Distração da placa epifisária é um método utilizado para alongamento ósseo ou para correção de deformidades angulares em pacientes esqueleticamente imaturos.
Ring, em 1958, foi o primeiro autor a relatar que o alongamento ósseo poderia ser conseguido através da distração epifisária (epifisiólise distracional) (27) . Outros autores têm confirmado que uma distração gradual da placa epifisária dos ossos longos resulta em uma fratura da fise com separação através da epífise e da metáfise (9,13,15,17,19-21) . Essa fratura,na placa epifisária, ocorre usualmente na zona hipertrófica, sendo que sua extensão para zona proliferativa e para região metafisária também tem sido relatada{~ fi }.
De Pablos & Canadell (9) , em estudo animal, demonstraram que a viabilidade da placa epifisária depende diretamente da taxa de distração aplicada. Sledge & Noble (29) e De Bastiani & col (5,7) têm afirmado que o alongamento ósseo através da distração epifisária pode ocorrer sem fratura da fise, quando empregadas forças menores ou taxa de distração mais baixa. Esse lento, controlado e simétrico método foi denominado "condrodiastasis" por De Bastiani & col. (5) . Entretanto, duas das mais importantes questões permanecem controversas na literatura. Uma é a que diz respeito ao mecanismo pelo qual o alongamento ósseo é produzido, onde, exatamente, ocorre a separação na fise, e a outra relaciona-se com a atividade celular da placa epifisária, durante o término da distração.
O propósito do presente estudo foi o de investigar o mecanismo básico envolvido na distração de fise, quando empregada taxa de alongamento de 1,0mm numa única vez ao dia e o de avaliar morfologicamente a atividade do segmento alongado.
MATERIAL E MÉTODO
O modelo experimental utilizado neste estudo foram nove coelhos masculinos, brancos, da raça Nova Zelândia, com a mesma idade (12 semanas), pesando, aproximadamente, 2kg cada. Esses animais foram escolhidos por apresentarem rápida obtenção da maturidade esquelética (aproximadamente 35 semanas de vida) e pela facilidade de manejo.
O aparelho de distração empregado foi um protótipo rudimental de fixador externo axial dinâmico uniplanar. Os animais foram anestesiados com cloridrato de ketamina 0,5mg/ kg, intramuscular. Após os animais terem sido anestesiados, o procedimento foi realizado respeitando técnicas de assepsia e anti-sepsia. Pequena incisão foi feita na região lateral da epífise distal do fêmur direito. Um único pino de 3,5mm de espessura foi aplicado na epífise distal do fêmur e um outro pino, de 2,0mm, aplicou-se na diáfise femoral. Os pinos foram passados percutaneamente, mediante utilização de perfurador manual, e monitorados pelo uso de intensificador de imagens (fluoroscopia). Esses pinos foram colocados de modo que não cruzassem a articulação do joelho ou o outro lado da região epifisária. O aparelho distracional foi conectado aos pinos mediante o uso de cimento ósseo (metilmetacrilato) (fig. 1).
Antibioticoterapia profilática foi empregada utilizando cefalotina intramuscular uma hora antes do procedimento cirúrgico e mantida por um período de 48 horas. Uma taxa de distração de l,0mm, numa única vez ao dia, foi iniciada a partir do terceiro dia após a colocação do fixador externo e mantida por período de dez dias, até serem obtidos, aproximadamente, 10mm de alongamento entre a epífise e a metáfise. Curativos foram feitos diariamente nos pinos, com uso de soro fisiológico e álcool iodado durante o período distracional e a cada dois dias, após o término do mesmo. O aparelho foi então protegido com gazes secas e atadura de crepe.
Os animais foram divididos em três grupos iguais, de acordo com a época em que foram mortos: grupo A: mortos imediatamente após o término do período de alongamento; grupo B: 30 dias após o término do alongamento; e grupo C: 60 dias após o término do alongamento.
A avaliação dos resultados constou de estudos radiográfico, histológico e clínico. No estudo radiográfico, realizaram-se radiografias nas incidências em ântero-posterior e de perfil dos membros inferiores de cada animal, nas fases préoperatória e pós-operatória imediata, a cada dois dias, durante o período de distração, e em 30 e 60 dias após o término da distração.
