Amputações da extremidade distal dos dedos da mão SãO muito freqüentes na prática diária de pronto-socorro, com incidência ascendente devido ao aumento da mecanização, atingindo cifras importantes ao redor de 100.000 casos anuais, no Reino Unido).
Vários são os métodos de tratamento, como cirúrgicos com sutura primária, retalhos de pele, enxerto livre de pele e reimplantes (2,3,5,7,8,10,12-19,21) econservadores (1,4,6-9,11,15,19,20) .Apesar de alguns autores sugerirem o tratamento conservador apenas em crianças (4,11) , outros o indicam também nos adutos (1,6-8,11,15,19,20) .
Os autores que enfatizam o tratamento conservador chamam a atenção para o índice de complicações e custo socioeconômico baixos e para a não necessidade de pessoal altamente especializado para sua realização. Um dos autores (J.O.) tem utilizado o método por mais de quinze anos, com bons resultados. O presente material faz parte de estudo prospective recente, com o intuito de chamar a atenção para suas vantagens.
MATERIAL E MÉTODO
De maio a dezembro de 1993, 17 pacientes com amputação da extremidade distal dos dedos da mão, com idades variando de seis a 58 anos (média de 31,7 anos), sendo dez do sexo masculino e sete do feminino, foram avaliados prospectivamente com relação ao resultado do tratamento conservador.
Os seguintes dedos foram acometidos: polegar, três (17,7%); indicador, quatro (23,5%); médio, quatro (23,5%); anular, quatro (23,5%); e mínimo, dois (11 ,8%); cinco eram na mão direita e 12, na esquerda, Três pacientes tiveram envolvimentos menores de outros dedos da mesma mão afetada. Todos os pacientes eram destros (fig. 2).
Os casos foram avaliados segundo a classificação de Illingworth (9) (fig. 1), sendo um tipo 1 (5,9%), quatro tipo 2 (23,5%), nove tipo 3 (52,9%), dois tipo 4 (11.7%) e um tipo 5 (5,9%) (fig. 2).
Todos os pacientes foram tratados no ambulatório, após radiografias, com bloqueio anestésico na base do dedo acometido, desbridando-se o osso e as partes moles, após limpeza mecânica e anti-sepsia. Quando necessário, era usado torniquete na raiz do membro, que muitas vezes consistia do próprio manguito do esfigmomanômetro. Quando de envolvimento ósseo, este era encurtado ao redor de 2mm proximal em relação ao nível das partes moles, com o uso de sacabocado. A unha era desbridada, mantendo-se quando possível a sua matriz. Gaze estéril era aplicada no coto, seguindose curativo oclusivo com gesso após uso de pequena quantidade de atadura de crepe (fig. 3). Cuidado era tomado para não causar compressão excessiva, com gesso de pequeno volume para não interferir com os outros dedos e em posição funcional. Os pacientes receberam profilaxia antitetânica, quando indicada, sem antibioticoterapia. Os gessos eram trocados semanalmente, com retirada fora deste prazo somente nos casos de muito mau cheiro, temperatura sem causa aparente ou muita dor. Nos estágios finais do tratamento, um simplesBand-Aidera suficiente.
Os pacientes foram seguidos até a cicatrização completa e retorno às atividades profissionais.
RESULTADOS
O tratamento variou de quatro a dez semanas (média de 5,5 semanas), sem necessidade de retirada precoce do gesso em nenhum caso. Dolorimento de média intensidade ocorreu na primeira semana, o que se resolvia com analgésicos orais. Não observamos casos de infecção superficial ou profunda.
Praticamente todos os pacientes retornaram ao serviço original, imediatamente após a cicatrização do coto, sendo que muitos o fizeram mesmo com uso do aparelho gessado. Três pacientes que tinham condições de trabalho com o gesso foram impedidos pelos departamentos médicos das respectivas empresas, não por razões funcionais, mas sim por implicação médico-legal.
Todos os pacientes tiveram função normal do dedo acometido e da respectiva mão, com sensibilidade normal, sem evidência de neuromas sintomáticos e aspecto cosmético muito aceitável (figs. 4 e 5). Nenhum paciente necessitou de revisão cirúrgica.
DISCUSSÃO
As amputações das extremidades distais dos dedos da mão são de ocorrência freqüente na prática diária, com várias modalidades de tratamento propostas, entre as cirúrgicas e conservadoras (3-5,7,8,15,17) . Tradicionalmente, as propostas cirúrgicas têm recebido maior atenção, principalmente entre os especialistas de cirurgia da mão, apesar da literatura ser muito enfática nas grandes vantagens do tratamento conservador, quais sejam, baixo custo, praticamente ausência de complicações, retorno rápido às atividades profissionais com sensibilidade normal do coto, o que muitas vezes não ocorre com os enxertos ou retalhos cutâneos (1,6,8,11) .
