Nem sempre o que é mais conhecido é correto. Com freqüência, conceitos clássicos devem ser revistos e corrigidos. As entorses do tornozelo - mais especialmente do compartimento lateral (perônio-tarsal) - são lesões traumatológicas mais comuns. Contudo, quando sua gravidade é do porte de ruptura, o tipo de recurso radiográfico usado para o diagnóstico não é o mais correto. Infelizmente, não o é. E é universalmente assim divulgado. Ou seja, manda-se fazer a investigação com o pé invertido, querendo com isso forçar a inclinação medial do astrágalo (4,6,11-16) .
E o pior. É definido que há ruptura ligamentar somente quando o ângulo de inclinação for maior do que determinado grau. E este varia. Alguns dizem que o mínimo é de 5° (2) . Outros afirmam ser de 6° (11) . Se menores, não haveria ruptura.
É nosso objetivo mostrar que a pesquisa isolada da inclinação medial do astrágalo não se constitui no método mais correto para identificar ruptura Iigamentar perônio-tarsal. Pretendemos descrever a físiopatologia das lesões desses ligamentos para se compreender os movimentos anormais do astrágalo que as mesmas determinam.
Não é abrangência deste trabalho a semiologia. Só a fisiopatologia.
MATERIAL
Estudamos 14 tornozelos de cadáveres humanos com morte recente, apresentando mobilidade articular do pé etornozelo. Todos eram do sexo masculino, com idade de 23 a 62 anos. Foram obtidos no Serviço de Verificação de Óbitos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
MÉTODO E RESULTADOS
Nossa preocupação foi pesquisar a existência de movimentos anormais do astrágalo após a secção de ligamentos no compartimento lateral (perônio-tarsal) do tornozelo. Os movimentos procurados foram: ? deslocamento anterior;? inclinação medial; ? rotação medial. A constatação foi anatomofuncional e radiográfica.
1) Estudo anatomofuncional
A secção do ligamento anular lateral do tarso não provocou qualquer movimento anormal do astrágalo.
Já quanto aos ligamentos perônio-tarsais propriamente ditos comporta que se façam algumas considerações para a melhor compreensão (fig. 1).
a) Estudo da lesão do ligamento astrágalo-peroneal anterior (LAPA)
O ligamento astrágalo-peroneal anterior é fortemente aderido à cápsula. Estende-se da extremidade inferior da borda anterior do maléolo peroneal ao colo do astrágalo, inserindo-se levemente anterior à borda lateral do corpo deste. Mede 20mm de comprimento, 8mm de largura e 2 a 2,5mm de espessura.
O LAPA apresenta relaxamento máximo em flexão dorsal. Com o tornozelo em 90°, continua relaxado, porém paralelo ao colo astragalino. Na flexão plantar do pé, suas fibras se tensionam. Esta tensão aumenta ainda mais quando se associa a inversão à flexão plantar.
Com a secção deste ligamento, observamos:
Deslocamento anterior do astrágalo - Com o pé em flexão dorsal, não houve deslocamento anterior do astrágalo com a manobra da gaveta astragalina. Já em 90°, observamos discreto deslocamento. Contudo, em flexão plantar, principalmente próximo de 110°, grande parte do corpo astragalino abandonou o pilão tibial devido ao seu deslocamento anterior.
Inclinação medial do astrágalo - Com a inversão do pé, não houve inclinação astragalina ou esta foi muito discreta, quer estando o pé em 90° ou em flexão plantar. Deve-se ressaltar que em todos os tornozelos examinados, ao forçarmos o pé em inversão, a cápsula astrágalo-crural rompeu-se na porção ântero-lateral, próximo à lesão do ligamento, em direção ao maléolo peroneal.
Rotação medial do astrágalo - Com o tornozelo em 90°, a adução do pé não produziu movimento anormal do astrágalo. Entretanto, próximo a 110°, observamos a facilidade com que o astrágalo saía da pinça bimaleolar, anteriorizando-se muito ao maléolo peroneal. Esta rotação astragalina foi mais evidente após a ruptura da cápsula ântero-lateral.
b) Estudo da lesão do ligamento calcâneo-peroneal (LCP)
O ligamento calcâneo-peroneal não é aderido à cápsula. Origina-se no fundo do sulco existente entre as duas eminências do vértice maleolar (7) . Suas fibras se dirigem para baixo e, posteriormente, passam entre a face lateral do calcâneo e os tendões peroneais. Insere-se na discreta eminência retrotroclear do calcâneo. Relaciona-se intimamente com a bainha dos peroneais e, ainda, anteriormente com o ligamento astrágalo-calcaneano lateral.
É o mais forte dos três ligamentos perônio-tarsais, tendo 4 a 8mm de espessura. É ligamento biarticulado, pois não se insere no astrágalo.
Com o pé em flexão plantar, a inserção calcânea tornou-se mais posterior, permanecendo o ligamento frouxo, relaxado. Com o tornozelo em 90°, essa inserção ainda era posterior, porém o ligamento se apresentava mais tenso. A tensão aumentou mais ao inverter o pé, mantendo o tornozelo em 90°.
