MATERIAL E MÉTODO
Os autores avaliaram os resultados conseguidos com as hemiartroplastias bipolares realizadas no Centro de Patologia do Quadril do Hospital Geral de Camaragibe e do Hospital Getúlio Vargas, como tratamento primário das fraturas do colo do fêmur, graus III e IV de Garden, no período de abril de 1986 a abril de 1992. Foram operados 65 pacientes do sexo masculino e 163 do feminino (tabela 1). O tempo mínimo de seguimento foi de um ano e o máximo de seis anos, com média de 56 meses.
Todos os pacientes foram avaliados objetivamente pelo método de Merle D'Aubigné e Postel e, subjetivamente, pela opinião que formularam quanto ao grau de satisfação (tabela 7).
O critério para a utilização dos componentes femorais cimentados ou não cimentados foram os seguintes: a) pacientes com bom suporte ósseo e ativos - não cimentado; b) pacientes mais idosos, com pouca atividade física - cimentado. Utilizamos componentes de Muller e de Gallante.
Na tática cirúrgica, utilizamos sempre a abordagem póstero-lateral, com o paciente em decúbito lateral, com desinserção tendinosa do pequeno e médio glúteo ao nível do grande trocanter, com posterior reinserção, com correção da sua tensão. No pós-operatório, os pacientes ficaram com um suporte abdutor por 72 horas, como profilaxia de luxação.
Como sabemos, existe maior incidência de luxações nos pacientes submetidos a artroplastias primárias nas fraturas de colo do fêmur (1,2) , em face dos seguintes fatores: a) maior debilidade neuromuscular nos pacientes idosos; b) ausência de rigidez ou de limitação da amplitude dos movimentos da articulação.
Como medida profilática dos acidentes trombembólicos, utilizamos a aspirina, na dosagem de 500mg por dia, iniciada 48 horas antes da operação e prolongada até ao 30º dia. Utilizamos antibiótico como medida profilática, rotineiramente, Gentamicina 80mg IV antes da operação, 80mg IV no transoperatório e 80mg IV no fim da operação. A seguir, 80mg IM de 12/1" horas, durante 72 horas.
As complicações transoperatórias mais freqüentes foram as fraturas do fêmur, em sua metáfise, do grande trocanter e as perfurações da cortical do fêmur (tabela 3). As complicações pós-operatórias, tardias e sistêmicas estão analisadas nas tabelas 4, 5 e 6.
RESULTADOS
A avaliação foi feita com intervalos de um ano, sendo a primeira aos seis meses e a última no fim do 6º ano.
Na avaliação subjetiva, no 6 º ano, dos 61 pacientes entrevistados, 49 responderam que estavam muito satisfeitos com os resultados (80,32%), nove acharam que tiveram pouca melhora (14,75%) e três, que estavam insatisfeitos (4,91%). A avaliação objetiva pelo método de Merle D'Aubigné e Postel consta da tabela 7. A média de pontos foi de 15,86. Nos 232 pacientes operados, observamos, no pós-operatório imediato e tardio, cinco casos de luxações, dois no período de hospitalização e três no decorrer do primeiro mês.
Em nenhum caso houve o tipo interprotécnico, com separação dos componentes (5-7) . Em todos houve necessidade de redução cirúrgica. Ocorreram sete casos de infecção, sendo duas superficiais e três profundas; as superficiais curaram com curativos simples e com o emprego de antibiótico. Nas infecções profundas, um paciente faleceu de complicações cardiorrespiratórias. O tratamento consistiu de amplo debridamento cirúrgico, permanecendo a ferida aberta, associado ao tratamento com antibiótico em doses elevadas, de acordo com o antibiograma. Em um caso, foi necessária a retirada dos componentes.
O germe desenvolvido nas culturas, em todos, foi oStaphylococcus aureus, coagulase-positiva. Em cinco casos de erosão acetabular, maior do que 4mm, houve necessidade de revisão em três, com substituição do componente acetabular para o de Muller (9,10) (tabela 8). Resultados clínicos dos 61 pacientes avaliados no 6° ano: 45 não apresentaram dor (73,77%), dez apresentaram dor discreta (16,39%) na coxa e/ou no quadril, quatro, dor moderada (6,55%) e dois, dor severa (3,27%).
Em nossos pacientes, após seis anos de seguimento, encontramos apenas cinco casos de erosão acetabular (8,19%), semelhante a outros serviços. Afundamento do componente femoral ocorreu em três pacientes, com componente de Muller, que não necessitaram de revisão (menor que 4mm) (7-9) .
Observamos uma relação direta da dor com a erosão, com o afundamento e com afrouxamento do componente.
Em cada revisão foram feitas avaliações quanto a dor, função e amplitude de movimentos. Na revisão final, constatamos que a qualidade dos resultados diminuiu, principalmente quanto à dor e função.
