A ruptura do tendão de Aquiles ainda hoje é uma controvérsia no que diz respeito ao seu tratamento.
O tratamento conservador com imobilização gessada evita os riscos anestésicos e cirúrgicos, porém conta com alto índice de rerrupturas (1,2,5,9,11-13,15,16,19,24,26,29,41) ,alongamento residual, diminuição da força e as inconveniências de um período longo de imobilização gessada (23,24,27,29,33) .
O tratamento cirúrgico com acesso ao foco da lesão conta com várias técnicas utilização sutura término-terminal, reforços de fáscias, tendões ou com aloenxertos (4,8,18,19,21,25,31,32, 36,38-40) . A seu favor está a melhor recuperação da força, menor período de imobilização e baixo índice de rerrupturas. Por outro lado. há riscos inerentes à anestesia e complicações pós-operatórias. como necrose de pele e tendão, deiscências de ferida cirúrgica, infecções superficiais e profundas(14,17,18,20,21,25,30,37) .
Em 1977, Ma & col. idealizaram a técnica de sutura percutânea para reparo da lesão aguda e fechada do tendão de Aquiles (26) . Esta técnica minimiza o trauma ao suprimento sanguíneo do tendão, reduz a formação de aderências e diminui a incidência de infecção, fatores estes complicadores da cirurgia aberta. Tem a vantagem ainda da simplicidade e da facilidade de ser realizada.
Este trabalho se propõe a avaliar os resultados obtidos em pacientes com ruptura do tendão de Aquiles operados em nosso serviço com modificação da técnica percutânea original.
MATERIAL E MÉTODO
No período de maio de 1987 a setembro de 1994, foram realizadas 35 suturas percutâneas de tendão de Aquiles em 35 pacientes no nosso serviço. DOtotal, retornaram para avaliação 27 pacientes, sendo 25 do sexo masculino (92,59%) e dois do feminino (7,41%). O acompanhamento médio foi de 34,96 meses, sendo o menor de seis meses e o maior de 88 meses. Quanto ao lado afetado, realizamos 11 tenorrafias percutâneas à direita (40,75%) e 16 à esquerda (59,25%), A idade mínima foi de 11 anos e a máxima, de 59 anos, sendo a média de 36,81 anos. Em relação à cor, encontramos 19 pacientes de cor branca (70,37%), sete de cor negra (25,93%) e um de cor amarela (3,7%). Todas as nossas análises estatísti -cas foram feitas com média ponderada.
Todos os pacientes foram avaliados através de protocolo amplo de dados subjetivos e objetivos, englobando um número maior de variáveis do que as encontradas na literatura (1,2,5,11,14,15,17,20,22-24,26,29,30,37,38,41) , sendo este o preconizado em nosso serviço.
Os dados subjetivos foram: queixa prévia de dor no tendão, infiltrações locais anteriores, patologias concomitantes, tipo de trauma causador da lesão, tempo de internação hospitalar, tempo de imobilização pós-operatória, tempo de retorno ao trabalho, retorno às atividades físicas, sintomas residuais pós-operatórios (dor espontânea, dificuldade para subir e descer escadas, incômodo com a espessura do tendão, satisfação com a cicatriz), tratamento fisioterápico e satisfação geral com o tratamento.
Os dados objetivoo foram: avaliação da marcha, sensibilidade do tendão à palpação, mobilidade da articulação tibiotársica e subtalar, força muscular, trofismo muscular, espessura do tendão e exame neurossensorial.
Na mensuração da espessura tendinosa e mobilidade tibiotársica, usamos respectivatnente um paquímetro e um goniômetro. O trofismo muscular foi obtido através da medida do perímetro da perna com fita métrica 15cm abaixo do pólo inferior da patela com joelho fletido a 90° e tornozelo em posição neutra. A espessura do tendão foi obtida com flexão dorsal máxima ativa, tomando-se como ponto de referência 4cm acima da inserção do tendão de Aquiles no calcâneo, que corresponde ao sítio mais comum de ruptura (2,13,14,17,20,22 28.34).
