As polias digitais anulares são o principal elemento de sustentação mecânica do aparelho flexor dos dedos. Elas mantêm os tendões deslizando rente a seu leito, junto às falanges e ao eixo de flexo-extensão das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas, contribuindo para a máxima eficiência dos movimentos articulares, ou seja, grande amplitude à custa de pequena excursão do tendão, com máximo aproveitamento da força exercida pelos músculos. Sua anatomia e função têm sido estudadas por numerosos autores, que enfatizam a necessidade de reconstruí-las quando lesadas, para restauração da eficiência mecânica e para prevenir o fenômeno da “corda de arco”. São consideradas fundamentais as polias denominadas de A2 e A4, as demais tendo importância secundária, no contexto de procedimentos reconstrutivos (6,7,13-15,24,33).
Várias técnicas têm sido propostas para a reconstrução das polias digitais, segundo os princípios biomecânicos ressaltados por Landsmeer(19), destacando-se a sutura direta de segmentos de tendão, retináculo ou fáscia nas bordas remanescentes do canal digital(4), sua passagem através de orifícios transversais nas falanges(7), enxertos de finas cintas de tendão suturadas a ambas as bordas remanescentes do canal, formando uma figura de ziguezague ou criss-cross(18) e finas cintas de enxerto passadas duas ou três vezes ao redor da falange e dos tendões flexores(26). Além disso, neopolias também podem ser esculpidas nas placas volares, prescindindo de suturas(17), mas situando-se no nível das articulações, o que é mecanicamente desvantajoso(20,21).
Na maioria das vezes, os materiais utilizados na reconstrução das polias são de origem biológica, incluídos aí os segmentos do próprio tendão lesado ou de outros tendões, como o palmar e o plantar(2,5,12,18,31). Também é recomendado
o emprego de segmentos de fascia lata(4), retináculo dos extensores dos dedos(22) e bainha sinovial do dorso do pé(23). Aloenxertos fixados em glutaraldeído também foram estudados e preconizados(3).
Embora haja poucas dúvidas de que os materiais orgânicos são os mais adequados para reconstruir as polias digitais, sua eventual escassez durante as operações levou à investigação de materiais sintéticos como substitutivos. Gonzales(10) testou experimentalmente o teflon e o polietileno, demonstrando que ambos produziam grande reação de corpo estranho e aderências, sendo, portanto, inadequados. Seguiramse investigações, tanto clínicas como experimentais, com diversos materiais, como cintas de silicone reforçadas com malha de poliéster(1), segmentos de próteses arteriais de dá-cron(32), cintas de nytex, ou tecido de fios de náilon monofilamentados entrelaçados(16,27) e cintas de E-PTFE, ou politetrafluoroetileno expandido(8,11,28).
De modo geral, os resultados dessas investigações foram encorajadores, demonstrando, no mínimo, que os materiais não agrediam os tecidos vizinhos e tinham resistência mecânica à altura dos materiais biológicos e compatível com as necessidades. Entretanto, nenhum deles obteve aceitação ampla, muitas vezes não passando da fase de investigações laboratoriais, a julgar pela falta de relatos clínicos. Esse fato justifica a pesquisa de novos materiais.
No início da década de 90, o Artrolig, especificamente desenvolvido para reconstruções ligamentares do joelho e apresentado na forma de malha tubular de fios de poliéster trançado, foi introduzido no meio ortopédico brasileiro(9,25,30). Segundo achados de reoperações e de explorações artroscópicas, uma vez implantado o Artrolig era revestido por tecido fibrótico do hospedeiro, semelhante ao descrito para outros materiais usados na reconstrução das polias anulares. Foi, então, idealizada a presente investigação experimental, cujo objetivo foi analisar a reação tecidual a malha de poliéster idêntica à do Artrolig, empregada na reconstrução de polias anulares digitais, através de estudos macroscópicos e histológicos, em coelhos.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram operados 24 coelhos machos da raça Nova Zelândia, com peso aproximado de 3-4kg, selecionados pelas suas condições de sanidade, mantidos em gaiolas individuais sob rigorosas condições de higiene e alimentados com ração balanceada padronizada e água ad libitum.
