A infecção é um grande problema na prática da cirurgia ortopédica. Suas conseqüências são desastrosas para o paciente, podendo torná-lo inválido. A deficiência na vascularização da estrutura orgânica do osso o faz mais vulnerável a agressões bacterianas.
A origem do processo infeccioso está associada a vários fatores desencadeantes: fraturas expostas, cirurgias ortopédicas e traumatológicas limpas, disseminação hematogênica.
Na fase aguda, a drenagem cirúrgica acrescida da antibioticoterapia sistêmica pode muitas vezes solucionar o quadro clínico. A cronificação da doença tem sido associada à não resolução dessa fase. O quadro clínico é agravado quando associado à não consolidação de fratura ou a osteotomia, dando origem a pseudartrose infectada(3,5).
No tratamento específico das pseudartroses infectadas têm sido utilizadas diversas técnicas cirúrgicas, com resultados muitas vezes insatisfatórios. A ressecção radical dos tecidos desvitalizados é aceita pela maioria dos autores(4,5,9). Quando a necrose óssea é maior do que 3cm, associada a deformidades, torna-se difícil a aplicação dos métodos tradicionais, requerendo grande quantidade de enxerto ósseo, como preconiza o método de Papineau, e utilização de mais de uma cirurgia para correção dos defeitos associados e, na maioria das vezes, com maus resultados(4).
Ilizarov, na década de 50, idealizou um método particular de corrigir os defeitos e deformidades associado à cura completa da infecção óssea, utilizando um fixador externo circular. Seus resultados apresentados vieram mudar completamente a forma de tratar esses pacientes(4,5,10).
MATERIAL E MÉTODOS
No período compreendido entre janeiro de 1991 e fevereiro de 1997, foram tratados no Centro Hospitalar de Camaragibe 32 pacientes com pseudartrose infectada dos ossos longos, localizada em diversos sítios: dez tíbias, nove fêmures, sete antebraços, seis úmeros (tabela 1).
A idade mínima foi de 13 anos e a máxima de 71 anos, sendo a média de 33 anos. Trinta pacientes eram do sexo masculino e dois, do feminino.
O seguimento foi compreendido entre 6 e 48 meses, média de 25 meses.
Os pacientes foram examinados segundo critérios clínicos e radiográficos, decidindo-se o tipo de metodologia a ser aplicada: compressão focal ou transporte ósseo (tabela 1).
Técnica cirúrgica
Após prévia anestesia do tipo bloqueio regional, o paciente era posicionado de forma que o fixador fosse aplicado de acordo com as características da pseudartrose. Nos casos em que não havia necrose óssea, o aparelho era montado para realizar compressão focal, isto é, comprimia-se o foco da infecção promovendo-se a cura. Nos casos de necrose óssea, este osso era ressecado e em seguida o fixador era montado para transportar segmento proximal ou distal ao antigo local. Nos casos de deformidades, a montagem era feita obedecendo à angulação, de forma que a correção era alcançada progressivamente, quando os anéis se tornavam paralelos.
Não houve preocupação com as perdas de pele e partes moles, pois o segmento transportado incluía partes moles, era completo.
A enxertia óssea homóloga também não foi necessária em nenhum dos pacientes.
Os pacientes eram orientados a deambular precocemente, retornando mensalmente para o controle radiográfico.
Nos casos associados a encurtamentos, estes eram corrigidos utilizando-se a corticotomia proximal para alongamento progressivo.
Os resultados finais eram analisados de acordo com a correção total ou parcial do problema e classificados como bons, quando se atingia a cura sem deformidades ou encurtamentos associados e sem alteração da função das articulações envolvidas; regulares, quando se alcançava a cura da infecção, permanecendo as deformidades residuais ou encurtamentos ou limitação funcional das articulações envolvidas; ruins quando não se alcançava a cura da pseudartrose.
RESULTADOS
Na casuística analisada obtiveram-se 20 pacientes considerados bons, 6 regulares, 6 ruins, incluindo 4 desistências e 1 amputação ao nível de terço superior de perna (tabela 2).
O tempo de utilização do aparelho de Ilizarov variou de 5 a 18 meses, média de 7 meses (figura 1).
Complicações
A complicação mais freqüentemente observada foi a infecção superficial da pele no ponto de entrada dos fios de Kirschner, ocorrida em quase todos os pacientes; ela foi tratada com medicação local e, em alguns casos, com antibioticoterapia sistêmica. Observamos quatro casos mais graves, em que foi necessária a remoção do aparelho, não se atingindo a consolidação, optando-se por outra forma de tratamento. Desses quatro, um deveu-se a algodistrofia simpático-re-flexa e três a infecção de planos profundos.
Em um caso de infecção profunda foi necessária a amputação.