Para obtermos a análise do potencial da força de flexão plantar dos pacientes operados, idealizamos um aparelho com dinamômetro acoplado (Crown 20kg x 100g - figura 1), similar ao modelo utilizado por Gillies & Chalmers, no qual se baseia grande parte dos trabalhos encontrados na literatura em que o dado em questão é pesquisado (11,13,16,26,37) .A força de flexão plantar foi medida pela habilidade do paciente em deslocar um pedal, previamente posicionado em flexão dorsal máxima, suspenso por um fio ligadoao dinamômetro, tendo seu joelho bloqueado a 90°, para evitar substituição muscular. Foi feita leitura do lado afetado e não afetado, sempre por um mesmo examinador. A força do lado afetado foi expressa como percentagem da força do não afetado.
Em nossos estudos preliminares, utilizamos um grupo-controle de 20 pessoas jovens normais, para obtermos a diferença percentual entre o membro não dominante e o dominante. Portanto, quando verificarnos a força da panturrilha dos pacientes operados, a correção deste valor foi adicionada ou subtraída de acordo com a dominância ou não dominância da perna afetada.
Na avaliação final dos resultados. utilizamos um critério próprio baseado em três trabalhos (2,16,40) , visto que, entre nosso grupo de pacientes. o número e variáveis pesquisadas era maior que dos trabalhos citados. Classificamos então os pacientes em quatro grupos: excelentes, bons, regulares e ruins.
Excelentes: estabiiiciade do tornozelo em relação ao lado oposto: retorno sem restrição à atividades atléticas; sem dor no tendão ou na cicatriz cirúrgica; função essencial normal; habilidade em continuar praticando seu esporte primário, mesmo que tenha deixado de praticá-lo por opção pessoal; nenhuma complicação cirúrgica.
Bons: algum desconforto durante atividade atlética; perda mínima de função com pouca dor no tendão e na cicatriz cirúrgica; algum desconforto para correr ou andar longas distâncias, mas não durante as atividades habituais; presença de hipoestesia do sural não incomodativa; habilidade em continuar praticando esportes ou mudança no tipo de modalidade; sem complicações de pele.
Regulares: desconforto para comer ou andar médias distâncias e durante as atividades habituais; alongamento residual do tendão com acréscimo da dorsiflexão passiva e uma resultante fraqueza da flexão plantar ativa; hipoestesia ou parestesia do sural incomodativa: presença de complicações superficiais de pele (deiscência parcial de ferida sem infecção ou necrose, reação ao fio de sutura) e inabilidade para prática de esportes.
Ruins: rigidez articular; incapacidade para exercer atividades habituais; rerruptura do tendão; necrose de pele: infecção superficial ou profunda; dor espontânea e instabilidade do tornozelo em comparação ao lado oposto, devido à fraqueza muscular residual.
Técnica cirúrgica
O paciente é submetido a anestesia peridural ou raquidiana e, em seguida, colocamo-lo em decúbito ventrai. Após os cuidados de assepsia e anti-sepsia, fazemos isquemia do menbro inferior a ser operado com manguito pneumático na raiz da coxa.
O primeiro tempo da cirurgia consiste na identificação da área de ruptura (figura 2). que normalmente está localizada de 2 a 7cm da inserção do Aquiles no calcâneo (2,13,14,17,20,28) . Fazemos então uma incisão de 0,5cm na face lateral e medial do tendão, ao nível da ruptura, com palpção da substância tendinosa proximal e distal ao gap.para mensuração o tamanho dos cotos e, com isso. programarmos a distância entre as outras incisões.
No coto proximal, fazemos três perfurações seriadas em cada face do tendão, com distância de 2 a 3cm entre as mesmas. No coto distal, procedemos a outras duas ou três incisões, de acordo com o tamanho do tendão, sendo que a distância entre elas é menor (1 a 2cm). No final, teremos cinco a sete perfurações em cada lado do Aquiles. Em seguida, fazemos o descolamento do subcutâneo com pinça hemostática curva em cada perfuração, tendo o cuidado de comunicálas entre si, sem transfixarmos o tendão. Isso permitirá deslizamento dos cotos tendinosos e dos fios de sutura, propiciando aproximação mais eficiente.