As polias artificiais foram confeccionadas pelo fabricante do Artrolig (Engimplan, Rio Claro, SP), empregando o mesmo fio de poliéster trançado. Elas foram desenhadas com formato retangular, dimensões de 1 x 0,5cm, espessura aproximada de 0,5mm e trama reticular, que lhe conferia completa maleabilidade, mas quase nenhuma elasticidade. Elas eram embaladas em envelopes individuais e esterilizadas com o óxido de etileno, seguindo-se a aeração por 24 horas, antes da sua utilização.
Foram operadas as garras correspondentes ao dedo anular de humanos, nas patas direitas de todos os coelhos, conforme técnica padronizada(5). Sob anestesia geral (tionembutal ou tiopental sódico, 50mg/kg de peso, para indução e manutenção) e exsanguinação, o aparelho flexor era abordado por meio de uma incisão médio-lateral, ao nível da falange proximal. A polia proximal era identificada e ressecada, dei-xando-se cerca de 2mm de suas bordas junto à inserção óssea; nesse ponto, particular cuidado era tomado para evitar lesões desnecessárias aos delicados envoltórios sinoviais dos tendões flexores, como modo de preservar a via de nutrição sinovial. Igualmente, evitava-se afastar os tendões do seu leito, para não interferir com o sistema vincular e não lesálo. A polia artificial era colocada sobre o tendão flexor e suturada nas bordas remanescentes da polia original, com fio monofilamento de náilon de calibre 5.0 (figura 1). A pele era fechada com uma sutura contínua de fio trançado de algodão de calibre 3.0 e um curativo oclusivo era colocado, sendo mantido por 24 horas. Nenhuma restrição era feita à movimentação espontânea dos animais.
Os animais foram distribuídos em grupos, conforme o período de observação pós-operatória de 4, 8 e 12 semanas, designados respectivamente de grupos 1, 2 e 3, cada um com sete animais, totalizando 21 efetivamente estudados. Ao final dos respectivos períodos, eles eram sacrificados, por injeção endovenosa de uma dose maciça de anestésico geral; o raio digital completo da garra operada era ressecado, evitan-do-se danos à região operada.
A pele da garra operada era cuidadosamente removida, mantendo-se o aparelho flexor intacto, após o que era testa-da a excursão do tendão flexor. Com a garra em posição de repouso, era feita uma marca na superfície do tendão pela aplicação de um ponto de sutura de náilon de calibre 5.0 em local correspondente ao limite proximal do tecido fibroso cicatricial que o envolvia; em seguida, o tendão era tracionado, até produzir a máxima flexão da garra, quando outra marca era colocada sobre o tendão, do mesmo modo que a primeira. A distância entre as duas marcas era anotada para cada espécime, que, em seguida, era aparado dos excessos, serrando-se os ossos e seccionando-se as partes moles sobressalentes, de modo a deixar apenas o segmento osteotendinoso que incluía a região da neopolia. A peça assim obtida era mergulhada em formol a 10%, para fixação até a avaliação histológica.
Para a realização dos cortes histológicos, os espécimes eram descalcificados, sendo depois processados para inclusão em parafina. Os cortes histológicos eram obtidos no sentido transversal ao eixo longitudinal da falange, sempre no nível da polia anular reconstruída, de modo a permitir o exame tanto da interface neopolia-tendão, como da inserção neopoliaosso. As lâminas foram coradas pelos métodos da hematoxi-lina-eosina (HE) e do tricrômico de Gomori.
Paralelamente, foi realizado um estudo histológico das polias normais do coelho, de modo a obter parâmetros para a interpretação dos achados dos grupos experimentais.
RESULTADOS
O estudo histológico da polia normal mostrou que ela é constituída de feixes paralelos de fibras colágenas coesas, mas sua junção com o osso é feita por tecido conjuntivo frouxo (figura 2D).
Nos espécimes do grupo 1 (4 semanas, 7 animais), o exame macroscópico mostrou que havia um invólucro de tecido fibroso englobando a neopolia e impedindo o livre deslizar do tendão, de modo que a medida da sua excursão foi infrutífera. O estudo histológico mostrou a presença de infiltrado inflamatório do tipo crônico, com grande número de linfócitos, mas nenhum elemento celular que caracterizasse reação do tipo corpo estranho, como macrófagos e células gigantes; alguns leucócitos polimorfonucleares também eram ocasionalmente vistos. As tramas da polia artificial estavam entremeadas por pequena quantidade de material fibrinóide, mas já eram evidentes a neoformação vascular e a formação de tecido colágeno. Na interface neopolia-tendão, houve dis-creta formação de tecido fibroso, com infiltrado inflamatório de pequena intensidade. Por outro lado, foi observada a presença de maior quantidade de tecido fibroso e de vasos neoformados na junção neopolia-osso (figura 2A).
