A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) e a instabilidade a ela secundária, particularmente em atletas ou indivíduos que praticam esporte com freqüência, é um problema sério e que muitas vezes restringe a atividade dessas pessoas, fazendo com que tenham que interromper a prática esportiva por período de tempo variável e eventualmente serem submetidas a cirurgia reconstrutiva, com posterior reabilitação. Outros necessitam mudar de atividade quando não desejam submeter-se ao tratamento cirúrgico.
Vários autores (3,4,10,12,14) têm estudado a relação do túnel intercondíleo com a lesão do LCA (principalmente no que diz respeito ao seu grau de estenose ou à inclinação do seu teto). Good & col. (3) encontram um estreitamento do desfiladeiro anterior do intercôndilo (sem osteófitos) nas lesões agudas do LCA e osteófitos e estenose do desfiladeiro anterior do intercôndilo em joelhos com lesão crônica do LCA. Souryal & Freeman (14) apresentam um índice de largura do intercôndilo (ILI). Acreditam que quando seu valor é menor do que 0,20 existe uma estenose crítica. aumentando o risco de lesão do LCA por trauma de baixo impacto. Rezende & col. (12) concluem que o intercôndilo mais estreito deve ser considerado um dos fatores na gênese da lesão do LCA. LaPrade & Burnett (10) observam que atletas com estenose do túnel intercondíleo parecem estar sob maior risco de lesão do LCA por traumas que normalmente não a causariam. Herzog & col. (4) analisam ressonâncias magnéticas e crêem que valores de ILI menores do que 0,20 indicam estenose crítica e quando o ângulo de abertura anterior do intercôndilo é menor do que 50 graus, existe predisposição à lesão do LCA.
A realização da intercondiloplastia para evitar o impacto do LCA com o intercôndilo, quando se faz a reconstrução cirúrgica desse ligamento, tem o objetivo de diminuir a ocorrência de complicações pós-operatórias, tais como impacto, dor, déficit de extensão, falha do enxerto ou rotura deste (1,3,5-9,11,12.15) .
Baseados nesses fatos, propusemo-nos a realizar estudo para estabelecer as relações do LCA com o túnel do intercôndilo femoral através da ressonância magnética (RM) e observar se alterações na inclinação do teto do intercôndilo ou sua estenose anterior podem, de alguma maneira, estar associadas a lesão do LCA (3,4,12-14) .
MATERIAIS E MÉTODOS
Inicialmente, foram avaliados 20 joelhos de dez indivíduos sem lesão do LCA (grupo I), dos quais oito eram homens e dois, mulheres, com idade variando de 23 a 42 anos (média de 28,7 anos). Não foram incluídos na amostra indivíduos com história prévia de lesão em algum dos joelhos, fraturas prévias do fêmur, tíbia ou tornozelo e indivíduos que apresentassem frouxidão ligamentar generalizada ou desalinhamento do joelho em varo maior que dez graus e valgo maior que 20 graus.
Foram ainda avaliados dez indivíduos (nove homens e uma mulher) com lesão unilateral do LCA (grupo 2), com instabilidade unilateral anterior do joelho, determinados pela história, exame físico, jerk e Lachman positivos. As lesões foram também confirmadas por RM. A idade variou de 20 a 37 anos (média de 27,4 anos). O tempo de evolução (período de tempo desde a lesão até a data da RM) variou de dez a 120 meses (média de 50,5 meses) e o tempo de instabilidade (período de tempo desde o início dos sintomas de instabilidade até a data da RM) variou de 0 a 120 meses (média de 46,5 meses). Quanto ao lado acometido, tivemos cinco casos à direita e cinco casos à esquerda.
Todos os indivíduos dos grupos 1 e 2 foram submetidos a RM de ambos os joelhos.
Os exames foram realizados num aparelho Phillips Magneton 1,5 Tesla, com os indivíduos posicionados em decúbito dorsal com os joelhos em extensão máxima.
As seqüências examinadas foram: coronal T2 e dp 3mm de espessura; sagital T1 - 3mm de espessura; sagital - aquisição em volume (T2*) - 1,2mm de espessura; coronal oblíquo T1 - 3mm de espessura, perpendicular à linha do teto do intercôndilo. Obs.: a escala de magnificação foi 12,96 = 30 (em milímetros).
Foram realizadas as seguintes medidas para ambos os joelhos de todos os indivíduos.
No corte em aquisição sagital volume, em que melhor se visualiza o LCA: A) ângulo do teto do intercôndilo (linha traçada por sua cortical externa) com a face anterior do LCA (linha traçada por sua face anterior) (ângulo I-L) (figura 1); B) ângulo do teto do intercôndilo com uma linha unindo a borda anterior à borda posterior do planalto tibial (ângulo IPL) (figura 2); C) ângulo entre os 2/3 proximais (linha traçada pela face anterior) com o 1/3 distal (linha traçada pela face anterior) do LCA (ângulo BASE LCA) (figura 3); No corte em seqüência coronal oblíqua T 1, em que o sulco do tendão poplíteo é mais profundo; D) largura do intercôndilo (LIC) e distância entre as corticais externas dos côndilos (DCEC) ao nível da incisura do tendão do poplíteo, calculando-se então o índice de largura do intercôndilo (LIC/DCEC), semelhante à técnica descrita por Souryal & Freeman (14) , que realizam as medidas em RX (figura 4); E) altura do intercôndilo desde uma linha traçada da base dos côndilos, traçando-se uma perpendicular a esta linha até o ponto mais alto do túnel neste nível (figura 4).