Num segundo tempo, utilizamos um fio agulhado inabsorvível de alta resistência (atualmente temos preferência pelo Supramid 2 Cirumédica), Para começarmos a sutura percutânea, introduzimos a agulha na perfuração medial ao nível dogap.em sentido medial para lateral e de baixo para cima, de modo a fazermos um trançado no coto, como mostra a figura 3. Inicialmente, procedemos a sutura proximal e, em seguida, realizamos o procedimento distalmente, com o mesmo fio de sutura, de modo a ele sair pela incisão medial ao nível do gap(figura 3). Quando queremos aumentar ainda mais a resistência final do tendão, podemos utilizar outro fio e, nesse caso, a sutura terá o mesmo tratado, porém começando na face lateral, de modo que ao final teremos um nó para cada lado do tendão (figura 4).
Para finalizar, colocamos o pé em eqüino, tracionamos os fios e damos os nós, verificando-se a aproximação dos cotos e, conseqüentemente, a eliminação do gap.Fechamos as perfurações com pontos simples (figura 5), imobilizamos o tornozelo com gesso curto em eqüino gravitacional (figura 6) e soltamos o manguito pneumático.
O pós-operatório é simples e descomplicado. O paciente andará com auxílio de muletas e sem apoio do membro afetado. Os pontos de pele são retirados entre o 10° e o 15° dias pós-operatórios. Após quatro semanas, trocamos o gesso e colocamos nova beta gessada em posição neutra, que permanecerá mais duas ou quatro semanas, dependendo do grau de tensão conseguido na sutura. A seguir, retiramos o gesso), liberamos gradualmente o apoio e encaminhamos o paciente para reabilitação fisioterápica.
RESULTADOS
Entre nossos pacientes, todos eram ativos e praticavam esportes, sendo que: um paciente (3.7%) era atleta de competição, 19 pacienles (70,37%) eram desportistas de lazer e sete pacientes (25,92%) apresentavam-se como atletas apenas ativos. Nenhum paciente era sedentário. O esporte primário predominante foi o futebol (19 pacientes = 70,37%), seguido da peteca (quatro pacientes = 14,81%), voleibol (um paciente = 3,7%), karatê (um paciente = 3,7%) e handebal (um paciente = 3,7%).
Em nenhum paciente havia relato de infiltrações prévias. Em cinco pacientes (18,51%), houve relato de tendinites anteriores à lesão. Obtivemos duas patologias sistêmicas concomitantes: artrite gotosa (um paciente = 3,7%) e hipertensão arterial (um paciente = 3,7%). Foram feitas quatro cirurgias externas (14,81%) e internamos 23 pacientes (85,19%), com período médio de internação de 2,3 dias. O tempo decorrido entre a lesão inicial e a cirurgia foi em média de 7,83 dias, com o caso mais precoce operado com um dia de evolução e o mais tardio, com 60 dias pós-ruptura.
No pós-operatório, imobilizamos todos os nossos pacientes com gesso curto. O primeiro gesso em eqüino gravitacional ficava em média 4,76 semanas. A seguir, trocávamos para gesso em posição neutra por duas a quatro semanas. A imobilização média total foi de 8,11 semanas.
Após a retirada do gesso, 22 pacientes (81,49%) foram encaminhados para tratamento fisioterápico, permanecendo no mesmo em média 9,59 semanas. Observarnos que cinco pacientes (18,51%) apresentavam boa função e mobilidade, com pouca hipotrofia residual após retirada da imobilização e não necessitaram de fisioterapia. Todos eles tinham menos de 30 anos de idade. Quanto ao uso de salto, oito pacientes (29,62%) usaram-no após o término do tratamento, permanecendo em média 3,12 semanas; em todos eles, a prescrição partiu do médico assistente.
O retorno ao trabalho ocorreu 8,66 semanas em média após a lesão; 19 pacientes (70,38%) retornaram normalmente às suas atividades físicas e esportivas no mesmo nível após 7,61 meses, em média, de evolução do tratamento, com período máximo de 24 meses e mínimo de dois meses; oito pacientes (29,62%) abandonaram a prática de esportes, sendo seis por opção pessoal e dois por opção médica. Um dos pacientes que retornaram às atividades esportivas mudou a modalidade por opção pessoal.
Quanto aos sintomas pós-operatórios, oito pacientes (29,62%) queixavam-se de dor aos grandes esforços; destes, alguns apresentavam certa dificuldade para subir e descer escadas (dois pacientes = 7,4% do total). O incômodo com a espessura final do tendão estava presente em quatro pacientes (14,81%), pois de alguma forma isso os limitava a calçar sapatos fechados durante muito tempo seguido.