A secção de suas fibras nos permitiu observar ausência de deslocamento anterior do astrágalo com a manobra da gaveta astragalina. Igualmente, não houve qualquer rotação do astrágalo ao aduzir o pé.
Mas a inversão do pé, estando este em flexão plantar, produziu discretíssima inclinação medial do astrágalo. Já com o tornozelo em 90°, a inclinação foi maior.
c)Estudo da lesão associada dos ligamentos astrágaloperoneal anterior e calcâneo-peroneal
Ao seccionarmos estas duas estruturas, observamos:
Deslocamento anterior do astrágalo - Foi igual ou até maior ao que ocorreu na lesão isolada do astrágalo-peroneal anterior;
Inclinação medial do astrágalo - Foi maior do que quando seccionamos apenas o calcâneo-peroneal;
Rotação medial do astrágalo -Foi bem nítida.
d) Estudo da lesão dos três ligamentos perônio-tarsais
Após a secção de todos eles, o astrágalo tendeu a escapar da pinça bimaleolar, havendo exuberância dos três movimentos anormais do astrágalo.
2) Estudo radiográfico
O estudo radiográfico baseou-se fundamentalmente em analisar: a abertura tíbio-astragalina posterior pelos métodos de Landeros & col. (9) e o de Gomes (7) , na incidência radiográfica sagital (perfil); o espaço tíbio-astragalino avaliado pelo método de Rubin & Witten (14) , verificado na incidência frontal.
a) Análise do espaço articular tíbio-astragalino posterior
Esta análise foi realizada em três situações: tornozelo sem lesão e em repouso; tornozelo sem lesão e com manobra da gaveta astragalina; tornozelo com lesão e submetido a manobra da gaveta astragalina.
A medicação do espaço articular tíbio-astragalino posterior foi utilizada por Landeros & col. (9) e posteriormente por Casting & Delplace (5) . Baseia-se em unir dois pontos: o da parte mais posterior da superfície articular da tíbia; o do centro do corpo astragalino, determinado arbitrariamente.
A união desses dois pontos corta a superfície articular do astrágalo. A distância entre o ponto tibial e o articular do astrágalo é o espaço articular posterior.
Como o centro do corpo astragalino determinado por esse método não era muito exato, tentamos aferi-lo através de mensuração mais fidedigna. Isso baseando-se na determinação do centro do arco da superfície articular astragalina. Este é o ponto de cruzamento das perpendiculares (mediatrizes) às duas retas traçadas pela união de três pontos na superfície articular do astrágalo (fig. 2). Unindo esse centro ao ponto tibial, passa-se pela superfície astragalina e tem-se o espaço articular posterior.
Com os tornozelos em repouso, os valores do espaço articular posterior variaram de 2 a 5mm, com valor médio de 3 ,5mm.
Submetendo os tornozelos sem lesão dos ligamentos perônio-tarsais à manobra de stress póstero-anterior, os valores do espaço articular posterior variaram de 4 a 6mm, com média de 4,7mm.
A lesão do ligamento astrágalo-peroneal anterior submetido à manobra da gaveta astragalina nos deu espaço articular posterior com valores de 7 a 13mm. A média foi de 10,7mm (fig. 3).
Já para o ligamento calcâneo-peroneal, obtivemos três valores: 4mm, 5mm e 5mm. Contudo, na lesão associada dos dois ligamentos, os valores foram de 7 a 17mm, com média de 11,2mm. Seccionando os três ligamentos, tivemos valores de 9 a 20mm, com média de 14,3mm.
b) Análise do ângulo de inclinação astrágalo-tibial por manobra de inversão (método de Rubin & Witten) (14)
No grupo controle, os valores da inclinação medial do astrágalo foram de 0°. Em um tornozelo, encontramos 5°. Já a lesão do ligamento astrágalo-peroneal anterior nos ofereceu inclinação de 1 a 5º, com média de 3,5°. Após a secção do calcâneo-peroneal, observamos valores de 4 a 8°, com média de 6°. A inclinação astragalina após a lesão associada dos dois ligamentos variou de 12° a 15°, com média de 13° (fig. 4). Lesionando os três juntos, os valores foram de 12º a 15°.
DISCUSSÃO
Para o diagnóstico de ruptura ligamentar perôniotarsal, há autores que valorizam apenas a manobra de inversão para avaliar o grau de inclinação medial do astrágalo (4,6,11-16) .
Existem alguns, como Merle D'Aubigné (13) , Ruth (15) e Weber (16) , que inclusive contestam a manobra da gaveta astragalina. No entanto, outros afirmam que, além da manobra de inversão, é importante testar a gaveta astragalina para ter diagnóstico correto da entorse perônio-tarsal (1-3,5,7-10) .
Para a definição do posicionamento adequado quanto a esta dúvida, é fundamental ter o conhecimento tanto da correlação entre o ligamento rompido e o movimento anormal evidenciado, provocado, quanto da incidência das lesões ligamentares.