Análise estatística
Realizou-se análise estatística básica descritiva (médiaM, desvio-padrão-DP, erro padrão da média-EPM, valores máximo-MAX e mínimo-MIN e número de casos-N) de todos os parâmetros ordinais (quantitativos): idade, tempo de evolução, tempo de instabilidade, ângulos I-L, I-PL e BASE LCA; ILI e altura do intercôndilo.
Nas comparações de amostras paramétricas relacionadas (pareadas), utilizou-se o teste tpareado e, nas amostras não pareadas, o teste tde Student. Nas comparações de amostras não paramétricas pareadas, foi utilizado o teste de Wilcoxon e, nas amostras não pareadas, o teste U de Mann-Whitney.
Adotou-se nível de significância de 5% (alfa = 0,05) para todos os testes realizados.
RESULTADOS
Os resultados obtidos e a análise estatística para o valor dos ângulos I-L, I-PL e BASE LCA e, para o valor das medidas do ILI e da altura do intercôndilo, dos joelhos direito (D) e esquerdo (E) do grupo 1 e lesado e não lesado do grupo 2, encontram-se nas tabelas 1, 2, 3, 4 e 5, respectivamente.
Os resultados gerais das comparações para cada parâmetro, entre os lados D e E (grupo 1 ) e lesado e não lesado (grupo 2); entre grupo 1 e lado lesado do grupo 2; entre grupo 1 e lado não lesado do grupo 2 e entre grupo 1 e grupo 2 para o parâmetro altura do intercôndilo, encontram-se na tabela 6.
DISCUSSÃO
Através da RM, estudamos as relações do LCA com o túnel do intercôndilo femoral e sua possível associação com a lesão do LCA. A partir da avaliação, definimos uma população normal e uma população LCA-deficiente e procuramos verificar se esta população lesada apresenta características específicas do intercôndilo femoral que predisponham à lesão desse ligamento. Esse tipo de estudo é importante para que se possa propor medidas profiláticas para se evitar a lesão do LCA.
A idade dos indivíduos na nossa amostra (média de 28,7 anos no grupo 1 e 27,4 anos no grupo 2) vem ao encontro da literatura em geral, em que se nota uma prevalência das lesões do LCA em indivíduos jovens, geralmente atletas (3-5,7,9-11,15) . A RM foi utilizada com a intenção de se obter imagens mais definidas (e, portanto, medidas mais precisas) do que as que se obtédm no RX, em virtude da melhor acuidade e detalhes de imagem que o exame fornece, como, por exemplo, a boa definição das corticais por causa da gordura adjacente que gera um alto sinal. A RM é mais fidedigna do que o RX para medida de pontos exatos de medida, pelo fato de mesmo pequenas rotações não interferirem na sua precisão.
Herzog & col. (4) acham que o método de medida do ILI descrito por Souryal & Freeman (14) de medida de ILI ao RX não é preciso. Acreditamos que as principais vantagens da RM são a possibilidade de se obter medidas mais adequadas e de permitir melhor estudo das relações do LCA com o intercôndilo, devido a possibilidade de estudo em diferentes planos e de visualização do LCA neste exame, ao contrário do que ocorre no RX.
Schickendantz & Weiker (13) salientam que o formato ou tamanho do túnel do intercôndilo femoral é importante nas lesões do LCA, mas que tal fato ainda não é aceito universalmente e que os melhores exames para confirmá-lo são a tomografia computadorizada e a RM, pois o RX leva a enganos.
Para as medidas realizadas na RM, fizemos análise estatística entre os lados direito e esquerdo do grupo 1, primeiramente. Após termos notado que para nenhum dos parâmetros houve diferenças estatísticas significativas, consideramos os mesmos valores para ambos os lados na análise dos resultados. Nas medidas que dependiam da presença do LCA, consideramos para o joelho lesado do grupo 2 os valores encontrados para o lado não lesado.
A lesão do LCA é de ocorrência freqüente e sua bilateralidade não é incomum (10,13,14) , com incidências que variam de 2 a 4%.
O estudo do ângulo I-L foi feito para averiguar se alterações na inclinação do teto do intercôndilo femoral, formando ângulos maiores, poderiam representar um fator predisponente à lesão do LCA. Neste caso, não encontramos valores estatisticamente significativos (tabelas 1 e 6) na comparação entre os lados do grupo 1 e do grupo 1 com o lado lesado do grupo 2 (p=0,5513). Porém, observamos diferença na média dos valores do grupo 1 em relação ao grupo 2 (2,15 e 1,05, respectivamente), ao contrário do valor maior para o grupo 2 que esperávamos encontrar e que poderia justificar um impacto maior do teto intercondíleo no LCA, aumentando assim o risco de lesão.
