lesão do LCA.
Hernandez et al.(26) classificam seus pacientes em ativos competitivos (3 horas ou mais de exercícios por semana com fins competitivos), ativos recreacionais (2-4 horas sem fins competitivos) e inativos, quando não se enquadram nos dois grupos anteriores.
A princípio, acreditávamos existir dependência entre o número de horas de prática esportiva por semana (intensidade esportiva) e o desenvolvimento da SIA precocemente, representado pela época do falseio. Essa relação não se mostrou significativa estatisticamente. Entretanto, Daniel et al.(9) concluem que o número total de horas por ano de participação esportiva em nível I ou II são fatores prognósticos da indicação cirúrgica; antes do trauma, 41% dos pacientes participavam do nível I de atividade atlética, com 50 ou mais horas por ano (mais que 1,5/semana).
Há preferência à prática do futebol, em nosso meio; esses dados são concordes com autores nacionais (Hernandez & Cohen). Shelbourne & Rowdon(53), pelo tipo de esporte, prevêm a repetição do falseio na participação em esportes de alto risco; atividades que envolvem rápida aceleração e desaceleração, cortes e giros, em esportes tais como futebol, voleibol e handebol, além de esportes de raquete competitivos.
Emerson(13) afirma que a incidência difere, dependendo da posição em que o atleta joga, especialmente naqueles que devem girar e saltar mais.
O nível de atividade atlética (tabela 3) no retorno da atividade esportiva é o mais simples dos fatores prognósticos; a questão é nem tanto o nível do indivíduo no passado, mas a expectativa para o futuro. Participantes em esportes de nível I e II, envolvendo "corte", saltos, aceleração e desaceleração, irão desenvolver episódios de instabilidade após lesão do LCA, a menos que alterem o estilo de vida radicalmente.
Encontramos 80,22% dos pacientes nos quais o mecanismo de rotura do LCA é de não contato, número significativo estatisticamente.
Quanto aos resultados das medidas radiográficas, os valores médios do índice da largura intercondilar (tabela 5) que encontramos são de 0,258 para o lado lesado, 0,264 no lado contralateral, menores do lado lesado, significativo estatisticamente (teste z = 10,48*, p = 0* e correlação = 0,757*) quando comparados. Encontramos diversas citações sobre esta constante de estreitamento nos pacientes com joelho instável, que necessitam reconstrução, após traumatismo do LCA, por mecanismo de lesão por giro, de não contato. Comparamos nossos resultados com os de outros autores e observamos coincidência de índices menores do ILI. Apesar dessa diminuição, o LCA não é mais fraco ou menor(13). Estudo recente de Muneta et al.(40) demonstra que a espessura do LCA independe do tamanho da fossa intercondilar. Per se, a presença do LCA íntegro é o fator de impedimento da instalação da instabilidade. Acreditamos, ainda, que o índice, e não a medida direta, minimiza o efeito das rotações do membro inferior e de graus diferentes de flexão do joelho.
Distribuímos (tabela 6) os pares de índice da largura da fossa intercondilar (ILI) do lado lesado (TL), comparados com os valores dos ILI do lado são (TS): 44,58% dos pares têm TL < TS, portanto, o lado lesado mais estreito, comparado com o lado contralateral, estatisticamente significante (p = 0,00046811*). Estenose radiográfica característica, no perfil desses pacientes analisados.
A presença do sulco terminal nos pacientes com quadro de SIA é um achado freqüente, real, expressão da frouxidão ligamentar do joelho, quando comparados com os valores do joelho contralateral, de origem traumática. Realizamos um trabalho com os valores de sulco de depressão em população "normal" (82 joelhos) e encontramos profundidade média do sulco de 0,36 (0-0,85).
Na distribuição dos valores dos sulcos de depressão terminal encontrados por nós (tabela 7), no lado contralateral "normal", 62,07% são iguais a zero, enquanto no lado lesado esse número é menor, em 30,19% dos casos, praticamente o dobro, fato significativo (teste z = 4,516*, p = 3E-04* e correlação = 0,524*), o que sugere a expressão de contusão óssea. Não encontramos nenhum sulco mais profundo que 1,0mm no lado contralateral (são), comparado com o lado lesado, o que faz parte do perfil de nossos pacientes portadores de SIA, fator prognóstico de instabilidade após rotura do LCA, concorde com Cobby et al.(7).