Após a dissecação dos tecidos moles, ambas as partes distais dos fêmures foram cortadas coronalmente, para estudo histológico. Estes espécimes foram fixados em formalina, descalcificados em ácido fórmico a 2% e pós-fixados em paraformaldeído a 4% e embebidos em parafina. Secções de 6-8 micra foram preparadas e coradas, utilizando hematoxilina e eosina para o estudo histológico.
Clinicamente, os animais foram avaliados quanto à mobilidade articular do membro alongado e quanto à presença de infecção nos tratos dos pinos.
RESULTADOS
1) Radiográficos
Todos os nove animais submetidos à distração com fixador externo uniplanar apresentaram alongamento simétrico da placa epifisária sem desvio do eixo epífise-diafisário. Separação entre a epífise e a metáfise foi vista radiograficamente em todos os animais entre o segundo e o quinto dias após o início da distração (fig. 2A). Essa separação ocorreu sempre na região da fise. O alongamento obtido entre a epífise e a metáfise em todos os grupos foi de, aproximadamente, 10mm.
Nos primeiros dez dias de distração, observou-se que o segmento alongado apresentava uma área : "GAP" radiotransparente (fig. 2B). A partir da quarta semana de distração, essa mesma zona apersentava uma sombra irregular, tornando-se visível, sugerindo a presença de incipiente osteogênese (fig. 2C), evidencianda próxima à região metafisária e à região epifisária. Em 60 dias, após período distracional, observou-se que todo o segmento alongado estava praticamente ossificado (fig. 2D).
2) hsitológicos
O estudo histológico investigou as mudanças morfológicas da fise nos distintos grupos.
No grupo A (animais mortos imediatamente após o término do alongamento), todos os espécimes apresentaram fratura ao nível da fise. Essa fratura ocorreu na junção entre a camada degenerativa e a camada em calcificação da zona hipertrófica. Sinais histológicos de hemorragia foram visíveis no local desta rotura "GAP". Nenhuma significante mudança foi notada na disposição dos condrócitos da zona hipertrófica. O pericôndrio e o periósteo permaneceram intactos em todos os espécimes estudados (figs. 3A, B e C).
No grupo B (animais mortos 30 dias após o término do alongamento), nos três espécimes avaliados, tecido fibroso com áreas de ossificação preencheu o segmento alongado "GAP". Traços de hematoma organizado foram visíveis na periferia do segmento. Numerosos macrófagos, fibroblastos e fibras colágenas estavam presentes na região central do segmento alongado. Fibras colágenas estavam orientadas longitudinalmente, seguindo a direção da força de distração. Na zona de fratura, as colunas de condrócitos estavam orientadas irregularmente (distorcidas).
No grupo C (animais mortos 60 dias após o término do alongamento), nenhum traço de hematoma foi visualizado no segmento alongado dos três espécimes estudados. O hematoma tinha sido completamente substituído por área de ossificação. Essa ossificação ocorreu na região metafisária e na região epifisária.
3) Clínicos
Nenhum dos nove espécimes estudados apresentouperda da mobilidade articular ou infecção nos tratos dos pinos.
DISCUSSÃO
A maioria dos autores que têm utilizado distração epifisária como técnica para alongamento ósseo, quer experimental (14,17-20) ,quer clinicamente (1,2,12,15,21) ,compartilha da opinião de que este é um método eficaz para alongamento dos membros (7,8) .
Kenwright & Springgins (16) e Elmer & col. (11) , em trabalhos experimentais com coelhos, concluíram que é possível obter alongamento ósseo com uma distração epifisária sem produzir fratura na fise. Fjeld & Steen (14) empregaram uma lenta, controlada e simétrica distração (condrodiástase) em cabritos, com a intenção de induzir e de aumentar a atividade da placa epifisária, sem causar fratura ou "GAP". Apesar da baixa taxa de distração empregada (0,5 mm/dia), a fratura da fise ocorreu em todos os espécimes estudados. Noble & col. (23) , através de estudos mecânicos, comprovaram que a "condrodiástase" altera as propriedades mecânicas da fise e que menos força é requerida para se obter fratura na placa epifisária.
Para De Pablos, o termo "condrodiástase", ou seja, distração epifisária sem epifisiólise, deve ser revisado. Ele acredita que não é possível obter alongamento ósseo pela distração epifisária sem que ocorra fratura na fise (8) . Concorda-se com ele e escolhe-se para este estudo experimental a taxa de distração de 1,0mm numa única vez ao dia. Outros autores têm empregado a mesma taxa de distração para obter progressiva separação da epífise e da metáfise (16,13,17,20,27,29) .
