Desde o início do desenvolvimento da artroplastia total do joelho, a artrotomia parapatelar medial, através do tendão quadricipital(1), tem sido o acesso mais comumente utilizado e, efetivamente, permite ampla exposição articular. Contudo, os relatos de complicações femoropatelares variam de 5 a 30% na literatura(2,3,7,8). Embora as luxações e subluxações estejam mais relacionadas ao desenho da prótese e à técnica operatória, as fraturas por necrose vascular podem estar ligadas ao acesso cirúrgico(5). A vascularização da patela é fornecida por rico anel arterial formado pelas artérias geniculares súpero-medial e lateral e ínfero-medial e lateral, além de recorrentes da tibial anterior(1). A artrotomia medial implica, necessariamente, a lesão das artérias geniculares mediais, comprometendo, dessa forma, parte do suprimento sanguíneo da patela. Por outro lado, o realinhamento patelar através de liberação lateral, recurso freqüentemente necessário durante a artroplastia total do joelho, pode lesar a artéria genicular súpero-lateral, comprometendo ainda mais a vascularização da patela.
Wetzner et al.(13) demonstraram, através de estudos com radioisótopos, estreita relação entre liberação lateral e alterações vasculares na patela em pacientes submetidos a artroplastia total do joelho por acesso transquadricipital.
Ogata et al.(9), em estudo experimental em macacos, demonstraram que grandes incisões cirúrgicas diminuem o fluxo sanguíneo da patela e que esta fica praticamente isquêmica quando, além da artrotomia medial, se realizam liberação lateral e retirada da gordura de Hoffa.
Kayler & Lyttle(6), em estudo em cadáveres, demonstraram que, se uma via de vascularização for mantida, a patela pode permanecer com suprimento sanguíneo adequado.
Scuderi et al.(12) relataram a incidência de 56% de patelas não captantes à cintigrafia com tecnécio, quando foi feita artrotomia medial associada à liberação lateral, em contraste com apenas 15%, quando não foi necessária liberação lateral.
Por outro lado, Ritter & Campbell(10) disseram que a associação entre liberação lateral e necrose avascular da patela tem sido, até agora, especulativa. Esses autores, analisando 555 artroplastias em 362 pacientes, constataram que a liberação lateral ampla, com lesão da artéria genicular súperolateral, foi necessária em 84 artroplastias (15,1%) e que, dos 18 casos de fraturas da patela, 17 ocorreram em pacientes não submetidos a liberação lateral. Os autores não relataram casos de necrose avascular.
A proposta do acesso subvasto é de abordagem anatômica, com menor agressão à vascularização da patela e respeito às inserções naturais do vasto medial.
O objetivo deste trabalho é mostrar nossa experiência com o acesso subvasto em 63 artroplastias totais do joelho. .
CASUÍSTICA
Nossa casuística consiste de 63 artroplastias totais do joelho, em 60 pacientes, realizadas nos Serviços de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro e da Clínica São Gonçalo. Cinqüenta pacientes eram do sexo feminino e 10 do masculino, com idades variando de 31 a 84 anos e média de 69,5 anos. Foram operados 36 joelhos direitos e 27 esquerdos. O diagnóstico pré-operatório foi de osteoartrose em 52 pacientes e artrite reumatóide em 8.
MÉTODO
Não houve de nossa parte qualquer preocupação com seleção de pacientes, seja pelo peso, biótipo, ou pela doença de base, que pudesse tornar o acesso subvasto de mais fácil execução. O fator comum a todos os pacientes foi a deformidade pré-operatória, pois o referido acesso somente foi utilizado nos que não tinham desvio de eixo ou naqueles em que o desvio era em varo.O acesso cutâneo é anterior (fig. 1), com dissecção abaixo da fáscia superficial da coxa, expondo o quadríceps, a patela e o tendão patelar com sua inserção. Identifica-se a borda inferior do vasto medial, que é separado do periósteo medial do fêmur e do septo intermuscular no sentido proximal. Pro-cede-se à artrotomia medial, abaixo da inserção do vasto, paralela à borda medial da patela e ao tendão patelar, com incisão do tipo "L" invertido (figs. 2 e 3). Realiza-se liberação da cápsula articular e de plicas sinoviais do fundo de saco quadricipital, de modo a permitir que a patela seja adequadamente evertida. Caso a eversão da patela apresente tensão excessiva, pode ser realizada liberação adicional do vasto medial na septo intermuscular (fig. 4). Com a patela evertida, o joelho é colocado em flexão e procede-se à cirurgia de modo rotineiro (fig. 5).