Esses achados são considerados "contusões ósseas", detectadas em imagem de ressonância magnética (T1-T2) e são constantes em 48%, como relatam Cobby et al.(7). Segundo os autores, é relacionado com trauma agudo, durante as primeiras seis semanas do trauma com tendência à localização lateral no fêmur. Envolve o osso subcortical, descrito ainda como "fratura intra-óssea", "microfratura" ou ainda como "fratura oculta"(22). São observadas, em joelhos após traumatismo na fase aguda e, raramente, nas deficiências crônicas; é a expressão do escorregamento da tíbia sobre o fêmur(2).
Estudamos também a freqüência do número de pares do sulco lesado (SL), comparados com o sulco contralateral "são" (SS) (tabela 8): 46,56% dos pares de medidas radiográficas apresentam SL > SS, dado significante estatisticamente (p = 1,08033E-07*). Portanto, o sulco é mais profundo no lado lesado, comparado com o lado contralateral.
Apesar de encontrarmos diferenças nos valores, do grupo de 82 joelhos "normais", demonstrando dependência com o sexo masculino e pacientes ativos, aqui não encontramos diferenças, quando analisamos a distribuição de valores segundo o lado, idade, com a época do aparecimento do falseio e intensidade esportiva. Ainda assim, acreditamos que, pela maior exposição do jovem ao trauma, as lesões podem ser "curadas" com o evoluir da instabilidade, concorde com Cobby et al.(7).
Encontramos (tabela 9) resultados médios do declive tibial de 10,44º (2º-19º) no lado lesado, comparados com 8,75º (0º-19º) no contralateral, altamente significativos estatisticamente.
Na distribuição (tabela 10) dos valores por tercis {A1 (até 9º), A2 (10 e 11º) e A3 (= 12º)}, observamos o maior percentual, 60,19%, acima de 10º. Somente um pequeno percentual de 14,81%, com ângulo igual ou menor que 7º, valor considerado normal por Bonnin(4), Gennin et al.(19) e Julliard et (30), posição que também adotamos.
O número de pares de ângulo de inclinação lesado (AIL) maior que o lado "são" (AIS) (tabela 11) é altamente significativo (p = 0,00122945*), em 55,93%. A correlação entre os lados é significativa (teste z = 8,819*, p = 0* e correlação = 0,76*), o que confirma outro dado do perfil radiográfico desses pacientes portadores de SIA.
A medida é reprodutível, com erro menor que 1º e há relação entre este ângulo e instabilidade após lesão do ligamento cruzado anterior(19).
Comparamos valores médios, sendo o lado lesado e idade (e o sexo), e não encontramos valores significativos, concordes com Bonnin(4) e Genin et al.(19). Globalmente sobre uma população, não há diferença estatisticamente significativa entre um joelho e o contralateral; todavia, isso não é válido individualmente, porque a diferença da inclinação entre joelho direito e esquerdo pode ser de até de 9º, segundo Bonnin(4).
Pela correlação significativa estatisticamente, entre o declive tibial e a profundidade maior do sulco femoral lateral, supomos que o somatório do ângulo de inclinação maior que 7º, com sulco anormal de depressão terminal, deve provocar - no giro dos joelhos desprovidos de LCA - a translaçãoanterior mais precoce e insuportável para a prática desportiva, tanto quanto para atividades de vida diária que necessitem desaceleração ou mudança de direção.
O perfil radiográfico encontrado por nós, que representa alteração anatômica, tem valor prognóstico na instalação da síndrome de instabilidade anterior do joelho (SIA), independentes de alguns fatores, que considerávamos, a princípio, desencadeantes, tais como idade jovem, sexo e tipo de esporte.
CONCLUSÕES
Acreditamos ter atingido o objetivo de estabelecer um perfil clínico e radiográfico de pacientes portadores de lesão do LCA, baseado nos dados clínicos e radiográficos colhidos do paciente que desenvolve a síndrome de instabilidade anterior do joelho. Com isso, evitaremos a incapacidade atlética, pela repetição de falseios, tanto quanto as possíveis lesões secundárias, provenientes da frouxidão ligamentar, tais como lesão meniscal, instabilidades associadas e degeneração cartilagínea osteoartrítica, transformando uma lesão do LCA, corrigível por reconstrução, em seqüela provocada pela síndrome de instabilidade anterior (SIA).
São fatores prognósticos do desencadeamento da síndrome da instabilidade anterior do joelho (SIA), após a lesão do LCA:
Falseio precoce (antes do 6º mês);
Paciente ativo e atividade esportiva (nível I);
Fossa intercondilar estreita (ILI);
Sulco de depressão terminal femoral lateral (> 1mm);
Ângulo de inclinação tibial medial (> 7º).
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