PORQUE TRATAR CONSERVADORAMENTE
Histórico
Em 1958, Howard postulou que o tratamento conservador do pectus carinatum seria inefetivo (40) . Entretanto, a evolução dos fatos tem mostrado que isso não é verdadeiro. Órteses munidas de cinturão envolvendo o tórax e com um disco, para maior pressão na região de um esterno protruso, foram descritas por autores europeus nas décadas de 60 e 70 como tratamento viável para crianças de baixa idade (48,59) . Os autores norte-americanos Mielke e Winter descreveram recentemente caso de adolescente portadora de pectus carinatum,tratado com sucesso pelo uso de colete gessado por nove semanas, seguido do uso de órtese de manutenção, que envolvia todo o tórax, por mais 17 meses (57) . Desde 1977 temos estudado e procurado demonstrar a simplicidade e a eficácia do uso da órtese compressor dinâmico de tórax (CDT), de tecnologia puramente brasileira, no tratamento do pectus carinatum. Uma variante desta órtese para o pectus excavatum vem sendo utilizada e estudada pelo autor desde 1988.
Evolução da órtese CDT
CDT I - A órtese CDT, elaborada inicialmente para tratamento do pectus carinatum, foi primeiro descrita por Haje & Raymundo em 1979 (29) . O CDT é uma órtese simples que permite compressão gradual exclusivamente sobre a área da protrusão. Em seu primeiro modelo, a órtese dispunha de porcas ou borboletas, que, uma vez introduzidas em hastes laterais rosqueadas externamente, faziam com que a almofada anterior atuasse como mecanismo de pressão, mas tinha como desvantagem o fato de ficar com as extremidades das hastes laterais salientes à medida que a protrusão torácica diminuía, muitas vezes estragando as vestes do paciente. Posteriormente, a desvantagem acima citada foi corrigida pela criação de hastes laterais com roscas internas e de parafusos (de cabeças grandes, para permitir aperto manual), que penetrassem nestas hastes. Com o tempo, observou-se também que as tiras para apoio nos ombros, existentes no primeiro modelo da órtese, eram desnecessárias, pois o CDT permanecia no lugar pela simples compressão promovida pelo apertar dos parafusos. Hoje em dia, chamamos a órtese destinada aopectus carinatum de CDT I (figura 6).
CDT II - A melhora de áreas de depressões observada em casos tratados de pectus carinatum (30) , a qual atribuímos a uma melhora na mecânica ventilatória da respiração destes pacientes, nos incentivou a criar, em 1988, um CDT com duas almofadas anteriores que fizessem pressão sobre as áreas muitas vezes proeminentes dos rebordos costais inferiores do pectus excavatum (32-35) . Tal órtese, chamada de CDT II, deve ter seu uso obrigatoriamente acompanhado de exercícios que aumentem a pressão intratorácica (figura 7).
Detalhes para a boa confecção
Em ambos os modelos da órtese (CDT I e CDT II), a(s) almofada(s) de pressão anterior e a almofada posterior devem ter espessura suficiente (1 a 1,5cm), para não permitir que as hastes de alumínio situadas externamente comprimam o tórax, evitando assim prejuízo à respiração. A compressão deve ser feita exclusivamente pelas almofadas, confeccionadas em borracha macia e espuma de alta densidade e forradas com tecido macio, de modo a se diminuir os efeitos da fricção sobre a pele. A(s) almofada(s) anterior(es) deve(m) ser confeccionada(s) para contato restrito e exclusivo sobre a área da protrusão do carinatumou sobre as proeminências, muitas vezes assimétricas, dos rebordos costais inferiores do excavatum, deixando o restante do tórax livre para os movimentos respiratórios (32) . Para melhor confecção da órtese, atualmente temos feito coletes gessados prévios, moldando a caixa torácica deformada do paciente. Logo que o gesso começa a secar, demarcamos o correto tamanho e o posicionamento da(s) almofada(s) anterior sobre a(s) área(s) protrusa(s). A seguir, o colete gessado é removido do corpo do paciente e encaminhado à oficina ortopédica junto com a prescrição da órtese. Uma vez tomados todos estes cuidados, a órtese se adapta melhor às características individuais da deformidade de cada paciente, o que contribui para o sucesso do tratamento.