Na avaliação objetiva, não encontramos marcha claudicante; a palpação do tendão estava dolorosa em apenas dois pacientes (7,4%), porém eles não apresentavam dor espontânea. A hipotrofia da panturrilha ocorreu em 19 pacientes (70,37%), com mensuração média de 1,34cm a menos do que o lado não afetado. Em nove pacientes (29,63%), não havia diferença de trofismo nos MMII. A espessura do tendão do lado afetado foi. em média, 8,08mm maior em 24 pacientes (88,89%) e em três (11,11%) não encontramos diferença.
Todos os pacientes apresentavam eversão livre e apenas dois (7,4%) tinham pequena limitação da inversão, A mobilidade da tibiotársica encontrada estava próxima da normalidade absoluta. Em seis pacientes, ou 22,22%, havia limitação média de 7,5° na flexão dorsal e cinco pacientes, ou 18,51%, o correspondente a 10" de limitação da flexão plantar. A flexão dorsal apresentava-se sem limitação em 21 pacientes (77,78%) e a flexão plantar estava simétrica com o lado não afetado em 22 pacientes (81,49%).
O potencial da força de flexão plantar média obtida nos membros afetados foi de 103,02% através dos cálculos já mencionados (tabela 1). Foram excluídos três pacientes que apresentavam queixas de tendinite no lado não operado, um paciente que teve rerruptura e um paciente que havia rompido também o lado contralateral.
A satisfação com a cicatriz estava presente na grande maioria dos casos (25 = 92,67%); dos restantes (dois = 7,4%). apenas um era do sexo feminino. A satisfação geral com o tratamento foi encontrada em 26 pacientes (96.3%), Em um caso (3,7%), havia insatisfação.
DISCUSSÃO
A ruptura aguda do tendão de Aquiles ocorre em pessoas da 3ª a 5ª décadas de vida por trauma direto ou indireto. O relato de tendinites, infitrações prévias e patologias associadas, como gota, artrite reumatóide, LES, hiperparatiroi -dismo e hiperbetalipoproteinemia enfraquece o tendão, predispondo-o a rupturas (6,7,10,35,36) . Foi demonstrado por Langelgrem & Lindholm a relativa hipovascularidade na porção distal do tendão de Aquiles a qual levaria a isquemia, degeneração e eventual ruptura (14,28) , Em nosso meio, encontramos dois pacientes (7,4%) com patologias associadas e cinco pacientes (18,51%) com queixa prévia de tendinites. Nenhum paciente recebeu infiltração anterior à lesão, o que difere de artigos em que este relato era freqüente (5,20) .
De acordo com a literatura, no tratamento de rupturas traumáticas do tendão de Aquiles, há unanimidade com relação à necessidade de se estabelecer a continuidade na área lesada, restaurando a tensão ao nível da musculatura tricipital. Ocorre porém desacordo com o método empregado.
O tratamento conservador, advogado por autores como Lea & Smith (24) e Nistor (30) , tem como vantagens a ausência de complicações cirúrgicas e custo financeiro baixo, Porém, rerrupturas e cicatrização do tendão com alongamento residual são responsáveis pelo alto percentual de fraqueza e resultados pobres. As rerrupturas são relatadas em todos os trabalhos em que este método foi utilizado. com incidência média de 17,7% (41) . O maior índice foi de 35%. obtido por Person & Wredmark (33) .
O tratamento cirúrgico aberto, defendido classicamente por Arner & Lindholm (2) e Hogh & Lauritzen (1977), oferece melhor ganho da função sem alongamento residual e baixo índice de rerrupturas, que perfazem uma média de 1,54% após coletagem de várias publicações (41) . O índice de complicações pós-operatórias varia de 3% a 50%, incluindo quelóides, deiscências de ferida cirúrgica, necrose de pele, infecções superficiais e profundas e granulomas.
