Ainhum ou ayun foi uma doença muito comum na África Ocidental e significa, na língua ioruba, serrar, cortar(7). O primeiro relato dessa patologia foi feito em 1860 por Clark, que se referiu a ela como “gangrena seca dos negros”(7). Entretanto, deveu-se a Silva Lima, em 1867, na Bahia, a primeira publicação extensa sobre o tema, na qual se identificavam a doença, seu nome, seus aspectos etiológicos, histológicos e de tratamento(8).
O ainhum parece ser uma afecção particular à raça negra, caracterizada pela formação de um anel escleroso em torno dos pododáctilos, principalmente o quinto, os quais são progressivamente estrangulados, tornando-se globosos e acabam por destacar-se(6). É uma doença ainda obscura, reconhecida por alguns autores como entidade isolada e descrita por outros como fazendo parte de manifestações de outras entidades mórbidas(6-8).
Vários casos dessa patologia foram descritos no mundo(1); contudo, recentemente, publicações a esse respeito têm-se tornado escassas. No Brasil também já foram apresentadas várias publicações, tais como as de Silva Lima, em 1867(8), Rabello, em 1974(6) e, mais recentemente, Ribeiro publicou em 1984(7) um artigo que, além de seus casos pessoais, apresenta extensa revisão sobre o assunto.
Neste artigo, relata-se um caso de ainhum atendido no Hospital Santa Izabel, em Salvador, Bahia, mas sobretudo pro-cura-se fazer uma revisão sumarizada dos principais aspectos dessa patologia, com vistas a criar subsídios para novas publicações.
RELATO DO CASO
AS, 49 anos, sexo masculino, negro, lavrador, natural de Camaçari, BA. Procurou o ambulatório de Ortopedia do Hospital Santa Izabel, queixando-se de ferimentos crônicos, infectados nas fases dos 5ºs pododáctilos, extremamente dolorosos, que dificultavam a deambulação e o uso de calçados, não sabendo precisar a época de instalação do quadro, mas referindo ser superior a três anos. Negava trauma inicial como causa, porém referia traumas menores, posteriores ao surgimento, cursando com sangramento. Chamava a atenção para hiperceratose plantar e atribuia a esta a causa básica da patologia. Solicitava que lhe fossem amputados os dedos mínimos para livrar-se da doença.
Exame físico: presença de anel constritivo ao redor da base dos 5ºs pododáctilos, os quais se apresentavam lateralizados. Presença de ferimento na face interna dos dedos através dos quais se podia visibilizar osso fraturado. Notava-se também a presença de lesões hiperceratóticas em nível plantar bilateralmente. Na figura 1 pode-se observar o aspecto característico do ainhum nesse paciente.
Exame radiológico dos pés: notava-se estreitamento ao nível do 1/3 médio das falanges proximais dos dedos mínimos com esclerose da cortical, porém preservando a medular. Havia fratura a esse nível e osteoporose das falanges distais (figura 3).
DISCUSSÃO
O ainhum incide mais no sexo masculino, geralmente a partir da terceira década de vida, sendo a quarta e a quinta as mais atingidas(3,5,9). Apesar de poucos relatos em outras raças, a doença é predominante na raça negra, havendo concordância com o nosso caso(3,5,9).
Sua etiologia é obscura, existindo várias hipóteses para sua explicação. As mais comumente aventadas dizem respeito a fatores raciais, hereditariedade, hipótese vasomotora, hipótese anatômica traumática, trofoneurose, amputação congênita espontânea (brida amniótica), escleroderma anular, infecção (hanseníase, sífilis, dermatofitoses), disfunção endócrina, hipertensão arterial, etc.(3,4,8).
Dentre essas hipóteses, os fatores traumáticos, associados a características anatômicas e à predisposição de base genética, seriam possibilidades importantes para o início da lesão. Esse fato é reforçado pela literatura, já que em muitos casos descritos os pacientes tinham história de exposição a traumas(7).
A hiperceratose plantar é encontrada freqüentemente relacionada com ainhum. Browne, em 1961(3), relatou 25 pacientes com ceratose plantar e ainhum. Esse fato leva a crer que essa não é uma associação ocasional, mas sim um achado intimamente ligado à etiologia do ainhum. O caso que se apresenta também exibia essa associação, reforçando mais a idéia de associação etiológica.