Atuação da órtese (CDT I e CDT II)
A remodelação osteocartilaginosa é um fenômeno natural muito bem definido pela Lei de wolff (36) , que enfatiza o tecido ósseo como uma estrutura dinâmica que se remodela de acordo com as forças a que é submetido. O tratamento ortótico das deformidades pectusexplora o potencial de remodelação dos ossos e das cartilagens do tórax das crianças e adolescentes. Ao apertar os parafusos da órtese, o próprio paciente promove uma pressão sobre a(s) área(s) protrusa(s) da parede torácica anterior. A graduação desta pressão deve ser controlada pelo médico. A contrapressão é feita tão somente sobre a coluna vertebral, ficando o restante do tórax livre para os movimentos respiratórios. Portanto, o uso do CDT não prejudica a dinâmica respiratória mas, ao contrário, faz com que ela contribua para a remodelação da caixa torácica (31-35) .
Teste pré-tratamento - pectus carinatum
Antes da indicação do tratamento ortótico ao paciente com pectus carinatum, deve ser executado teste de compressão manual, para se avaliar a flexibilidade da protrusão. Com a palma de uma das mãos, o examinador faz pressão sobre a área protrusa da parede torácica anterior, enquanto a palma da outra mão faz contrapressão sobre a coluna vertebral em um mesmo nível horizontal. As protrusões tipos inferior e lateral são flexíveis, com possibilidade de serem tratadas ortoticamente, mesmo na adolescência. Já as protrusões tipo superior são rígidas e devem ser tratadas na infância (31-35) .]
Teste pré-tratamento - pectus excavatum
Antes da indicação do tratamento ortótico ao paciente com pectus excavatum, é realizado um teste que consiste na pressão manual das saliências costais inferiores enquanto o paciente executa manobra de retenção inspiratória, associada a contração da musculatura abdominal, para aumento da pressão intratorácica. Dessa forma, é avaliada a flexibilidade da parede torácica anterior destes pacientes. Simultaneamente ao uso do CDT II, passamos a orientar os pacientes portadores de pectus excavatum à realização de exercícios que aumentem a pressão intratorácica, provocando um movimento do esterno e cartilagens costais para frente, diminuindo ou reduzindo a depressão (32-35) .
Pacientes tratados - casuística e resultados
Até agosto de 1994, 126 pacientes com tempo de seguimento médio de dois anos haviam sido por nós tratados. O tempo de seguimento mínimo foi de oito meses e o máximo, de oito anos e meio. Dos 126 pacientes, 109 pertenciam ao grupo flexível e mais comum de pectus carinatum, que são o PCI e o PCL, e tiveram melhora no aspecto clínico classificada como excelente ou boa. Cinco pacientes eram portadores de PCS, dos quais quatro iniciaram o tratamento na infância e tiveram discreta melhora na sua aparência. Apenas uma paciente com este tipo rígido de protrusão e que iniciou o tratamento na adolescência não apresentou qualquer melhora. Doze pacientes eram portadores de PEA, tendo todos o tratamento iniciado na adolescência. Seis deles apresentaram discreta melhora em seu aspecto físico e outros seis não evidenciaram nenhuma melhora aparente. A avaliação da melhora foi feita com base na observação do autor de fotografias clínicas pré e pós-tratamento e também com base na opinião dos pais e/ou do próprio paciente. Nas figuras 8 e 9, vemos exemplos de pacientes tratados. Atualmente temos também usado, sempre que possível, a tomografia computadorizada axial do tórax para também documentar a evolução do tratamento (figura 10).
