A coluna vertebral forma o esqueleto do dorso e é a parte principal do esqueleto axial. Compõe-se de 33 vértebras com características distintas, dando sustentação forte e flexível ao corpo. As vértebras são estabilizadas por ligamentos. A medula espinhal e meninges estão protegidas por uma estrutura óssea no canal vertebral, formado pelos forames vertebrais em vértebras sucessivas. Os nervos espinhais emergem pelos forames intervertebrais.
A anatomia típica de uma vértebra é descrita por um cor-po disposto anteriormente e um arco vertebral que circunda o forame posteriormente. O corpo de cada vértebra está separado da subjacente e suprajacente pelos discos intervertebrais, que são placas fibrocartilaginosas compostas por um anel fibroso externo que circunda o núcleo pulposo interno gelatinoso (figura 1). O disco serve como articulação que dá mobilidade à coluna e age como absorvedor de choques. O disco está sujeito a alterações degenerativas progressivas durante toda a vida. A excessiva tensão funcional pode antecipar esse desgaste. O núcleo perde sua firmeza e turgidez e o anel torna-se mais fraco e delgado, tornando-se suscetível a rupturas, fazendo surgir a hérnia de disco (figura 2). A protrusão da massa para o interior do forame intervertebral caracteriza a hérnia foraminal. As hérnias póstero-laterais são mais freqüentes devido à fraca proteção feita pelo ligamento longitudinal posterior, que é encurtado no sentido craniocaudal. A protrusão póstero-lateral de um disco causa, geralmente, dor aguda na região média e baixa do dorso, que se irradia para a face póstero-lateral da coxa e da perna (dor ciática).
O diagnóstico é essencialmente clínico e radiológico. No paciente com história de lombociatalgia típica com exame físico compatível está indicada a avaliação de imagens por tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, mielografia ou mielotomografia.
Desde meados da década de 80, a incidência de hérnia foraminal vem aumentando, devido ao avanço dos métodos diagnósticos.
O objetivo deste estudo é avaliar o diagnóstico clínico e radiológico dos pacientes com hérnia lombar foraminal, bem como discutir a técnica cirúrgica empregada nos casos.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de março de 1990 a julho de 1995, 184 pacientes portadores de hérnia discal lombar foram tratados cirurgicamente pelo grupo de coluna do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Lucas, da Pontifícia Universidade Católica do RS. Desse total, 20 pacientes apresentaram hérnia foraminal ou extraforaminal e foram selecionados para o estudo. Foram analisados prontuários, além de achados clínicos e radiológicos, bem como aspectos cirúrgicos envolvidos nos casos.
Para classificar as hérnias foi utilizada a classificação de Bonneville(4). A abordagem cirúrgica utilizada foi a interlaminar clássica (hemissemilaminectomia) para identificação da raiz nervosa e discectomia. Os exames de imagens avaliados foram a tomografia computadorizada, mielografia, ressonância nuclear magnética e tomomielografia.
RESULTADOS
Foram avaliados 20 pacientes, sendo 13 homens (65%) e 7 mulheres (35%), com idade mínima de 26 anos, máxima de 78 anos e média de 39,25. O tempo médio de internação foi de 7 dias, variando de 4 a 12 dias. Todos os pacientes apresentavam dor lombar característica, com irradiação à região glútea e porção póstero-lateral do membro inferior. O exame neurológico demonstrou diminuição sensitiva no dermátomo envolvido em 10 (50%) pacientes.
Déficit motor foi encontrado em 14 (70%) pacientes.
Alterações de reflexos patelar e aquileu foi constatada em 9 (45%) casos e o sinal de Lasègue esteve presente em 13 (65%) pacientes (tabela 1).
Todos os pacientes foram avaliados com TC; em alguns casos, foi necessária mielo-TC. A hérnia foraminal ou extra-foraminal foi detectada em 75% dos casos, sendo 65% foraminais e 10% foraminais e extraforaminais. No restante dos casos (25%), foi diagnosticada hérnia póstero-lateral com extensão foraminal; 20% dos casos requereram uso conjunto da TC e RNM e a mielografia foi realizada em 20% dos pacientes, mas seu uso para esse tipo de diagnóstico foi impreciso no presente estudo.
A maior parte das hérnias ocorreu nos níveis de L4-L5 (50%) e L5-S1 (45%), sendo o restante em L2-L3 (5%) (tabela 2).
Em relação ao lado da hérnia, 80% dos pacientes apresentaram compressão do forame esquerdo, enquanto 20% tiveram sua raiz direita comprometida. A localização da hérnia foi avaliada de acordo com a classificação de Bonneville (figura 3 e tabela 3).
