As fraturas de calcâneo são raras na criança. Schofield (10) , em 1936, realizou estudo retrospectivo de 2.025 pacientes com fraturas de calcâneo, sendo que o paciente mais jovem tinha 18 anos de idade. Essex-Lopresti (4) , em 1952, relatou 241 fraturas de calcâneo, das quais apenas 12 foram em crianças. Em 1955, Blount (2) enfatiza a raridade dessas fraturas em crianças e preconiza o tratamento conservador. Rowe & col. (8) ,em 1963, encontraram seis casos de fratura de calcâneo numa série de 146 pacientes. Thomas (12) , em 1969, relatou cinco casos com idade média de oito anos, com bons resultados com tratamento conservador a curto prazo. Zayer (15) , em 1969, apresentou caso de criança de 12 anos, de um total de 110 pacientes com fraturas de calcâneo. Matteri & col. (5) descreveram três pacientes com idades variando de 16 a 30 meses que tiveram fraturas de calcâneo, num período de dez anos. Schmidt & Weiner (9) , num estudo retrospectivo, relataram 62 fraturas de calcâneo em 56 crianças, sendo que 22 eram intra-articulares. Wiley & Profitt (14) , em 1984, reportaram a maior série isolada encontrada na literatura com 34 fraturas em 32 crianças. Ainda em série exclusiva de crianças, Beer & col. (1) , em 1989, descreveram oito pacientes com nove fraturas de calcâneo, salientando a dificuldade diagnóstica e o bom prognóstico na maioria dos casos. Montes (6) , em 1994, num estudo multicêntrico envolvendo 6.232 fraturas em crianças, encontraram apenas 0,5% de fraturas de calcâneo.
No presente trabalho, apresentamos quatro casos de fraturas de calcâneo em três crianças.
MATERIAL E MÉTODOS
Nosso material consta de três pacientes atendidos no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina - Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho.
1) R.B.S., sexo masculino, cinco anos, fratura de calcâneo direito (fig. 1) por trauma direto causado por queda de altura de aproximadamente três metros, ocorrida em janeiro de 1992, atendido no nosso serviço após uma hora do acidente.
2) K.V., sexo feminino, sete anos, fratura bilateral de calcâneo (fig. 2) por trauma direto causado por queda de altura de aproximadamente cinco metros, ocorrida em fevereiro de 1993, sendo atendida no nosso serviço após dois dias do acidente e apresentando flictenas nos calcanhares.
3) M.M.V., sexo masculino, um ano de idade, fratura de calcâneo direito (fig. 3) por trauma direto causado por um tanque de lavar roupa que caiu sobre seu pé.
Na avaliação subsidiária, usamos o exame radiográfico convencional e a tomografia axial computadorizada. As tomografias constataram fraturas intra-articulares nos quatro calcâneos. Usando a classificação tomográfica de Crosby & Fitzgibbons (3) , o paciente 1 apresentou fratura do tipo I (fig. 4); o paciente 2 teve fratura tipo I à esquerda e tipo II à direita (fig. 5) e o paciente 3 teve fratura tipo II (fig. 6). Nessa classificação, o tipo I apresenta o fragmento fraturado pequeno ou sem desvio; no tipo II, os fragmentos estão desviados; o tipo III apresenta cominuição da superfície articular.
Optou-se pelo tratamento conservador em todos os casos, com imobilizações gessadas sem carga. No paciente 1, foi feita goteira gessada, que foi trocada por beta gessada sem salto após uma semana, sendo esta retirada após seis semanas (fig. 7). No paciente 2, o tratamento foi feito até a quarta semana com goteiras gessadas, que eram retiradas diariamente para curativos; com a cicatrização das feridas, foi colocada beta gessada por mais duas semanas (fig. 8). No paciente 3, foi feita goteira gessada por uma semana e, após a retirada desta, beta gessada sem salto por mais três semanas.
A consolidação foi obtida em todos os pacientes e, na avaliação final, ou melhor, até o momento, os pacientes estão assintomáticos. A marcha é normal e a mobilidade da articulação subtalar encontra-se preservada.
DISCUSSÃO
As fraturas do calcâneo na criança, em contraste com as dos adultos, têm sido reconhecidas como lesões raras e de relativa benignidade, por evoluírem na maioria das vezes sem seqüelas (1,2,5,9,11-14) .