A técnica percutânea por nós utilizada vem a ser uma variante da tenorrafia de Ma & Griffith, da qual difere pelo maior número de trançados através dos cotos e menor tempo de imobilização, Embora seja uma sutura extensa sobre a substância tendinosa, na prática não observamos sinais de necrose, alongamento ou diminuição na tensão do Aquiles. Isso se deve às características peculiares deste tendão quanto à vascularização, que difere dos demais. Seu suprimento sanguíneo é feito principalmente pelo mesotendão (28) . Nosso índice de rerruptura foi de 3,7% (um paciente), sendo portanto bem menor que os citados no tratamento conservador. Não houve limitação da inversão/eversão do tornozelo, edema residual, alongamento do tendão e dor crônica persistente e espontânea, que são freqüentes nos casos tratados conservadoramente.
Considerando que vários autores acima preconizam o método conservador para aSrupturas de Aquiles (9,11,12,16,17,20,22-24 . 29,30,33,41) , tivemos o Cuidado de sermos rigorosos com OS casos em que obtivemos complicações, classificando-as em nosso critério de avaliação de regulares a ruins, independente do resultado funcional. Conseguimos um total de 92,6% de excelentes e bons resultados, 3,7% (um paciente) regulares e 3,7%(um paciente) ruins.
No resultado regular, houve reação ao fio de sutura (Prolene Ethicon), embora tivesse tido resultado compatível com o grupo excelente. O fio de sutura mencionado foi o que produziu menor reação em estudo experimental feito por Barbieri & cOl. (3) . Os fios por nós utilizados estão expressos na tabela 2.
No resultado classificado como ruim, ocorreu rerruptura sete meses após a cirurgia percutânea, por trauma direto durante atividade esportiva. Foi reoperado pela técnica de Bosworth (tabela 1, caso 16).
Em 12 pacientes (44,44%), houve hipoestesia do nervo sural, sendo que a maioria dos pacientes não se queixou espontaneamente e só a encontramos após exame neurossensitivo do membro afetado. Não consideramos a hipoestesia como complicação importante, visto que não incomodava os pacientes. Atualmente passamos a ter mais cuidado com o descolamento dos orifícios laterais e também procuramos medializá-los, evitando que os ramos do nervo se estrelacem com o fio de sutura.
A satisfação geral com o tratamento foi de 96,3% dos casos (26 pacientes). Em apenas 3,7% (um paciente) havia insatisfação. Ao aprofundarmos em sua anamnese, observamos que ele havia sofrido ruptura do tendão contralateral. sendo submetido a reconstrução aberta e gostando mais do resultado deste procedimento. mesmo tendo sofrido complicação de pele. Sua análise de força de flexão plantar mostrava que o lado operado pela técnica percutânea era mais forte (tabela 1, paciente 1).
Na avaliação do potencial de flexão plantar em nosso grupo controle (20 pessoas), verificamos diferença de 5,51% entre o membro dominante e o não dominante. Obtivemos, como média final de recuperação de força do lado lesado, o percentual de 103,02%, ou seja, 3,02% a mais que a projeção de força esperada no membro operado. Visto que ainda havia a hipotrofia da panturrilha, questionamos o resultado e chegamos ao seguinte raciocínio,dividindo o componente musculotendíneo em três partes:
1 ) A musculatura da panturrilha é a produtora de força para a flexão plantar. A hipotrofia ocorrida do dia da lesão até a retirada da imobilização, na maioria dos pacientes, não se recupera totalmente, mesmo com tratamento fisioterápico prolongado. Este, a partir de certo tempo, não produz ganho de massa muscular: entretanto ainda pode ganhar força;
2) O tendão normal tem superfície lisa e atua num leito de excursão sem atrito. Após a ruptura de um tendão de Aquiles, o processo cicatricial produz considerável aumento da espessura tendinosa no local da lesão e irregularidades na sua superfície. No trabalho de Santos (37) , obteve-se uma diferença de 3,15mm maior na sutura percutânea, comparado com a sutura aberta (37) ;
3) Para boa função musculotendinosa, quanto menor o atrito, menor a força necessária para vencer a resistência.
Concluímos que a boa recuperação de força se deve ao tipo de sutura realizado, evitando o alongamento residual, ao menor período de imobilização, com fisioterapia precoce, e levantamos a hipótese de que, com espessamento e irregularidade tendinosa, ocorreria ganho de força da musculatura da panturrilha devido à necessidade de vencer uma resistência que não existia antes da lesão.