Com respeito à morfologia da fratura, estudos experimentais demonstraram que a mesma ocorre usualmente na zona hipertrófica (4,10,25) , ainda que a extensão dessa fratura para a zona proliferativa (4) e para região metafisária (26) tenha sido descrita. No presente estudo, a fratura na fise ocorreu em todos os casos e estava sempre localizada na zona hipertrófica, entre a camada degenerativa e a em calcificação provisória. Após ocorrer a epifisiólise (fratura na fise), o "GAP" foi preenchido por um hematoma que foi reabsorvido, ocorrendo a formação de tecido fibroso. Esse tecido fibroso, por sua vez, passou por ossificação intramembranosa e transformou-se em tecido ossificado. Os referidos achados histológicos assemelham-se aos encontrados por prévios investigadores (20,22) .
Após a distração epifisária, aumento do diâmetro da área distracional tem sido relatado por vários autores (9,26,29) . Peltonen & col. (26) atribuem a essa transformação o aumento da vascularização da região pericondral. Sledge & Noble (29) e De Bastiani & col. (7) acreditam que o aumento da espessura da fise verificado se deve à ampliação da zona proliferativa e da zona hipertrófica. No estudo em questão, o aumento da espessura da placa epifisária ocorreu na zona hipertrófica. Apesar de se obterem fratura e separação (epifisiólise) em todos os espécimes, o pericôndrio e o periósteo estavam intactos e não apresentavam aumento de fluxo sanguíneo. Concorda-se com Trueta & Amato (30) , quando afirmam que a provável causa desse espessamento seja a indução por uma isquemia na região metafisária, uma vez que, após dez dias de distração, áreas de necrose foram observadas no interior da região metafisária. Entretanto, futuros estudos para observar as modificações anatômicas e histológicas que ocorrem na região metafisária, no pericôndrio e no periósteo deverão ser feitos, dada a importância de tecidos dessa natureza no desenvolvimento e na estabilidacle mecânica da placa epifisária.
Uma das mais importantes questões no presente estudo diz respeito à viabilidade da placa epifisária após a distração. A possibilidade de dano com prematura fusão da fise tem sido relatada por alguns autores (14,17) .De Pablos (8) acredita que a viabilidade depende indiretamente da taxa de distração empregada e diretamente da fratura da fise. Neste trabalho, após 60 dias do término do alongamento, a placa epifisária apresentava características morfológicas semelhantes à fise normal e o segmento alongado estava ocupado com tecido ósseo.
Letts & Meadows (17) observaram, em coelhos, que, ao serem aplicadas forças distracionais através do joelho para obtenção de epifisiólise distracional, tal aplicação ocasionou deformidade fixa em flexão ou em extensão com desvio do eixo epífise-diafisário. Neste estudo, as forças aplicadas na epífise femoral distal não cruzaram a articulação do joelho, podendo-se explicar o fato de não se ter observado perda da mobilidade, deformidades fixas ou desvios de eixo epífisediafisário. Com relação à infecção nos tratos dos pinos, Burny (3) afirmou que os implantes percutâneos, em geral, associam-se com infecções e com proliferação tecidual. A infecção, comumente, origina-se em torno da entrada dos pinos. Por outro lado, alguns autores (6,24,28) obtiveram índice de infecção comparativamente desprezível, atribuindo estes resultados aos cuidados com a inserção dos pinos e com meticulosa anti-sepsis, através de curativos freqüentes. Neste estudo, não se evidenciou nenhuma infecção.
Com base nos resultados obtidos, pode-se concluir que a distração de 1,0mm/dia (epifisiólise distracional) da placa epifisária provou ser eficaz na obtenção de alongamento ósseo em coelhos, pois levou à formação de um osso novo com características morforlógica e funcionalmente semelhantes ao osso normal. Portanto, este é mais um dos métodos de opção para correção de discrepâncias entre os membros. Entretanto, novas pesquisas clínicas deverão ser feitas, pois o comportamento da placa epifisária de coelhos, após a distração, pode ser diferente da placa de humanos.
AGRADECIMENTOS
Professor Dr. Heitor Verardi, Professor Adil Pacheco c Srta. Elaine Neckel.
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