A abordagem cirúrgica realizada em 95% dos casos foi a interlaminar clássica. A osteotomia facetária foi realizada em apenas um caso (5%).
A técnica interlaminar pode ser resumida na abertura do ligamento amarelo e hemissemilaminectomia do nível acometido, com identificação do saco dural e do disco intervertebral para discectomia e descompressão radicular. Um probe é colocado abaixo do ligamento e o disco herniado no forame é empurrado para a linha média, anteriormente, para ser completada a discectomia.
DISCUSSÃO
As hérnias de disco lombares foraminais têm traços clínicos característicos e seu diagnóstico requer TC de alta resolução, mielótomo ou RNM. A mielografia tem suas limitações em mostrar as hérnias laterais(5-7). Quando associada à tomografia, ela se mostra bastante útil.
A incidência relatada de hérnias de disco foraminais varia de 1% a 10%(2); em nosso estudo, foi de 10,8%. Essa incidência vem aumentando à medida que podemos contar com métodos diagnósticos mais precisos em nosso meio. Abdullah et al.(1,2) mostraram que as hérnias de disco laterais ocorreu nos níveis L3-L4 e L4-L5. Em nosso estudo, no entanto, 45% dos pacientes tinham hérnias no nível de L5-S1.
O quadro clínico difere em alguns aspectos das hérnias vistas usualmente, principalmente quanto aos sinais neurológicos de compressão radicular. A gravidade da radiculopatia tem sido atribuída à intimidade da hérnia com o gânglio radicular posterior.
As técnicas de exposição interlaminar(2) e o acesso extra-articular(9) têm sido comparados freqüentemente(3). Neste estudo, a exposição interlaminar e a ressecção parcial da lâmina possibilitaram a discectomia e a descompressão radicular em 95% dos casos. A técnica interlaminar pode ser resumida pelos seguintes passos: incisão mediana na região lombar, com liberação e rebatimento lateral da musculatura paravertebral; abertura do ligamento amarelo e hemissemilaminectomia do nível com identificação do saco dural e do disco intervertebral para discectomia. Em todos os casos, deve-se tomar o máximo cuidado para preservar as articulações das facetas e sua estabilidade posterior.
As hérnias de disco foraminais podem ser negligenciadas por sua baixa freqüência entre as herniações lombares, porque mesmo uma protuberância moderada do disco pode comprimir a raiz nervosa no forame intervertebral.
A avaliação radiológica pré-operatória deve ser sempre comparada com os achados clínicos, a fim de propor-se um tratamento exitoso.
AGRADECIMENTOS
A todos os pacientes envolvidos no estudo, pela eventual colaboração no fornecimento de dados no intuito de alcançar os objetivos propostos no estudo
1. Abdullah, A.F., Ditto, E.W., Byrd, E.B. et al: Extreme lateral lumbar disk herniations: clinical syndrome and special problems of diagnosis. J Neu- rosurg 41: 229-234, 1974.
2. Abdullah, A.F., Wolber, P.G., Warfield, J.R. et al: Surgical management of extreme lumbar disk herniations: review of 138 cases. Neurosurgery 22: 648-653, 1988.
3. Aurique, A., Lesoin, F., Bouasakao, N. et al: Le traitement chirurgical des hernies discales foraminales lombaires. Intérets et indications de la voie combinée interlaminaire et extra articulaire. J Chir (Paris) 126: 338-343, 1990.
4. Bonneville, J.F.: La carte image des hernies discales lombaires. Rachis 2: 255-257, 1990.
5. Brown, L.J.: Definitive diagnosis of extreme lateral lumbar disk hernia- tion. Surg Neurol 27: 373-376, 1987.
6. Goderski, J.C., Erickson, D.L. & Seljeskog, E.L.: Extreme lateral disc herniation: diagnosis by computed tomographic scanning. Neurosurgery 14: 549-552, 1984.
7. Kurobane, Y., Takanashi, T., Tajima, T. et al: Extraforaminal disk hernia- tion. Spine 11: 260-268, 1984.
8. Lejeune, J.P., Hladky, J.P., Cotten, A. et al: Foraminal lumbar disc herni- ation: experience with 83 patients. Spine 17: 1905-1908, 1994.
9. Van Der Bergh, R. & Van Calenbergh, F.: Diagnosis of foraminal and extraforaminal lumbar disk herniation. Acta Neurol Belg 90: 140-147, 1990.
