A modernização da civilização tem provocado aumento do número de pacientes politraumatizados e com graves fraturas. O tratamento delas tem sido polêmico no que tange a um método ideal.
Os fixadores externos têm merecido destaque no tratamento de fraturas complexas dos membros, por ser método seguro, pouco invasivo, com técnica cirúrgica relativamente fácil e que tem apresentado bons resultados.
O objetivo do presente estudo é apresentar nossa experiência no tratamento de fraturas dos ossos longos com novo sistema de fixação externa, que foi desenvolvido a partir do fixador externo de Hoffmann (8,9) , com algumas modificações biomecânicas realizadas no Departamento de Biomecânica do Hospital Civil da cidade de Mestre-Venezia, na Itália; este tem sido o método de escolha para os pacientes em nosso serviço.
MATERIAL E MÉTODO
Nosso material consta de 50 pacientes com fraturas diafisárias de ossos longos (fêmur, tíbia e úmero) submetidos ao tratamento com o uso do fixador externo monolateral modelo MIP.
Estes pacientes foram tratados durante o período de 1991 a 1993 no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho, e no Serviço de Biomecânica do Instituto de Fraturas, Ortopedia e Reabilitação (IFOR) de São Bernardo do Campo, SP.
A partir de 3/7/91, foram estudados todos os pacientes que se submeteram a este tratamento, sem nenhum critério seletivo até o dia 18/2/93. Todas as fraturas foram resultantes de traumas indiretos.
Observamos que as faixas etárias variaram de sete a 76 anos de idade, com um (2%) paciente na faixa de cinco a dez anos, oito (16%) na faixa de dez a 20 anos, 11 (22%) na faixa de 20-30 anos, 11 (22%) na faixa de 30-40 anos, oito (16%) na faixa de 40-50 anos e dez (20%) na faixa de 50-76 anos.
Com relação ao sexo, 41(82%) eram do masculino e nove (18%), do feminino. Destes, 19(38%) eram portadores de fraturas do fêmur, 17(34%) da tíbia e 14(28%) do úmero.
Quanto ao segmento do osso afetado no fêmur, 12(63%) eram do 1/3 médio; seis (31,5%), do 1/3 proximal; e um (5,2%), do 1/3 distal. Com relação à exposição do foco, 18 (94,7%) eram fechadas e uma (5,3%), exposta; quanto ao tipo de fratura, sete (36,8%) eram cominutivas e 12 (63,2%), não cominutivas.
Na tíbia, no que se refere ao segmento ósseo afetado, nove (52,9%) eram do 1/3 médio e oito (47,1%), do 1/3 distal; quanto à exposição, 11 (64,7%) eram fechadas e seis (35,3%), expostas; quanto à cominuição, seis (35,2%) eram cominutivas e 11 (64,8%), não cominutivas.
No úmero, 11 (78,5%) eram do 1/3 médio e três (21,5%), do 1/3 distal. Todas as fraturas (100%) eram fechadas e 11 (78,5%) eram não cominutivas e três (21,5%), cominutivas.
O fixador externo MIP é um sistema monolateral, desenvolvido a partir da montagem monolateral de Hoffmann (9) . É constituído por duas morsas universais que fixam três pinos proximais e três pinos distais ao foco da fratura e rosqueados no osso, com dois sistemas de barras estabilizadoras e uma barra externa unida pelo sistema de morsas interpotenciais. A figura 1 mostra o modelo experimental colocado em um fêmur.
Em nosso serviço, a colocação do fixador é realizada a "céu fechado" com o auxílio de um intensificador de imagens.
Durante o acompanhamento, foram realizados exames ultra-sonográficos, para avaliação inicial do calo ósseo antes da visibilização da imagem radiográfica (17) , e empregou-se um sistema computadorizado denominado "extensimetria'' (23, 24) , que avalia o aumento da resistência mecânica do conjunto osso-fixador, orientando o fornecimento de carga para o paciente até a consolidação completa da fratura.
A remoção do fixador baseou-se em critérios ecográficos, A remoção do fixador baseou-se em critérios ecográficos, extensimétricos, radiológicos e clínicos.
RESULTADOS
A apresentação dos resultados foi dividida de acordo com o osso fraturado, para melhor análise.
No úmero, o tempo de consolidação variou de 44 a 120 dias, com média de 91,7 dias. Não houve complicações. Na figura 2, apresentamos um paciente com fratura de úmero, com as radiografias de diagnóstico, pós-operatório imediato e após a remoção do fixador com 78 dias de evolução.