Comentários específicos
PCI/PCL - Estes tipos flexíveis de pectus carinatum são aparentemente os mais comuns e os que melhor respondem ao tratamento ortótico. Para se evitar interrupção precoce e recorrência, a idade ideal para o início do tratamento dos mesmos é por volta dos 11 anos na mulher e dos 13 anos no homem, com uso contínuo da órtese (23/24 horas) nos primeiros meses e progressiva descontinuidade a seguir. Para protrusões hiperflexíveis, a redução do tempo de uso da órtese pode ser iniciada até no segundo ou terceiro mês de tratamento previamente contínuo. Nestes casos, se houver tendência para hipercorreção da protrusão, o uso de tiras de apoio nos ombros pode eventualmente tornar-se necessário, permitindo que menor grau de aperto seja conferido ao CDT sem que ele tenda a descer. Para aquelas protrusões menos flexíveis, principalmente se acompanhadas de moderado ou acentuado componente de depressões costais, o tempo de uso do CDT I deve começar a ser reduzido apenas por volta do 6° mês de tratamento. Se houver componente de depressões costais, exercícios que aumentem a pressão intratorácica devem ser prescritos simultaneamente ao uso da órtese. No início, o paciente só deve retirar a órtese para banhar-se ou praticar natação. Para casos mais graves, principalmente se houver concomitância de bronquite asmática ou outro problema respiratório, o tratamento ortótico pode ser iniciado na infância. Cabe ao médico procurar orientar os pais quanto a uma possível recorrência da deformidade em caso de abandono prematuro do tratamento. O uso contínuo da órtese e a supervisão médica nos primeiros meses de tratamento são fundamentais para o sucesso do tratamento. O tempo total de tratamento pode variar de oito meses a três anos. dependendo da gravidade da deformidade da idade que o tratamento foi iniciado e da obediência do paciente à prescrição médica. A tendência para recidiva é maior nos pacientes mais jovens e ela diminui em proporção direta ao tempo efetivo de uso da órtese. O acompanhamento do paciente até a maturidade permite certeza da estabilidade da correção obtida, Eventuais recidivas parciais ou totais podem requerer reinício do tratamento ortótico antes do final da maturação esquelética. Geralmente existe flexibilidade da área protrusa até os 18 ou 19 anos de idade, podendo portanto obter-se algum sucesso com o tratamento ortótico iniciado ou reiniciado ainda nesta faixa etária. A diminuição da flexibilidade da parede torácica anterior e da capacidade de remodelação osteocartilaginosa, que acontece quando o paciente atinge a vida adulta, inviabiliza o tratamento ortótico para adultos.
PCS - Para este tipo mais raro e rígido de protrusão, o tratamento ortótico parece surtir algum efeito apenas quando iniciado na infância, devendo portanto ser realizado precocemente, preferencialmente entre os três e os oito anos de idade. A conscientização da necessidade de uso da órtese de maneira contínua e por período de tempo prolongado deve ser ainda maior. Nossa experiência mostra que casos de PCS não tratados apresentam-se por vezes bastante acentuados no final da adolescência. Isso é fácil de se compreender quando se entende a patogênese deste tipo de pectus:se o crescimento do esterno é interrompido pelo fechamento prematuro de suas placas de crescimento e as cartilagens costais continuam a crescer, é natural que a deformidade se agrave com o crescimento do indivíduo. Portanto, o uso precoce do CDT no PCS pode evitar o progresso ou promover discreta melhora da deformidade (34,35) .
PEA - O tratamento ortótico preconizado pelo autor para opectus excavatum é dirigido a crianças mais velhas, a partir dos nove ou dez anos de idade, e adolescentes. Tal tratamento exige grande dedicação por parte do paciente, pois além do uso do CDT II ele deve empenhar-se na execução rotineira dos exercícios para aumento da pressão intratorácica. Devido ao posicionamento da órtese ao nível da passagem dorsolombar, a mesma tende a sair da posição correta durante o sono. Por isso, recomendamos o uso apenas diurno do CDT II, sendo imprescindível que ele seja usado durante a execução dos exercícios prescritos. A discreta melhora observada em alguns pacientes traz boas perspectivas para um tratamento a longo prazo, visto o relativamente curto período de observação que temos desde a criação do método em 1988. Todos os pacientes que apresentaram alguma melhora seguiram com dedicação as orientações de execução dos exercícios prescritos, concomitantemente ao uso da órtese.