Nos oito casos considerados regulares, em três, observamos grande limitação da função articular do cotovelo, quando o fixador foi aplicado no antebraço; em dois, limitação moderada dos movimentos do tornozelo, quando o fixador foi aplicado na tíbia e realizado transporte ósseo, um encurtamento do fêmur maior que 3cm, uma deformidade residual no antebraço e outra na tíbia.
DISCUSSÃO
Diversos métodos têm sido utilizados para o tratamento das pseudartroses infectadas dos ossos longos, para obtenção da consolidação e cura da infecção óssea, na tentativa de conseguir um membro funcional(1-5). O desbridamento local associado à antibioticoterapia sistêmica pode levar a bons resultados, desde que o processo não seja grave e crônico. Quando é mais extenso, com osso necrótico, é necessária sua remoção e preenchimento da falha com enxerto ósseo autólogo, método descrito por Papineau, ou com rotação de retalhos microvascularizados(4,6,7,11).
Foi demonstrado que apenas 40% dos pacientes submetidos a retalhos microvascularizados com osso pediculado, para a cura de defeitos sépticos, conseguiram incorporação(4). Nos membros inferiores a utilização de enxerto ósseo da crista ilíaca leva anos para se corticalizar e, freqüentemente, fratu-ram-se antes de completar-se a remodelação(4,11). Na realidade, nenhuma dessas técnicas possibilita a recuperação simultânea do comprimento, correção completa das deformidades, cura da infecção, promoção da consolidação da pseudartrose, além de liberdade funcional ao paciente, quando aplicadas nos membros inferiores(8,9,11).
Nos pacientes com baixo nível intelectual e em precárias condições socioeconômicas, observamos elevado índice de infecção de pele, no ponto de entrada dos fios, com dificuldade de adaptação ao aparelho, que foi responsável por sua remoção precoce.
Os resultados apresentados na ordem de 62,5% para bons, 25% para regulares e 21,88% para ruins são estatisticamente comparados aos obtidos por Catagni, 71%, Skaloch, 76,19% (p < 0,001)(4,5). Tais diferenças podem estar relacionadas às aplicações no antebraço, que demonstraram ser de risco para a função do cotovelo; dos sete casos apresentados, três evoluíram com anquilose do cotovelo. É possível que tal fato seja decorrente da utilização de anéis muito próximos ao cotovelo, o que dificultou sua mobilização. A dor desencadeada durante o transporte do rádio nesses pacientes também pode contribuir para essa complicação.
É no tratamento das pseudartroses infectadas dos ossos longos que o método Ilizarov é comprovadamente eficiente e superior aos outros métodos utilizados, passando assim a ser a primeira indicação aceita pela maioria dos especialistas que tratam essas lesões e, em muitos pacientes, livrandoos da amputação.
2. Basset, C.A.L. & Hernan, I.: Influence of oxygen concentration and mechanical factors in diferentiation of connective tissues in vivo. Na- ture 190: 460, 1961.
3. Boda, A.: Antibiotic irrigation, perfusion treatment for chronic osteo- myelitis. Arch Orthop Trauma Surg 95: 131, 1979.
4. Cattaneo, R., Catagni, M. & Johnson, E.: The treatment of infected non- unions and segmental defect of the tibia by the methods of Ilizarov. Clin Orthop 280: 143-152, 1992.
5. Cavalcante, F.R., Batista, J.D. & Diniz Fº, S.: Transporte ósseo pelo método de Ilizarov. Rev Bras Ortop 31: 749-754, 1996.
6. Green, S., Jackson, J.M., Wall, D. et al: Management of segmental de- fects by the Ilizarov intercalary bone transport method. Clin Orthop 280: 136-141, 1992.
7. Johnson, E.E., Urist, M.R. & Finerman, G.M.: Repair of segmental de- fects of the tibia with cancellous bone grafts augmented with human bone morphogenetic protein. A preliminary report. Clin Orthop 236: 299, 1988.
8. Lack, W., Bosch, P. & Arbes, H.: Chronic osteomyelitis treated by ho- mografts and fibrin adhesion. J Bone Joint Surg [Br] 69: 335, 1987.
9. Orr, H.W.: The treatment of osteomyelitis and other infected wounds by drainage and rest. Surg Gynecol Obstet 45: 446-464, 1927.
10. Paley, D., Catagni, M.A. & Argnani, F.: Ilizarov treatment of the tibial nonunion with bone loss. Clin Orthop 241: 146, 1984.
11. Weiland, A.J., Weiss, A.P., Moore, J.R. et al: Vascularized fibular grafts in the treatment of congenital pseudoarthrosis of the tibia. J Bone Joint Surg [Am] 72: 654, 1990.