Howell & col. (7) observaram que impacto pode ocorrer no plano sagital, quando o teto do intercôndilo femoral chocase contra o LCA antes da extensão total do joelho, e que o LCA se espraia anteriormente no plano sagital mais ou menos 10-12mm abaixo de sua origem femoral, acomodando assim o contorno ondulado do teto intercondíleo e evitando impacto e angulação agudos do LCA a extensão do joelho.
Os valores do ângulo I-PL (tabelas 2 e 6), quando comparados entre os grupos, não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os lados de ambos os grupos. No entanto, houve uma tendência (p=0,080), não significativa estatisticamente, de diferença entre o ângulo I-PL do grupo 1 com o lado lesado do grupo 2. O grupo 1 apresentou média maior do que os indivíduos do grupo 2, mostrando uma tendência a um ângulo mais agudo nos indivíduos com lesão do LCA. Esta tendência talvez não se tenha mostrado significativa em razão do número de casos estudados (haveria resultados significativos com uma amostra maior?).
Howell & col. (6) , em outro estudo com RM, observaram que o LCA angula-se ao nível da margem distal do teto do intercôndilo, ao sofrer impacto deste, e que quando o impacto não ocorre esta angulação não se produz. Baseados neste fato, inferimos que quanto mais intenso for este impacto, maior será a angulação do LCA e que a maior angulação que se produz em qualquer joelho se dá em extensão máxima do mesmo. Resolvemos, então, medir o ângulo que denominamos de BASE-LCA (figura 3). O estudo dos valores deste ângulo não apresentou diferenças estatisticamente significativas quando se comparou o grupo 1 com o lado não lesado do grupo 2 (tabelas 3 e 6). Neste caso, como esperávamos, encontramos médias maiores para o grupo 2 (17,90) do que para o grupo 1 (15,18). Entretanto, acreditamos que se a população estudada fosse maior poderíamos ter valores significativos. Aqui, se levarmos em conta os valores observados para o ângulo I-L, em relação aos do ângulo BASE-LCA, poderíamos pressupor que a alteração seria uma inserção mais anterior do LCA, ao invés de uma inclinação maior do teto intercondíleo, o que causaria impacto e angulação do LCA da mesma forma. Tal fato poderia reproduzir-se também em casos de reconstrução cirúrgica do LCA com tendão patelar em que se fizesse o túnel tibial muito anterior, o que forçaria uma intercondiloplastia maior a fim de evitar-se o impacto (1,5-9) .
Souryal & Freeman (14) sugerem a intercondiloplastia profilática ou, então, evitar esportes de contato, em indivíduos que tiveram lesão do LCA por trauma de baixo impacto, por apresentarem risco aumentado de lesão do LCA contralateral. Eles advertem que o ILI menor que 0,20 em homens e ILI menor que 0,18 em mulheres representa uma estenose crítica. Em nossa amostra, não observamos ILI menor que 0,20 em nenhum dos grupos estudados. Não foi observada nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os lados estudados e comparados dos grupos 1 e 2 (p = 0,869 e 0,707 para as comparações com os lados lesado e não lesado, respectivamente).
Good & col. (3) observaram que a estenose da região anterior do intercôndilo em joelhos com lesão do LCA ocorre precocemente devido à formação de osteófitos, provavelmente resultado da instabilidade no joelho lesado; referem também que o intercôndilo é mais largo na sua região posterior. Herzog & col. (4) citam os achados de Houseworth & col., que concluem que um arco posterior do intercôndilo, estreito, pode predispor à lesão do LCA.
Quanto aos valores relativos à altura do intercôndilo, não encontramos diferenças estatisticamente significativas entre o grupo 1 e o grupo 2, de tal forma que os osteófitos que se formaram nos joelhos com lesão do LCA não alteraram significativamente a altura do intercôndilo.
Herzog & col. (4) , em estudo semelhante ao nosso, que realizaram RM em 20 atletas com insuficiência crônica do LCA. comparando-as antes ao RX para determinar o grau de acurácia da RM, também não conseguem detectar fatores predisponentes à lesão do LCA. Esse fato poderia nos levar a pensar que os fatores que provavelmente estariam mais envolvidos no maior risco de lesão do LCA e/ou a instabilidade anterior do joelho seriam as suas características próprias (tamanho absoluto e em relação ao túnel intercondíleo), local de sua inserção na tíbia (inserção mais anterior aumentaria o risco de lesão do LCA).
Apesar de não encontrarmos diferenças estatisticamente significativas para os ângulos, índice e medida estudados e comparados entre os grupos 1 e 2, encontramos uma tendência de valores maiores para os ângulos I-PL e BASE-LCA do grupo 2 em relação ao grupo 1 e acreditamos que, com amostra populacional maior, será possível verificar alterações que nos forneçam mais e melhores conclusões sobre a importância destes ângulos no estudo da gênese da lesão do LCA.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem à enfermeira Edna Miyoko Yano e aos técnicos Rita de Cássia L. de Souza e Luís Alexandre A. Guedes, do Serviço de Ressonância Magnética do INCOR, sem os quais não seria possível a realização deste trabalho.
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