No grupo 2 (8 semanas, 7 animais), o tecido fibroso ao redor da neopolia tornou-se mais volumoso e compacto. Praticamente, não havia deslizamento do tendão sob a neopolia, pois o tecido fibroso também a englobava, de modo que a maior excursão medida foi de 2mm. O estudo histológico comprovou o aumento da formação de tecido fibroso e da neovascularização, bem como infiltrado inflamatório do tipo crônico, de moderada intensidade, menos intenso que no grupo anterior, e ainda sem reação do tipo corpo estranho. A interface neopolia-tendão era de difícil visibilização, dado o volume de tecido fibroso sobre o tendão, o qual mostrava sinais de sofrimento em sua superfície, com áreas de reação inflamatória, desarranjo das fibras colágenas e calcificação. Na junção neopolia-osso havia maior volume de tecido fibroso de aspecto maduro, com as fibras colágenas orientan-do-se no sentido transversal ao das fibras do tendão e mostrando disposição helicoidal ao redor das fibras da trama da polia artificial. Pequenas áreas de ossificação próximas à junção e mesmo um pouco mais adiante, ao longo da neopolia, além de áreas esparsas de formação de tecido mesotelial, semelhante ao sinovial, apareciam nessa região (figura 2B).
No grupo 3 (12 semanas, 7 animais), foi observada ainda a capa de tecido fibroso denso ao redor da neopolia e o deslizamento do tendão estava, também, praticamente bloqueado, pois a maior excursão medida foi de 4mm. O estudo histológico mostrou moderada reação inflamatória do tipo crônico, diminuída em relação ao grupo anterior, com presença de linfócitos, mas novamente sem células gigantes, nem formação de granulomas, que caracterizassem reação tecidual do tipo corpo estranho. O tendão encontrava-se ainda permeado por reação inflamatória, com áreas de sofrimento tecidual e calcificação. A interface neopolia-tendão era praticamente indistinguível, dado o volume de tecido fibroso ao redor do tendão. Na junção neopolia-osso, além de fibrose já organizada, com razoável orientação das fibras colágenas, novamente foram observadas áreas de ossificação e de tecido de características mesoteliais, semelhante ao sinovial, mas mais volumoso e de forma mais contínua. A disposição helicoidal das fibras colágenas ao redor da trama da polia artificial era mais evidente (figura 2C).
DISCUSSÃO
A reconstrução das polias digitais anulares é uma necessidade que se impõe, dentro de um programa de reconstrução do aparelho flexor digital, seja ela primária ou em dois tempos. Parece não haver dúvidas de que os materiais de origem biológica, de preferência originários do próprio paciente, por não esbarrarem em problemas de ordem imunológica e por apresentarem menor incidência de complicações, sejam mais adequados para reconstruir as polias. Freqüentemente, são empregados na reconstrução das polias segmentos dos próprios tendões lesados, que são relativamente espessos para a finalidade de substituí-las, pois sua espessura não ultrapassa 0,5mm. Outras fontes, como os tendões palmar ou plantar, não são suficientes para reconstruir mais do que uma ou, no máximo, duas polias, dependendo da técnica empregada, em situação que exige pelo menos duas e em que há, freqüentemente, mais de um dedo envolvido. Alternativas como os retináculos extensores do punho ou do pé também esbarram na relativa exigüidade da fonte. A fascia lata, por sua vez, permite a obtenção de enxertos suficientes para várias po-lias, mas apresenta a desvantagem da necessidade de incisão cirúrgica relativamente extensa para sua remoção, assim como todas as alternativas anteriores, com exceção dos restos dos tendões flexores do próprio dedo em tratamento. Os riscos de complicações como a infecção nas operações para obtenção desses enxertos são relativamente pequenos, mas, ideal-mente, deveriam ser evitados.