Baseado na avaliação a longo prazo dos resultados obtidos com a tenorrafia percutânea modificada no tendão de Aquiles, podemos definir que o método é superior ao tratamento conservador por imobilização gessada, visto sua recuperação funcional ser melhor. Em relação ao tratamento cirúrgico com acesso ao foco da lesão, é absoluta a vantagem do método, por ser intervenção de pequena proporção, pouco agressiva e quase isenta de complicações.
2. Arner, O. & Lindholm, A.: Subcutaneous rupture of the Achilles tendon: a study of 92 cases. Acta Chir Scand (Suppl) 239: 1-51, 1959.
3. Barbieri, C.H., Lnouye, F.T., Lima, R.S., Almeida, W.L. & Netto, J.F.: Reação tissular de tendões flexores a diferentes materiais de sutura: estudo experimental em coelhos. Rev Bras Ortop 19: 27-30, 1984.
4. Barros Fº. T.E. P., Guarniero, R., Chih, C. L., Choi, P.S. & Rodrigues, C.J.: Substituição de tendão por dura-máter: estudo experimetal. Rev Bras Ortop 21: 97-99, 1986.
5. Beskin, J. L., Sanders, R.A., Hunter, S.C. & Hughston, J. C.: Surgical repair of Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med 15: 1-8, 1987.
6. Carazzato, J. G., Camargo, O. P., Barros Fº, T.E.P. & Rodrigues, C. J.: Estudo experimental das alterações histológicas e biomecânicas induzidas pela infiltração local de corticóide e anestésico. Rev Bras Ortop 15: 61-65, 1980.
7. Carazzato, J. G., Campos, L.A. N. & Carazzato, S. G.: Incidência de lesões traumáticas em atletas competitivos de dez tipos de modalidades esportivas. trabalho individual de duas décadas de especialista em medicina esportiva. Rev Bras Ortop 27: 745-748, 1992.
8. Delfino, H.L.A., Barbieri, C.H., Gonçalves, R.P. & Paulin, J. B.P.: Estudo experimental comparativo das técnicas de Kessler e Tsuge para sutura tendinosa. Rev Bras Ortop 20: 211-218, 1985.
9. Edna, T. H.: Non-operative treatment of Achilles tendon ruptures. Acta Orthop Scand 51: 991-993, 1980.
10. Fadale, P.D. & Wiggins, M. E.: Corticosteroid injections: their use and abuse. J Am Acad Ortop Surg 2: 133-140, 1994.
11. Gillies, H. & Chalmers, J.: The management of fresh ruptures of the tendo Achillis. J Bone Joint Surg 52: 337-343, 1970.
12. Hattrup, S.J. & Johnson, K.A.: A review of ruptures of the Achilles tendon. Foot Ankle 6: 32-38, 1985.
13. Hockenbury, R.T. & Johns, J.C.: A biomechanical in vitro comparison of open versus percutaneous repair of tendon Achilles. Foot Ankle 11: 67-72, 1990.
14. Inglis, A.E. & Sculco, T.P.: Surgical repair of ruptures of the tendo Achil - lis. Clin Orthop 156: 160-169, 1981.
15. Inglis, A.E., Scott. W.N., Sculco, T.P. & Patterson, A.H.: Ruptures of the tendo Achilles: an objective assessment of surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg 58: 990-993, 1976.
16. Jacobs, D., Martens, M., Auderkercke, R.V., Mulier, J.C. & Mulier, F.: Comparison of conservative and operative treatment of Achillis tendon rupture. Am J Sports Med 6: 107-111, 1978.
17. Jessing, P. & Hansen, E.: Surgical treatment on 102 tendo Achillis ruptures - suture or tenotoplasty? Acta Chir Scand 141: 370-377, 1975.
18. Jorge, L. G., Nápoli, M.M. M., Benevento, M. & Lanna, P.R. M. M.: Ruptura subcutânea do tendão de Aquiles: tratamento cirúrgico pela técnica de Bosworth. Rev Bras Ortop 25: 43-49, 1990.
19. Justis Jr., E. J.: Disorders of muscles, tendons and associated structures , in Crenshaw, A.H.: Campbells operative orthopedics, St. Louis, Mosby, 1987. Cap. 12, p. 2226-2233.
