A enxertia óssea é um procedimento comum em Ortopedia. O enxerto ósseo mais freqüentemente utilizado é o autólogo não vascularizado. Os enxertos autólogos não são imunologicamente ativos, mas a grande maioria das células sofre processo de necrose por falta de nutrição vascular. Somente as células mais superficiais podem sobreviver, graças à nutrição por embebição do leito receptor. Essas células, bem como as mesenquimais totipotentes, são responsáveis pelo processo de substituição do osso necrosado. A presença dessas células, imprescindíveis para a integração do enxerto ósseo, depende da qualidade do leito receptor e da conseqüente neoformação vascular (16) .
No enxerto ósseo vascularizado, através de microanastomoses vasculares, as células permanecem viáveis e o osso utilizado comporta-se, quanto à integração e consolidação, de forma semelhante a um fraturado (2,4,6,9,16, 18,19,22)
Atualmente, existe consenso quanto às vantagens de utilização da fíbula como enxerto vascularizado. A fíbula é um osso de cortical espessa, longo, com pedículo vascular apropriado para microanastomoses vasculares; pode ser utilizada com um retalho de pele ou músculo associado e sua retirada, desde que tecnicamente adequada, causa pequena morbidade na área doadora (12,14 16,17,23,27,28)
Desde 1975 (20) , váries autores têm referido bons resultados no tratamento de patologias graves com o enxerto vascularizado de fíbula (5,10,12-14,17,23,24,26,27) .
Nos casos de infecções ósseas graves, a má qualidade da vascularização, a necrose de tecidos e o processo inflamatório local tornam o tratamento de alguns pacientes extremamente difícil. Nesses pacientes, a utilização de osso vascularizado, associado ou não a um retalho cutâneo ou miocutâneo, deve ser considerada, pois a viabilidade desses tecidos não dependerá das condições locais e sim das anastomoses vasculares (5,12,27,28) .
O Grupo de Mão e Microcirurgia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP tem utilizado o enxerto ósseo vascularizado de fíbula para tratamento das infecções ósseas graves do membro superior desde 1985 (7) .
MÉTODO
Neste trabalho, apresentamos nove pacientes portadores de processos infecciosos ósseos graves nos membros superiores, tratados com enxerto ósseo vascularizado.
A idade variou de três a 45 anos, com média de 19,6 anos; havia seis pacientes do sexo masculino e três do feminino. Os ossos reconstruídos foram seis rádios, dois úmeros e uma ulna.
A perda segmentar após tratamento da infecção variou de seis a dez centímetros, com média de 7,8 centímetros. Foram utilizados aparelhos alongadores em quatro pacientes: três aparelhos de Wagner e um de Ilizarov. O alongamento ósseo realizado para restaurar o comprimento ósseo normal variou de três a seis centímetros, com média de 3,75 centímetros.
Para a dissecção do enxerto ósseo vascularizado de fíbula, utilizamos a via de acesso lateral (8) (fig. 1). Em crianças, sempre realizamos artrodese tibiofibular distal, para evitar a ascensão do maléolo lateral e deformidade em valgo do tornozelo (11,18) . Em cinco pacientes, utilizamos um segmento de pele do 1/3 ínfero-lateral da perna, nutrido por ramos septocutâneos dos vasos fibulares, para promover a cobertura cutânea ou como monitor da viabilidade do enxerto ósseo (28) .
A fíbula dissecada com seu pedículo vascular (artéria e veias fibulares) foi transferida para a região receptora. As osteossínteses foram realizadas com fios de Kirschner ou placas delicadas, de forma a não lesar o suprimento sangüneo do enxerto (2,19,21,22) .
Utilizamos a artéria radial em todos os casos de reconstrução do rádio; a ulnal, na reconstrução da ulna. O fluxo distal foi reconstruído através de anastomose entre a artéria fibular e o vaso distal. Nas reconstruções do úmero, utilizamos a artéria circunflexa umeral profunda em um paciente e a artéria radial em outro. Todas as anastomoses arteriais foram término-terminais.
Utilizamos veias do sistema superficial e veias comitantes para anastomoses, sempre término-terminais com as veias fibulares.
A viabilidade do enxerto ósseo vascularizado foi testada através de monitores de pele (28) e pela cintilografia, realizada nas três primeiras semanas de pós-operatório (l,3) .
Para análise dos resultados, utilizamos critérios clínicos, como correção da deformidade, melhora da função e estabilidade esquelética; e critérios radiográficos, que incluem a integração e consolidação do enxerto.
RESULTADOS
Dos nove pacientes, apenas um apresentava cintilografia demonstrando ausência de captação óssea. Neste paciente, houve trombose das anastomoses vasculares e perda do enxerto, com mau resultado da reconstrução.
Nos oito pacientes restantes, a cintilografia revelou metabolismo ósseo ativo e viabilidade do enxerto ósseo. Em todos esses pacientes, o enxerto integrou, consolidou e promoveu bom resultado da reconstrução (pacientes 1, 2, 3, 4 e 5).
Obtivemos 88,8% de bons resultados finais, segundo os critérios clínicos e radiográficos. Em apenas um paciente perdemos o enxerto.