RESULTADOS
Em nossa série a utilização do acesso subvasto permitiu adequada exposição da articulação, com apenas uma exceção. Nesse caso excepcional, o tendão patelar apresentava calcificação em sua inserção tibial, que se mostrou fator limitante para eversão da patela, em razão de aderência à metáfise da tíbia.
Vale dizer que, nesse paciente, a adequada exposição articular só foi possível com a elevação da tuberosidade anterior da tíbia através de osteotomia desta.
DISCUSSÃO
A exposição articular através do acesso subvasto tem sido pouco relatada na literatura referente à artroplastia total do joelho(4,5). Parece haver temor de que, em pacientes obesos e/ou brevilíneos, as adequadas mobilização e eversão da pa-tela fiquem dificultadas, quando se usa essa abordagem.
Hoffman et al.(5) consideram a obesidade como contra-in-dicação relativa a esse acesso. Entretanto, em nossa série, a utilização do acesso subvasto não comprometeu a exposição articular. Foram operados pacientes dos mais variados biótipos e, em apenas um caso, foi necessária a mudança de abordagem. Nesse caso excepcional, o paciente era magra de biótipo longilíneo e a exposição articular somente foi conseguida com a osteotomia da tuberosidade anterior da tíbia. Acreditamos que, mesmo com o acesso transquadricipital, não teria sido possível expor adequadamente a articulação.
Concordamos, porém, com as considerações de Hoffmann et al.(5) a respeito da limitação do uso do subvasto nas operações de revisão, quando o tendão patelar está, na maioria das vezes, aderido à metáfise proximal da tíbia, limitando a eversão patelar.
Fauré et al.(4), comparando procedimentos bilaterais nos quais em um dos lados foi utilizado o acesso subvasto e no outro o transquadricipital, concluíram que o retorno da atividade quadricipital foi mais precoce com o subvasto, mas que, a partir do terceiro mês, não havia diferença digna de nota. Em nossa experiência, apesar de não possuirmos grupo-con-trole, pareceu-nos evidente a facilidade do retorno da atividade quadricipital, com suas vantagens funcionais e de reabilitação. Concordamos com os referidos autores em que a principal vantagem do subvasto é anatômica, pois preserva a irrigação medial da patela, mesmo que ampla liberação lateral seja necessária. Além disso, a anatomia de inserção retinacular medial é preservada, contribuindo para a estabilidade patelofemoral no pós-operatório.
Acreditamos que esse acesso possa ser utilizado de maneira segura em pacientes dos mais variados biótipos e que suas vantagens vasculares e funcionais o credenciam, como nossa primeira opção, para os casos de artroplastia total primária do joelho, em pacientes que não apresentem desvio de eixo ou naqueles em que o desvio é em varo.
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Fauré, B.T., James, B.B., Lindsey, B. et al: Comparison of the subvastus and paramedian surgical approaches in bilateral knee arthroplasty. J Arthroplasty 8: 511-516, 1993.
5. Hoffmann, A.A., Rodney, L.P. & Murdock, L.E.: Subvastus (Southern) approach for primary total knee arthroplasty. Clin Orthop 269: 70-77, 1991.
6. Kayler, D.E. & Lyttle, D.: Surgical interruption of patellar blood supply by total knee arthroplasty. Clin Orthop 229: 221-227, 1988.
7. Merkouw, R.L., Soudry, M. & Insall, J.N.: Patellar dislocations follow- ing total knee replacement. J Bone Joint Surg [Am] 67: 1321-1327, 1985.
8. Mochizuki, R.M. & Schurman, D.J.: Patellar complications following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 61: 879-883, 1979.
9. Ogata, K., Shively, R.A., Shoenecker, P.L. et al: Effects of standard sur- gical procedures on the patellar blood flow in monkeys. Clin Orthop 215: 254-259, 1987.
10. Ritter, M.A. & Campbell, E.D.: Postoperative patellar complications with and without lateral release during total knee arthroplasty. Clin Orthop 219: 163-168, 1987.
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12. Scuderi, G., Scharf, S.C., Meltzer, L. et al: The relationship of lateral release to patella viability in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2: 209, 1987.
13. Wetzner, S.M., Bexrech, J.S., Scoot, R.D. et al: Bone scanning in the assessment of patellar viability following knee replacement. Clin Or- thop 199: 215-219, 1985.