A doença atinge em geral o 5º pododáctilo uni ou bilateralmente. Surge como uma depressão que evolui para fissura acompanhada ou não de inflamação. A fissura aprofunda-se provocando dor progressiva, que se torna intensa. Num período de quatro a seis anos, ocorre a formação completa do anel constritivo, levando ao afastamento e eversão do dedo (figura 1). A deambulação é dificultosa e a amputação espontânea pode ocorrer(1,3,4,7,8).
Os achados histopatológicos do ainhum foram estudados pela primeira vez por Wucherer, em 1867(8), e variam a depender do estado evolutivo da doença. Na epiderme há hiperceratose acentuada, paraceratose focal, acantose irregular e espongiose; na proximidade do anel fibroso ocorre aumento da camada córnea. A fibrose pode ser intensa, substituindo anexos de cutâneos, vasos, nervos, músculos e ossos. Observa-se um infiltrado inflamatório crônico com predominância de linfócitos e células plasmáticas, podendo estar presentes neutrófilos e células gigantes. Os músculos são invadidos pela fibrose. Ocorre fibrose do periósteo com fragmentação do osso e zonas de necrose. Os ossos estão atrofiados e rarefeitos pela reabsorção. Resíduos ósseos são encontrados com medular normal (figura 2, A e B)(8).
Os segmentos retirados do paciente-caso foram encaminhados para exame histopatológico no Instituto de Patologia da Bahia, onde foram constatadas observações compatíveis com o quadro de ainhum, exposto acima (figura 2). Também
o quadro radiológico do caso foi estudado pelo serviço de ortopedia do Hospital Santa Izabel-Ribot e exibia quadro igualmente compatível com ainhum, como já descrito no relato do caso (figura 3).
Vários métodos de tratamento foram propostos. Clinicamente, já se tem experimentado uma série de medicações tópicas, loções, pomadas, ungüentos, etc., ou infiltrações lesionais com corticosteróides. Contudo, nenhuma dessas medidas levou à cura ou mesmo à diminuição das lesões.
Cirurgicamente, Silva Lima referiu a realização de incisões profundas e perpendiculares ao anel e demonstrou bons resultados nos casos recentes(8). Também a plástica em zetaplastia oferece boa alternativa de tratamento(2). Nos casos avançados, contudo, a única alternativa é a desarticulação ao nível da 1ª falange(8). Esse procedimento produz convalescença rápida e elimina a dor do paciente. Essa foi a opção de tratamento do paciente-caso, devido ao avançado estágio da patologia.
Ressalte-se, por fim, que o ainhum é doença cuja epidemiologia não é conhecida na literatura médica moderna e este fato se deve claramente à falta de conhecimento da patologia em vários serviços e, conseqüentemente, à sua não identificação. Dessa forma, não se pode dizer que se trata de patologia exclusiva da raça negra e muito menos de patologia rara na população brasileira; no máximo, pode-se chegar à conclusão de que é dever dos autores nacionais a busca de maiores informações científicas sobre o tema.
Acreditamos que este relato, além de fazer com que o tema ressurja na literatura, se impõe como um legado histórico, visto que, além de a Bahia ter a maior população negra do país, esta patologia foi caracterizada em toda a sua amplitude por um dos maiores médicos do Brasil, o Dr. Silva Lima, que era baiano de nascimento.
2. Brown, E.C.: Bilateral ainhum treated by multiple Z plastics. Plast Reconstr Surg 23: 550, 1959.
3. Browne, S.G.: Ainhum: a clinical and etiological study of 83 cases. Ann Trop Med Parasitol 55: 314, 1961.
4. Browne, S.G.: True ainhum: its distinctive and differentiating features. A clinical study basead on 100 patients. J Bone Joint Surg [Br] 47: 52, 1965.
5. Cole, G.J.: Ainhum: an account of fifty four patients, with special reference to etiology and treatment. J Bone Joint Surg [Br] 47: 43, 1965.
6. Rabello, F.E.: “Ainhum”, in Castello, P.: Dermatológica y a. sifilografia, 3ª ed., Havana, Cultural, 1945. p. 1023-1027.
7. Ribeiro, E.M.: Ainhum. Relato de sete casos. An Bras Dermatol 59: 143146, 1984.
8. Silva Lima, J.F.: Ainhum. Molestia ainda não descripta, peculiar à raça ethiopica e affectando os dedos mínimos dos pés. Gaz Med Bahia 1: 146, 2: 172, 1867.
9. Spinzig, E.W.: Ainhum, its occurrence in the United States, with a report of three cases. Am J Roentgenol 42: 246, 1939.