Quanto à correlação entre o ligamento rompido e o movimento anormal provocado, encontramos respostas claras e absolutamente conclusivas com este estudo anatomofuncional e radiológico.
Sem lesão ligamentar, após a manobra da gaveta astragalina, o espaço articular tíbio-astragalino posterior foi de 4 a 6mm, enquanto que, com a inversão, o ângulo de inclinação medial foi de 0°.
Já a lesão do ligamento astrágalo-peroneal anterior nos deu gaveta positiva e inclinação discretíssima ou ausente. A lesão do ligamento calcâneo-peroneal nos mostrou gaveta com valores iguais ao grupo controle e inclinações altas. As lesões associadas evidenciaram todos os movimentos anormais. Ou seja, podemos resumir os achados das lesões ligamentares conforme os agrupamos na tabela 1.
Portanto, pela análise acima, percebe-se que a inclinação medial do astrágalo só ocorre quando houver lesão isolada ou associada do ligamento calcâneo-peroneal. Já a lesão isolada do astrágalo-peroneal anterior não a apresenta. Só as associadas.
Conhecida a correlação entre o movimento anormal e o ligamento rompido, impunha-se saber qual a incidência de comprometimento dos ligamentos perônio-tarsais. Anderson & col. (1) afirmam que a maioria das entorses ocorre com o pé em flexão plantar.
Com o pé nessa posição, constatamos em nosso estudo que o ligamento perônio-tarsal que ficava tenso era o perônio-astragalino anterior. Isso explica porque é este o ligamento mais comprometido.
Brostrom (3) encontra seu envolvimento isolado em 61%, enquanto que nós (8) observamos em 40%.
Portanto, é possível concluir que a investigação das entorses perônio-tarsais usando apenas a manobra de inversão determina que no mínimo 40% das rupturas ligamentares não sejam diagnosticadas. Conseqüentemente, é muito alto o número de tratamentos inadequados.
Daí porque se impõe que usemos corretamente a semiologia nas entorses perônio-tarsais, pesquisando não só a inversão, mas também a gaveta astragalina.
2. Andreasi, A. & Zanarella, G.: II trattamento chirurgico delle distorsioni laterali gravi recenti della caviglia ed i suoi risultati a distanza. Minerva Ortop 28: 243-260, 1977.
3. Brostrom, L.: Sprained ankles. I - Anatomic lesions in recent sprains. Acta Chir Scand 128:483-495, 1964.
4. Cass, J.R., Morrey, B.F., Katoh, Y. & Chao, E.Y.S.: Ankle instability comparison of primary repair and delayed reconstruction after long-term follow-up study. Clin Orthop 198: 110-117, 1985.
5. Casting, J. & Delplace, J.: Entorses de la cheville: intérêt de l'étude de la stabilité dans le plan sagittal pour Ie diagnostic de gravité; recheche radiographique du tiroir astragalien antérieur. Rev Chir Orthop61 (Suppl 11): 167-174, 1975.
6. Elmslie, R.C.: Recurrent subluxation of the ankle joint. Ann Surg 100: 364-367, 1934.
7. Gomes, C .T. S.: Contribuição ao diagnóstico das lesões ligamentares do tornozelo. Estudo anatomofuncional e radiográfico em 22 tornozelos de cadáveres humanos. Dissertação de mestrado, São Paulo, Faculdade de Medicina da USP, 1978.
8. Gomes, C. T. S.: Entorse perônio-tarsal. Diagnóstico e valor do tratamento cirúrgico. Tese de doutoramento, São Paulo, Faculdade de Medicina da USP, 1982.
9. Landeros, O., Frost, H.M. & Higgins, C. C.: Pos-traumatic anterior ankle instability. Clin Orthop 56: 169-178, 1968.
10. Leonard, M.: Injuries of the lateral ligaments of the ankle; a clinical and experimental study. J Bone Joint Surg [Am] 31: 373-377, 1949.
11. Magnusson, R.: Ligament injuries of the ankle joint. Acta Chir Scand 36: 317-321, 1965.
12. Makhani, M.B.: Diagnosis and treatment of acute ruptures of the various components of the ligaments of the ankle. Am J Orthop 4: 224-230, 1962.
13. Merle DAubigné, R.: Entorses, in : Affections traumatiques, Paris, Les Éditions Médicales Flamarion, 1951.
14. Rubin, G. & Witten, M.: The talar tilt angle and the fibular collateral ligaments. J Bone Joint Surg [Am] 42: 311-326, 1960.
15. Ruth, C.: The surgical treatment of injuries of the fibular collateral ligaments of the ankle. J Bone Joint Surg [Am] 43: 229-239, 1961.
16. Weber, B.C.: Lesiones traumaticas de la articulación del tobillo (Dic Verletzungen des oberen spruggelenkes). Trad. J.I. Abad Rico & E.S.A. Alarcon, Barcelona, Científico Medica, 1971. 213p.