Obviamente, o fechamento primário da ferida seria mais vantajoso do que qualquer outra forma de tratamento, desde que não deve a encurtamento maior do que o já ocorrido com o trauma; portanto, nos casos em que houver pele para fechamento com retalho local, este seria o preferido ao tratamento proposto, pois teríamos pele normal, com sensibilidade normal. O tratamento aberto leva à granulação espontânea, com fechamento por segunda intensão e epitelização com retração para o centro do defeito, cobrindo-o com pele de boa qualidade, talvez explicando a sensibilidade praticamente normal nestes casos, o que nem sempre acontece com o uso de enxertos cutâneos (4,8) .
A quase totalidade dos trabalhos da literatura usa curativos com gazes, com ou sem uso de férulas de alumínio como forma de imobilização (4,6,11,19,20) . No nosso caso, a proposta do uso do gesso teria a vantagem do baixo custo, disponibilidade em qualquer hospital, protetor mais rígido evitando a dor por traumas locais, com capacidade de absorção de pequenas secreções provenientes da ferida, facilitando a volta até de imediato às atividades profissionais. Não encontramos na literatura nenhum trabalho com a utilização de gesso com essa finalidade.
Outros fatores importantes a serern enfatizados nos tratamentos conservadores, totalmente apoiados por nosso estudo, seriam os relacionados ao tratamento realizado em caráter ambulatorial, sem internação e sem uso de antibioticoterapia, o que em muito colabora no baixo custo, além de se evitar os traumas psicológicos gerados por uma internação principalmente nos casos infantis.
Alguns autores levantam dúvida quanto ao uso deste mé todo de tratamento nos pacientes adultos, mas recomendamno sem restrições nos casos das crianças (4,20) . Não encontramos nesta revisão nenhuma restrição ao uso do método em qualquer faixa etária.
A incidência nos nossos casos foi equilibrada entre os sexos, talvez pelo aumento do número de mulheres nos trabalhos de maior risco na nossa sociedade: quanto ao lado, destaque-se que todos eram destros, com lesão preferencialmente no lado esquerdo, não dominante, talvez por ser a mão de apoio ao trabalho e de menor agilidade.
Quanto ao nível da amputação, na classificação de Illingworth (9) (fig. 1), não encontramos na presente série nenhuma dificuldade técnica nem complicação, mas seria interessante mencionar a experiência de um dos autores (J.O.) com as lesões do tipo 3, em casos não incluídos nesta revisão, em que se observou a longo prazo, em alguns casos, o encurvamento da "unha de gavião", podendo levar a dificuldades funcionais. Esse fato pode ocorrer mesmo com os outros métodos de tratamento destas lesões; deve-se considerar, portanto, nestes casos, a total exérese da matriz ungueal na fase inicial do tratamento conservador.
A presente série pretende lembrar a possibilidade de tratamento conservador nas amputações da extremidade distal dos dedos da mão, em caráter ambulatorial, com bloqueio anestésico interdigital, relativamente esquecido e combatido no nosso meio. A praticamente ausência de complicações, baixa morbidade, baixo custo, a não necessidade de profissional altamente treinado para o procedimento, quando comparado a outros, faz dele o nosso método preferencial, desestimulando o uso de técnicas mais complicadas sujeitas a graves complicações (5,10,12-14,16,18,21) .
CONCLUSÃO
Amputação traumática da extremidade distal dos dedos da mão é ocorrência freqüente na prática diária. Vários são os tratamentos propostos, entre os cirúrgicos e conservadores. Apesar da literatura ser muito enfática nas vantagens dos métodos conservadores, eles ainda não têm total aceitação no nosso meio. Um dos autores (J.O.) tem utilizado este método por mais que 15 anos, sem problemas importantes.
Dezessete pacientes foram estudados prospectivamente, com o uso de tratamento gessado oclusivo após desbridamento ósseo e de partes moles, em caráter ambulatorial, com anestesia local, sem antibioticoterapia. O tempo de tratamento foi em média de 5,5 semanas, com ausência de complicações importantes, recuperação funcional e da sensibilidade praticamente ao normal e rápido retorno às atividades profissionais, com baixo custo socioeconômico. Com estas conclusões, achamos que o tratamento conservador é o método preferencial de tratamento destas lesões.
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