COMPLICAÇÕES
Em um paciente, a instalação do aparelho de Wagner provocou uma sinostose rádio-ulnal proximal limitando a pronossupinação do antebraço (paciente 5).
Em dois pacientes, houve retarde de consolidação. Estes pacientes foram submetidos a revisões de osteossíntese e enxerto ósseo convencional e todos evoluíram para consolidação.
Em um paciente, houve trombose vascular e perda do enxerto vascularizado.
DISCUSSÃO
Existem situações em que a reconstrução óssea é um verdadeiro desafio para o ortopedista. O enxerto ósseo convencional não proporciona bons resultados quando o leito é mal vascularizado, como nos processos infecciosos graves (5,10,12,14,16) .
Desde o início do século, percebeu-se a vantagem em se preservar a vascularização óssea (16,21) . A utilização do enxerto ósseo vascularizado na prática clínica só foi possível com os avanços da microcirurgia, que permitiu que enxertos ósseos, osteocutâneos, osteomiocutâneos pudessem ser transferidos à distância, com sua vascularização preservada, através de microanastomoses (20) .
Trabalhos experimentais da década de 70 demonstram que o enxerto ósseo vascularizado é superior quanto à precocidade da união e hipertrofia óssea, possui menor índice de pseudartrose e infecção, sendo biomecanicamente superior ao enxerto ósseo convencional (6,9,16, 18,25)
A utilização de enxertos ósseos vascularizados é procedimento recente (20) . Poucos autores publicaram sua experiência com a utilização do enxerto vascularizado de fíbula em cirurgias reconstrutivas do membro superior (5,10,12,14,17,24,26) . Quanto ao tratamento dos processos infecciosos ósseos graves com o enxerto vascularizado de fíbula, todas as referências indicam bons resultados (5,12,13,27) . Tivemos a oportunidade de tratar nove pacientes portadores de perdas segmentares associadas a processos infecciosos graves do membro superior.
Em leitos infectados e hipovasculares, os enxertos ósseos convencionais não integram, não há invasão vascular e substituição de células necróticas por células novas. Por outro lado, o enxerto ósseo vascularizado independe do leito receptor, consolida com maior precocidade e ainda melhora as condições vasculares da região.
Assim como outros autores (14,17,23,26 ), utilizamos aparelhos de Wagner e de IIizarov para promover o alongamentonecessário para reconstruções mais anatômicas. Após os alongamentos e ressecções do osso desvitalizado, as perdas segmentares variaram de seis a dez centímetros (média de 7,8 centímetros). Alguns autores consideram que o enxerto ósseo vascularizado deve ser utilizado em perdas ósseas maiores de seis centimetros (16,23,27) .
No antebraço, as anastomoses vasculares foram término-terminais: 1) entre a artéria radial ou ulnal proximal com a artéria fibular proximal; 2) outra anastomose término-terminal entre a artéria fibular distal e radial ou ulnal distal.
O objetivo da realização de duas anastomoses término-terminais é o de reconstruir o fluxo sanguíneo distal da artéria utilizada para perfundir a fíbula.
A cintilografia é considerada bom exame para verificar a viabilidade do enxerto ósseo vascularizado (1,3) . Dos nove pacientes, a cintilografia demonstrou metabolismo ósseo ativo em oito.
Utilizamos retalho cutâneo associado ao enxerto ósseo em cinco pacientes (28) . Houve necrose do retalho em três pacientes. Em um deles, a perda deveu-se a trombose ao nível das anastomoses. Nos outros dois, a cintilografia revelava viabilidade do tecido ósseo e a perda do tecido cutâneo deveu-se ao mau posicionamento dos vasos septocutâneos, que trombosaram. Na evolução clínico-radiográfica desses pacientes, observamos integração e consolidação compatíveis com o enxerto vascularizado.
Os pacientes que evoluíram para retarde de consolidação haviam sido submetidos a osteossínteses pouco eficientes, mas que evitavam a lesão do suprimento vascular periostal e endostal do enxerto. Alguns autores referem que o retarde de consolidação nas reconstruções de ossos do membro superior com o enxerto de fíbula vascularizada é freqüente e que o enxerto ósseo convencional pode ser utilizado nessas situações (24,26) . Todos os retardes de consolidação desta casuística tratados com enxerto ósseo convencional e revisão da osteossíntese consolidaram.
Não houve morbidade significante na área doadora do enxerto. Apesar de existirem relatos sobre alterações de marcha, parestesia de flexores de dedos e do hálux e alterações sensitivas, a maioria dos autores refere que a morbidade é pequena (11,15,16) . Nossos pacientes caminham, saltam e correm sem dificuldades. A paresia dos flexores dos dedos e do hálux e a hipoestesia na região ântero-lateral da perna e tornozelo, detectada no exame físico, não foram motivo de queixas para os pacientes estudados.
A obtenção de 88,8% de bons resultados, considerando os critérios clínico e radiográfico descritos, no tratamento de grandes perdas ósseas segmentares em leito infectado e fibrótico, faz-nos concluir que, nessas situações, a utilização do enxerto ósseo vascularizado de fíbula deve ser sempre considerada.
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