Na tíbia, o tempo de consolidação variou de 74 a 270 dias, com média de 128,5 dias. Ocorreram complicações em dois casos, sendo uma delas a soltura dos pinos com quatro meses de evolução, requerendo reposicionamento cirúrgico dos mesmos. No outro caso, ocorreu refratura com uma semana após a remoção do fixador, o qual foi recolocado e mantido por mais cinco meses. Na figura 3, apresentamos paciente com fratura de tíbia, com as radiografias de diagnóstico, pósoperatório imediato e após a remoção do fixador com 93 dias de evolução.
No fêmur, o tempo de consolidação variou de 74 a 300 dias, com média de 144 dias. Ocorreram complicações em quatro casos. Um apresentou soltura dos pinos com 90 dias de evolução, os quais foram reposicionados. Dois casos apresentaram retarde de consolidação diagnosticado aos 240 dias de tratamento, mas evoluíram para consolidação. O quarto caso complicou com a evolução da fratura para pseudartrose tendo sido realizada a troca por um fixador de Ilizarov (10) . Na figura 4, apresentamos um paciente com fratura de 1/3 proximal de fêmur, com as radiografias de diagnóstico, pós-operatório imediato e após a remoção do fixador com 127 dias de evolução.
DISCUSSÃO
O uso da fixação externa no tratamento primário e definitivo das fraturas tem sido muito discutido (1,3,5,8,10,11,16,20-22,26,27) Existem, atualmente, vários tipos de fixadores externos, provocando dúvidas na escolha do modelo a ser utilizado.
Aproveitando a experiência de um serviço italiano especializado em biomecânica de fixadores externos, o "Dipartimento di Biomeccanica della Divisione di Ortopedia e Traumatologia - Ospedale Civile di Mestre-Venezia", serviço do Prof. Dr. Andrea Perissinotto, que já tratou mais de 5.000 fraturas com esse método, resolvemos trazer a metodologia para o Brasil.
Esse método foi introduzido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina e no Instituto de Fraturas. Ortopedia e Reabilitação de São Bernardo do Campo, SP, no ano de 1991, utilizando-se os mesmos princípios estabelecidos pelo autor.
A fixação externa no tratamento das fraturas dos ossos longos, utilizando-se a montagem tipo MIP (27) , mostrou, nestes dois anos de seguimento, ser excelente método de tratamento, pois, além de fácil colocação cirúrgica, é pouco invasivo, promove o rápido restabelecimento ás atividades do paciente, pode ser removido ambulatorialmente e apresenta alto índice de consolidação.
Concordamos com a maioria dos seguidores da metodologia em que a fixação externa é excelente sistema para tratamento de determinadas fraturas (1-5,8,10,12,16-18,21-23) , porém somos de opinião de que o método não deve ser temporário, como, por exemplo, para aguardar-se uma melhora das partes moles traumatizadas (7,13-15,20,25,28) . Sugerimos que o aparelho, desde que bem controlado, permaneça até o final do tratamento, como em todos os nossos pacientes.
Verificamos que em quase todos os pacientes com fraturas do fêmur e do úmero ocorreram processos reacionais e infecciosos nos trajetos e exposições dos pinos no plano cutâneo, conforme Conn (6) e Chao & col. (4) já haviam observado, devido à grande quantidade de tecido celular subcutâneo e massa muscular do braço e da coxa. Concordamos também com Chao & col. (4) em que na vigência da infecção cutânea descontrolada há favorecimento da soltura dos pinos, pois tivemos dois casos com semelhante complicação. Porém, todos os nossos pacientes obtiveram cicatrização completa da ferida dos pinos aproximadamente cinco dias após as remoções dos mesmos.
Concordamos em que o fixador externo necessita apresentar estrutura estável para estabilizar uma fratura, conforme muitos autores já descreveram (l,3,4,7,8,10,11,18,29) ,porém acreditamos na experiência atual de Ricciardi (21-24) e Perissinotto (19) , que demonstraram que uma montagem de fixação externa também necessita ser elástica, para que ocorra distribução mais homogênea das cargas axiais no foco de fratura.
Pelas grandes vantagens da metodologia, que apresenta excelentes resultados com poucas complicações, acreditamos que o uso desse tipo de fixador externo deve ser mais utilizado nas fraturas em nosso meio, não apenas como sistema alternativo, mas como método primário de tratamento.
Concluímos que o fixador externo MIP mostrou-se de fácil aplicação cirúrgica, sua montagem permite bom manuseio e redução das fraturas, é pouco invasivo, sendo bem aceito e tolerado pelos pacientes, com poucas complicações e alto índice de consolidação.
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