Nas revisões, utilizamos radiografias seriadas da pelve, em posição ântero-posterior, cuja comparação nos forneceu dados essenciais para a determinação da erosão acetabular. Uma linha tangente que passa pelo ponto médio do buraco obturador fornece um ponto confiável para avaliação da migração medial do componente, em filmes sucessivos, com margem de erro de 2mm (10) .
No fêmur, as linhas translúcidas, entre osso-cimento, osso componente, afundamento, atrofia do calcar e outros sinais, nos permitem avaliar a estabilidade do componente, quer cimentado, quer não cimentados (9,10) .
DISCUSSÃO
A hemiartroplastia bipolar é um procedimento de pequena complexidade, seguro e eficiente, quando realizado por profissionais habilitados. Ao iniciarmos nosso trabalho com a prótese bipolar como tratamento primario das fraturas graus III e IV de Garden, em pacientes idosos, tínhamos como objetivo primordial eliminar ou, pelo menos, reduzir a principal complicação da unipolar, isto é, a erosão acetabular.
Estavamos, na realidade, substituindo a prótese unipolar por uma modalidade que nos parecia mais fisiológica, menos agressiva.
Em face da grande incidência de complicações tardias com as osteossínteses dessas fraturas, nessa fase da vida, resolvemos abandoná-la definitivamente. É de fundamental importância, para redução dessas complicações, que os pacientes sejam mobilizados precocemente, que abandonem o leito e que retomem o mais rápido possível às suas atividades rotineiras; com as osteossínteses, isso seria impossível. Embora, teoricamente, não reste a menor dúvida quanto a redução do torque e, conseqüentemente, do atrito, na prótese bipolar, na análise dos resultados encontramos um número relativamente elevado de resultados insatisfatórios (6,55% com dor moderada e 3,27% com dor severa). Por outro lado, a complicação principal, a erosão, teve um percentual de 8,19%. Diante dos fatos observados, sua aceitação não poderá ser considerada coma pacífica e indiscutível. Embora não tenhamos feito estudos camparativos, na literatura temos encontrado algumas citações que põem em cheque os melhores resultados da bipolar (10) .
Seria necessária uma avaliação camparativa, a longo prazo, para uma conclusão definitiva.
CONCLUSÃO
Diante da análise retrospectiva dos pacientes, chegamos as seguintes conclusões:
1) E um procedimento seguro, simples e rápido.
2) Permite ao paciente uma mobilização precoce.
3) Em nosso serviço, o índice de complicações foi baixo, em concordância com as estatísticas de outros serviços.
4) Sua indicação como tratamento primário das fraturas do colo do fêmur, graus III e IV de Gardem, em pacientes idosos é indiscutível.
5) A indicação de componente femoral cimentada ou não cimentada vai depender de fatores inerentes ao paciente, tais como qualidade do suporte ósseo, grau de atividade física, estimativa de vida e, acima de tudo, das preferências do cirurgião.
2. Bochner, R.M., Pellicci, P.M. & Linden, J.P.: Bipolar hemiarthroplasty for fracture of the femoral neck. J Bone Joint Surg [Am] 70: 1001-1010, 1988.
3. Devas, M. & Hinves, B.: Prevention of acetabular erosion after hemiarthroplasty for fractured neck of femur. J Bone Joint surg [Br] 65: 548-551, 1983.
4. Griffith, M.J., Seidenstein, M.K., Williams, D. & Charnley, J.: Eight year results of Charnley arthroplasties of the hip with special reference to the behavior of cement. Clin Orthop 137: 24-26, 1978.
5. Hansen, L.B., Kromann, B. & Backgaard, N.: Uncemented towcomponent femoral prosthesis for the hip joint. A 50-month follow- up study. Clin Orthop 208: 182-187, 1986.
6. Johnston, C.E., Ripley, L.P., Bray, C.B. & col.: Primary endoprosthetic replacement for acute femoral neck fractures: a review of
7. Langan, P.: The Giliberty bipolar prosthesis: a clinical and radio- 150 cases. Clin Orthop 167: 123-130, 1982. graphical review. Clin Orthop 141: 169-175, 1979.
8. Leyshon, R.L. & Matthews, J.P.: Acetabular erosion and the monk hard top hip prosthesis. J Bone Joint Surg [Br] 66: 172-174, 1984.
9. Lindberg, H.O. & Carlsson, A.S.: Seven-year follow-up of total hip replacement with the Bruswik prosthesis. Acta Orthop Scand 54: 891-895, 1983.
10. Rendall, E., Marcus, J.J., Heintz, G. & Pattee, A.: Dont throw away the Austin Moore. J Arthroplasty 7-I: 31-36, 1992.
11. Wetherell, R.G., Amis, S.S. & Heatley, F.V.: Measurement of acetabular erosion: the effect of pelvic rotation on common landmarks. J Bone Joint Surg [Br] 71: 447-451, 1989.
