A condromatose sinovial é metaplasia benigna da membrana sinovial, originando a formação de corpos livres cartilaginosos no espaço articular. É doença que acomete mais homens do que mulheres (3:1), entre a terceira e quinta décadas de vida, mais freqüentemente no joelho (40%), cotovelo (35%), quadril (15%) e ombro (5%), com predomínio monoarticular(3-5).
Apesar de existirem células produtoras de cartilagem em tecido sinovial de tendões ou articulações semelhantes a hamartomas, Smith(9) refere que as características da condromatose sinovial são de neoplasia benigna, não havendo sinais de malignização, nem relação direta com traumatismos ou processos inflamatórios. A presença de corpos livres articulares sem alterações sinoviais pode ser secundária a traumatismos ou processos degenerativos da articulação, sendo considerada como condromatose secundária. Portanto, o diagnóstico de condromatose sinovial primária não é dependente de corpo livre na articulação e sim de metaplasia do tecido sinovial em cartilagem(6) (figs. 1 e 2).
Os critérios utilizados por Jaffe(1) e Murphy(5) para estabelecimento do diagnóstico são: 1) a membrana sinovial estar com pelo menos 2cm2 de área comprometida; 2) a massa cartilaginosa tem que ser encontrada com células redondas, metaplásicas e proliferação de condrócitos. A calcificação pode estar presente dentro das lesões com evidências de formação óssea direta da cartilagem (ossificação endocondral). É recomendada como tratamento uma incisão completa da sinóvia com boa margem. De quatro pacientes operados, em três realizou-se completa ressecção da sinovial, não tendo havido nenhuma recidiva.
Murphy et al.(5) questionam o uso da radioterapia associada; o tratamento ortopédico de rotina é indicado quando os processos degenerativos ocorrem além da sinovectomia.
Milgran(3) reúne 30 casos de condromatose sinovial aten-didos e tratados em diferentes instituições em 30 anos. Através do estudo histopatológico consegue reconhecer três fases distintas:
Fase 1 - Com envolvimento intra-sinovial. Apresentaram história de três meses a cinco anos de desconforto, sem queixas de trauma, instabilidade ou bloqueios intra-articulares. O exame radiográfico não mostrava calcificações intra-arti-culares ou de partes moles e massas cartilaginosas foram encontradas dentro da membrana sinovial no intra-operatório. O estudo anatomopatológico mostrava atividade proliferativa intra-sinovial de cartilagens. Esses casos foram tratados com sinovectomia, não apresentando recidivas.
Fase 2 - Envolvimento intra-sinovial com corpos livres articulares. A história dos pacientes variava de 2 semanas a 18 anos. A queixa do bloqueio foi a mais comum. O exame radiográfico mostrava a presença de nódulos calcificados em 50% dos casos. No ato cirúrgico foram encontrados grânulos semelhantes a flocos de arroz e presença de massas cartilaginosas aderidas a tecido sinovial inflamatório (fig. 3). No estudo histopatológico, os corpos livres estavam agrupados em forma de cartilagem e as configurações dos condrócitos estavam separadas por matriz hialina. Entretanto, esses tecidos podem ser diferenciados de tecido articular normal, em que existe muito mais matriz hialina ao redor das células. Nódulos intra-sinoviais ativos e inativos de cartilagem estavam presentes em todos os casos e a ossificação da cartilagem calcificada foi observada em seis de dez pacientes.
Fase 3 - Múltiplos corpos livres devido a osteocondromatose sinovial. A duração dos sintomas variou de 15 dias a 6 anos. Apresentavam dor e perda de função. Ao exame radiográfico, todos apresentavam corpos livres articulares e não evidências radiográficas de osteoartrose ou lesões pós-trau-máticas. No estudo histológico, a sinovial era normal ou discretamente inflamada. Em todos os casos confirmou-se, histologicamente, que os corpos livres eram originários de condromatose sinovial.
APRESENTAÇÃO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 28 anos de idade, engenheiro, queixa de desconforto associado a diminuição de mobilidade no ombro direito havia dois anos. Não apresentava história de trauma ou qualquer processo inflamatório. Exame físico: elevação ativa e passiva de 10 graus, rotação externa de 20 graus, rotação interna L2, presença de crepitação a todos os movimentos. No estudo radiográfico evidenciaramse múltiplas calcificações ao redor do ombro direito com imagens sugestivas de grãos de arroz (fig. 1). A ressonância magnética confirmou múltiplos corpos livres, de vários tamanhos e formas, envolvendo toda a articulação até o recesso subescapular (fig. 2). O diagnóstico preliminar de sinovite condromatosa foi feito e o paciente operado por uma via deltopeitoral anterior. Após a abertura associada do músculo subescapular e cápsula, retiramos grande quantidade de cor-pos livres (aproximadamente 70), com visibilização de nódulos de cartilagens de mais ou menos 2mm aderidos a tecido sinovial (figs. 3 e 4). Foi realizada uma sinovectomia parcial da articulação. O exame histológico revelou fragmentos de tecido fibroconjuntivo vascularizado, ora denso, ora frouxo, com revestimento sinovial. Logo abaixo da superfície sinovial observavam-se nódulos circunscritos de cartilagem bem diferenciada, com calcificação central, produzindo protrusões polipóides. Havia, ainda, múltiplos nódulos isolados, com características semelhantes, por vezes bilobados, também revestidos em parte por sinóvia.
COMENTÁRIOS
A condromatose sinovial no ombro é uma patologia rara(7), com características bem definidas, de metaplasia do tecido sinovial em tecido cartilaginoso. Em nosso caso, a idade e a característica monoarticular coincidem com a literatura(2,4,10), porém com a localização pouco freqüente (5% dos casos).
De acordo com Milgran, classificamos como fase 2 e realizamos sinovectomia parcial. Acreditamos que este foi o procedimento mais apropriado, pois uma sinovectomia ampla apresenta maior probabilidade de limitação funcional(4,9), além do baixo índice de recidiva (5%). Não indicamos o uso da radioterapia, pois não acreditamos em grandes benefícios, além de existir apenas um caso relatado de provável metástase, desenvolvida em paciente com condromatose sinovial prévia(5).
Lequesne, M.: Ostéochondromatose synoviale. Rhumatologie 23: 277286, 1971.
Milgran, J.W.: Synovial osteochondromatosis - A histopathological study of 30 cases. J Bone Joint Surg [Am] 59: 792-801, 1977.
Milgran, J.W. & Addison, R.G.: Synovial osteochondromatosis of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 58: 264-268, 1976.
Murphy, F.O., Dahlin, D.C. & Sullivan, C.R.: Articular synovial chondromatosis. J Bone Joint Surg [Am] 44: 77-86, 1962.
Mussey, R.D. & Hendergon, M.S.: Osteochondromatosis. J Bone Joint Surg [Am] 31: 619-627, 1949.
Neer II, C.S.: Shoulder reconstruction, W.B. Saunders, 1990. p. 478479.
8. Sihassen, C.: Aspects IRM de l'osteochondromatose synoviale primitive de hanche, These, Université de Paris, 1990. p. 3.
Smith, C.F.: Synovial chondromatosis. Orthop Clin North Am 861-867, 1977.
Tachdjian, M.O.: Chondromatose synovial, 1ª ed., Manole, 1995. p. 1591-1592.