A possibilidade de contar com uma fonte irrestrita de material para reconstrução das polias, da qual se possa lançar mão a qualquer momento, tem aguçado o interesse dos pesquisadores sobre os materiais sintéticos biocompatíveis. As-sim é que vários materiais já foram analisados, através de estudos clínicos e experimentais, destacando-se o teflon e o polietileno(10), o silicone reforçado com poliéster(1), o dácron arterial(32), o nytex(16,27) e o politetrafluoroetileno expandido, ou E-PTFE(8,11,28), sem contar a bioprótese de tendão homólogo fixado em glutaraldeído(3). De todos os materiais sintéticos, o mais promissor parece ter sido o politetrafluoroetileno expandido (E-PTFE), pois mostrou-se biocompatível, resistente e funcional. De qualquer modo, a investigação sobre os materiais sintéticos está restrita a alguns grupos de pesquisadores e a alguns materiais, sendo este, então, um campo relativamente pouco explorado.
Por outro lado, novos materiais, com características semelhantes às necessárias para a reconstrução de polias anulares, têm sido empregados para implantação em outros locais, como é o caso do Artrolig. Idealizado que foi para uso na reconstrução de ligamentos do joelho, a exemplo do nytex e do E-PTFE, pareceu-nos adequado para reconstruir as po-lias digitais, pois trata-se de malha de poliéster muito flexível, mas praticamente inextensível, o que motivou a presente investigação experimental, segundo modelo já empregado anteriormente(5). Optou-se por esse modelo, em que os tendões flexores eram deixados intactos, ao invés de ressecá-los e colocar em seu lugar um espaçador de borracha siliconizada, como sucede nos precedimentos reconstrutivos do aparelho flexor de humanos, para não introduzir mais variáveis de difícil avaliação.
Quanto aos resultados obtidos, a análise macroscópica invariavelmente mostrou, em todos os grupos, que uma espessa camada de tecido fibroso se formou ao redor da neopolia, englobando o aparelho flexor e bloqueando o deslizamento dos tendões, fenômeno evidenciado pela medida da sua excursão, sempre muito restrita.
O estudo histológico mostrou processo inflamatório relativamente circunscrito, do tipo crônico, sem formação de reação do tipo corpo estranho, o que provavelmente demonstra um grau aceitável de biocompatibilidade. Em alguns casos do grupo 1, ao lado do infiltrado do tipo crônico havia al-guns leucócitos polimorfonucleares, que podem ter significado algum grau de infecção, embora esta não fosse evidente externamente.
Do ponto de vista de incorporação do material, já no grupo 1 (4 semanas) era evidente que as malhas da neopolia estavam permeadas por tecido fibroso acompanhado de neovascularização. Esse tipo passou por aparente processo de maturação, com alinhamento das fibras colágenas em direção transversal ao eixo de deslizamento do tendão, mais evidente no nível da junção neopolia-osso, na continuidade do coto remanescente da polia original. A partir do grupo 2, foram observadas zonas de ossificação nesse mesmo local, além de algum grau de atividade osteoblástica na neopolia, em processo que poderia ser classificado de metaplasia.
Sinais de sofrimento do tendão flexor subjacente foram evidentes no grupo 3 (12 semanas) e a interpretação aventada foi de que o excessivo tecido fibroso a seu redor pode ter interferido com sua nutrição sinovial, além de causar isquemia por compressão. Outra possibilidade é de que as características da malha e do tipo de fibra contribuíram para maior atrito com o tendão, causando abrasão de sua superfície, ain-da nos estágios precoces da investigação, produzindo áreas de lesão tecidual, com inflamação e calcificação, e induzindo à produção de tecido fibroso na interface neopolia-ten-dão.
É importante que se ressalte que uma polia artificial não pode ser idealizada com o propósito de resistir indefinidamente às solicitações mecânicas, porque qualquer material sintético padece do problema de falha por fadiga e desgaste. Ao contrário, ela deve ser resistente pelo período necessário para que haja recobrimento, ou substituição, por tecido do hospedeiro, que resultaria na formação da neopolia, esta sim com características biológicas de resistência, maleabilidade, flexibilidade e outras, mais adequada a sua função e ao deslizamento do tendão adjacente. No caso desta investigação, o envolvimento da trama da neopolia por tecido conjuntivo organizado de fato ocorreu, mas o excesso de tecido fibroso acabou por prejudicar seu desempenho funcional.
Provavelmente, um modelo de reconstrução completa do aparelho flexor digital, com colocação de um espaçador de borracha de silicone previamente ao uso de um enxerto de tendão, tivesse mostrado um resultado mais favorável, assim como o revestimento da polia artificial com silicone. Todavia, do modo como foi testada, a polia artificial mostrou-se inadequada para procedimentos reconstrutivos do aparelho flexor digital.
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