Por sua constituição cartilaginosa, essas fraturas freqüentemente oferecem dificuldade diagnóstico na avaliação radiográfica, que deve incluir as incidências ânterior-posterior, perfil, oblíquas e axiais (7,8,12,13) .
O mecanismo de trauma geralmente é determinado por queda com compressão axial do osso. Em situações mais raras, o mecanismo de trauma pode ser diferente, como ocorreu como paciente 3, que apresentou trauma direto ocasionado por objeto pesado que caiu sobre seu pé. Acredita-se que a criança tenha maior capacidade de absorver o impacto axial pela elasticidade de seu esqueleto, decorrendo daí sua menor freqüência nessa faixa etária. Por outro lado, as lesões de pele são mais freqüentemente associadas com esse tipo de fratura na criança que no adulto (9) . De fato, o paciente 2 apresentava lesões de pele que nos desencorajaram de tentar qualquer outro tratamento do que o que foi feito.
De qualquer modo, as indicações cirúrgicas dessas fraturas em crianças ainda não são bem delineadas na literatura. As condutas adotadas no tratamento de adultos não podem ser adaptadas para ossos com intenso potencial de crescimento e remodelação. O resultado dos nossos pacientes, pelo menos até o momento, confirma precisamente essa idéia, uma vez que sua mobilidade é normal e não apresenta dor. O paciente 3, apesar de ter desvio do fragmento, observado na radiografia, tinha apenas um ano de idade e seu potencial de remodelação foi considerado ainda melhor do que o das outras duas crianças. Outros autores, que publicaram sobre esse tipo de fratura, reconhecem que deve ser priorizado o tratamento conservador em razão das características próprias do crescimento da criança (1,5,10,11,13) .
A tomografia computadorizada é considerada imprescindível para avaliar o acometimento da articulação subtalar; entretanto, isso não alterou nossa conduta. Como não encontramos outros trabalhos que apoiassem tratamento mais intervencionista em fraturas de calcâneo em crianças, optamos por tratamento conservador, que obteve resultado satisfatório em todos os pacientes. Por outro lado, o número de pacientes com essa fratura rara é limitado e o tratamento cirúrgico pode ser necessário em algumas ocasiões, principalmente em crianças com idade superior a 12 anos, que têm menor potencial de remodelação.
2. Blount, W.P.: Fractures in children, Baltimore. Williams & Wilkins, 1955.
3. Crosby, L.A. & Fitzgibbons, T.: Computerized tomography scanning of acute intrarticular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg [Am] 72: 852-859, 1990.
4. Essex-Lopresti, P.: The mechanism, reduction technique and results in fractures of the os calcis. Br J Surg 39: 395, 1952.
5. Matteri, R.E. & Frymoyer, J.W.: Fracture of calcaneus in young children. J Bone Joint Surg [Am] 55: 1091-1094, 1973.
6. Montes, J. M.: Pediatric limb fractures patterns. EPOs multicenter study. Abstracts of the 13th EPOs Meeting: 26-27, 1994.
7. Rockwood, C.A., Wilkins, K.E. & King, R.E.: Fractures in children, 2nd ed., Philadelphia, Lippincott, 1984.
8. Rowe, C.R., Sakellarides, H.T., Freeman, P.A. & Sobie, C.: Fractures of the os calcis. JAMA 22: 920-923, 1963.
9. Schmidt, T.L. & Weiner, D. S.: Calcaneal fractures in children. Clin Orthop 171: 150-155, 1982.
10. Schofield, R.O.: Fractures of the os calcis. J Bone Joint Surg [Br] 18: 566-580, 1936.
11. Tachdjian, M.O.: The childs foot, Philadelphia, Saunders, 1985.
12. Thomas, H.M.: Calcaneal fractures in childhood. Br J Surg 56: 664- 666, 1969.
13. Watson-Jones, R.: Fractures and joint injuries, Baltimore, Williams & Wilkins, 1960.
14. Wiley, J.J. & Profitt, A.: Fractures of the os calcis in children. Clin Orthop 188: 131-138, 1984.
15. Zayer, M.: Fracture of the calcaneus: a review of 110 fractures. Acta Orthop Scand 40:530-542, 1969.