Comentários gerais
Nossos resultados clínicos com o tratamento ortótico das deformidades pectusreceberam, pouco anos atrás, o suporte dos resultados de estudos laboratoriais de Wong & Carter (71) , que usaram modelos computadorizados de análise do stress sobre o esterno humano em desenvolvimento. Tais autores descrevem que seus resultados apóiam o ponto de vista de que forças mecânicas podem ter grande influência no crescimento. desenvolvimento e morfogênese do esqueleto, sugerindo que medidas corretivas podem mudar as forças de stress sobre o tecido esquelético e alterar os padrões de crescimento e ossificação de maneira benéfica.
A hipótese de cirurgia minimizada, baseada em eventual desenvolvimento de técnica que intervenha nas placas de crescimento das junções costocondrais das costelas, visando redirecionar o crescimento das cartilagens costais deprimidas do pectus excavatum, é algo a considerar para o futuro. Tal técnica simplificada se basearia portanto nos princípios da fisiologia dos ossos e cartilagens em crescimento e poderia representar opção adequada e de morbidade bem menor do que a das técnicas cirúrgicas atuais.
Os exercícios que o paciente deve executar, prescritos para os casos de pectus carinatum com componente de depressão e para o pectus excavatum, vão desde o simples soprar de balões até a prática de musculação em academias, sem que o paciente retire o CDT. É recomendada ênfase para exercícios no aparelho conhecido nas academias como "crucifixo" ou peck deck (figura 11). Apenas aos maiores de 15 anos autorizamos exercícios também em outros aparelhos. Aos menores, orientamos intercalar os exercícios feitos no "crucifixo" apenas com a prática de abdominais e bicicleta ergométrica, igualmente sem retirar o CDT.
Ao contrário do tratamento cirúrgico, o tratamento ortótico não apresenta complicações de maior monta. Discreta ou moderada irritação cutânea nos locais de contato das almofadas do CDT é o único efeito indesejável do tratamento ortótico. Nenhum tratamento é necessário para as irritações discretas. A irritação moderada é normalmente aliviada pelo uso de pomada de corticóide e/ou substâncias anti-sépticasregenerativas logo após o banho. A pomada deve ser retirada meia hora após, com o auxílio de um algodão embebido em álcool, e o CDT colocado sobre uma camiseta de malha lisa. Uma hipercorreção de uma protrusão flexível, levando a uma depressão temporária, também pode ocorrer. Por isso, revisões médicas periódicas fazem-se necessárias para se controlar o grau de compressão e também para se promover ajustes, adaptações ou consertos no CDT.
CONCLUSÃO
A remodelação de uma parede torácica anterior deformada pode ser obtida pela aplicação de forças corretivas em crianças e adolescentes. As deformidades pectussão basicamente deformidades osteocartilaginosas, muitas vezes com repercussões psicológicas e funcionais sobre seu portador. A abordagem das mesmas se ancora nos princípios básicos da Ortopedia (ORTO = reto, sem deformidade / PEDIA = criança) e da Reabilitação Médica (retorno do paciente ao convívio social normal). O estudo e o tratamento destas deformidades não devem ser delegados a cirurgiões torácicos, mas sim assumidos por ortopedistas pediátricos e fisiatras que tenham formação ortopédica.
AGRADECIMENTOS
O autor agradece ao Dr. Edison J. Antunes e ao Sr. Antônio L. Silva, de Brasília-DF, ao Dr. José L. Raymundo. de Pelotas-RS, ao Dr. J. Nilo Dourado, de Fortaleza-CE, e aos Drs. J. Richard Bowen, H. Theodore Harcke, Marta E, Gutenberg e ao Sr. C. Richard Bacon, dos Estados Unidos da América. que, de uma forma ou de outra, colaboraram para com o desenvolvimento de suas idéias.
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