20. Kellam, J.F., Hunter, G.A. & McElwain, J.P.: Review of the operative treatment of Achilles tendon rupture. Clin Orthop 201: 80-83, 1985.
21. Klausner, A.R., Sousa, C.O., Schott, P.C.M. & Viana, E.S.: Reparação cirúrgica da ruptura do tendão de Aquiles, com auxílio do tendão do curto fibular. Rev Bras Ortop 20: 5-8, 1985.
22. Lawrence, G.H., Cave, E.F. & OConnor, H.: Injury to the Achilles tendon. Am J Chir 89: 795-802, 1955.
23. Lea, R.B. & Smith, L.: Rupture of the Achilles tendon nonsurgical treatment. Clin Orthop 60: 115-118, 1968.
24. Lea, R.B., Smith, L. & Illinois, E.: Non-surgical treatment of tendo Achillis rupture. J Bone Joint Surg [Am] 54: 1398-1407, 1972.
25. Lynn, A.: Repair of the torn Achilles tendon, using the plantaris tendon as a reinforcing membrane. J Bone Joint Surg [Am] 48: 268-272, 1966.
26. Ma, G.W.C., Griffith, T.G. & Major, M.C.: Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon: a new technique. Clin Ortop 128: 247-255, 1977.
27. Mann, R. A.: Lesiones tendinosas , in Cirurgia Del Pie, Buenos Aires, Panamericana, 1987. Cap. 20, p. 566-567.
28. Moutinho, M. M. B., Ribak,S.,Toledo, C. & Andrade, D.: Vascularização do tendão de Aquiles: estudo experimental em cadáveres. Rev Brar Ortop 24: 33-35, 1989.
29. Nistor, L.: Conservative treatment of fresh subcutaneous rupture of the Achilles tendon. Acta Orthop Scand 47: 459-462, 1976.
30. Nistor, L.: Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg [Am] 63: 394-399, 1981.
31. Pernet, A.: Tenorrafia com adesivo de fibrina humana. Rev Bras Ortop 18: 29-31, 1983.
32. Pernet, A.: Lesões recentes dos tendões. Rev Bras Ortop 21: 23-26, 1986.
33. Person, A. & Wredmark, T. : The treatment of total ruptures of the Achilles tendon by plaster immobilization. Int Ortop 3: 149-152, 1979.
34. Raymundo, J. L.P., Lisboa, P. F. P., Beirão, M.E. & Meyer, J. S.: Contribuição da ultra-sonografia no diagnóstico de ruptura recente do tendão de Aquiles nota preliminar. Rev Bras Ortop 26: 124-126, 1991.
35. Salomão, O., Carvalho Jr., A.E., Fernandes, T.D., Traldi, F. & Carvalho, N.J.: Lesões tendíneas no pé e no tornozelo do esportista. Rev Bras Ortop 28: 731-736, 1993.
36. Salomão, O., Carvalho Jr., A. E., Fernandes, T. D., Leivas, T.P. & Lacerda, D.F.: Análise comparativa da resistência à tração de suturas tipo Bunnell em tendão de Aquiles. Rev Bras Ortop 28: 852-856, 1993.
37. Santos, P.S., Freitas, R.B., Loyola, L.A.C. & Molteni, S.M.: Rupturas de tendão de Aquiles: estudo comparativo de suturas aberta e percutânea. Rev Bras Ortop 29: 341-344, 1994.
38. Sejberg, D., Hansen, L.B. & Dalsgaard, S.: Achilles tendon ruptures operated on under local anesthesia: retrospective study of 81 non hospitalized patients. Acta Orthop Scand 61: 549-550, 1990.
39. Silvares, P.R.A., Silva, M.A.M. & Pereira, H.R.: Enxerto de pericárdio bovino tratado pelo glutaraldeído em tendão alcâneo. Rev Bras Ortop 27: 513-519, 1992.
40. Teuffer, A.P.: Traumatic rupture of the Achilles tendon: reconstruction by transplant and graft using the lateral peroncus brevis. Orthop Clin North Am 5: 89-93, 1974.
41. Wills, C. A.. Washburn, S., Caiozzo, V. & Prietto, C.A.: Comparing surgical versus non surgical treatment. Clin Orthop 207: 156-163, 1986.
