A luxação completa do joelho ocorre em conseqüência da ação de elevada energia traumática sobre as estruturas ligamentares que suportam a articulação do joelho, resultante de choque entre veículos motorizados, queda de grande altura e acidentes industriais (1,8,15) . Entretanto, não habitualmente, acontece após traumatismo de menor intensidade (12,19) . É uma das poucas verdadeiras emergências ortopédicas em que lesões complexas dos ligamentos, cápsula articular, músculos, tendões e estruturas neurovasculares adjacentes podem estar comprometidos (9,12) .
A doutrina clássica acredita que para ocorrer deslocamento completo do joelho é imprescindível que haja ruptura de ambos os ligamentos cruzados. Achados de explorações cirúrgicas (8,21) e estudos em modelos experimentais (l0,11) sustentam essa idéia. No entanto, alguns autores relatam que a luxação completa do joelho raramente pode ocorrer sem ruptura de ambos os ligamentos cruzados (24) .
Tendo tido oportunidade de diagnosticar e tratar caso de luxação anterior do joelho com ausência da ruptura do ligamento cruzado posterior, pareceu-nos justificada sua apresentação, devido à raridade do caso, à conduta adotada e à análise biomecânica do mecanismo de lesão.
RELATO DO CASO
D.M.O., 15 anos, feminina, branca. Segundo informa a paciente, quando andava de bicicleta, colidiu com um veículo motorizado em movimento, sendo projetada com violência ao solo, do que resultou dor intensa no joelho e impotência funcional do membro inferior esquerdo. Ao atendimento, apresentava-se em bom estado geral, sinais vitais estáveis e dentro dos limites normais e deformidade acentuada do joelho, com impotência funcional do membro inferior esquerdo. Constatou-se ausência de comprometimento vascular, mostrando-se normal o exame neurológico periférico. Radiografia convencional do joelho de frente e de perfil evidenciou imagens de luxação anterior do joelho (fig. 1). De imediato, efetuaram-se manobras de redução e imobilização com tala gessada. A paciente foi levada no dia seguinte à sala de cirurgia, sendo realizada artrotomia pararrotuliana lateral. Encontraram-se os ligamentos cruzado anterior (LCA) e colateral lateral (LCL) rotos, estando íntegro o ligamento cruzado posterior (LCP). Efetuou-se reconstrução do LCA e do LCL. No pós-operatório, utilizou-se gesso cruropodálico em 40° por 45 dias e fisioterapia adequada ao caso. No momento, a recuperação do joelho é satisfatória e a paciente desenvolve suas atividades físicas habituais.]
COMENTÁRIOS
A luxação do joelho, de acordo com a posição da tíbia em relação ao fêmur, é classificada em anterior, posterior, medial, lateral e rotacional (7,8,15,18) . Green & Allen (7) relatam incidência de 31% de deslocamento anterior, 25% de posterior e 24% não específico. O deslocamento anterior ocorre como resultado de forças de hiperextensão, o posterior pela ação traumática na região anterior da tíbia com o joelho fletido, o lateral e o medial surgem de forças aplicadas direta ou indiretamente de lado, causando angulações em valgo ou varo, e o rotacional é produzido por acentuado stressem valgo com rotação interna da tíbia, fazendo o côndilo femoral medial emergir através da cápsula ântero-medial.
Durante o deslocamento anterior, a artéria poplítea pode ser estrangulada sobre o dorso dos côndilos femorais, enquanto no posterior pode estar dilacerada ou rota (7,18,19) . A incidência de lesões da artéria poplítea é de aproximadamente 40% (7) e do nervo peroneiro em torno de 30% (13,14,20) .
Um ponto de controvérsia na literatura é a necessidade da lesão de ambos os ligamentos cruzados para produzir o desocamento completo do joelho. Sisto & Warren (21) e Hill & Rana (8) concluíram que ambos os ligamentos cruzados devem ser rompidos durante a luxação. Meyers & Harvey (13) e Shields & col. (20) relatam casos de luxação completa de joelho com presença de ligamento cruzado íntegro. Entretanto, é de consenso geral que ambos os ligamentos cruzados têm que ser rotos, para permitir a ocorrência do deslocamento, em adição a lesões variáveis de um ou de ambos os ligamentos colaterais.
Estudos experimentais mais recentes revelam que durante a extensão a tíbia desloca-se anteriormente em relação ao fêmur, combinando os movimentos de rolamento e de deslizamento (5,16) . O LCA é o principal restritor contra o excessivo deslocamento anterior da tíbia durante a extensão (3,6) . Esse deslocamento é movimento obrigatório durante a extensão, de modo que as estruturas que restringem um desses movimentos atuam em ambos. Norwoord & Cross (17) demonstraram que em plena extensão as fibras mais anteriores do LCA estão tensas e estendidas e que a hiperextensão rompe esse ligamento. A ruptura do LCP só ocorre após lesão completa do LCA, permitindo a hiperextensão. Müller (16) afirma que o LCA age limitando a extensão e prevenindo a hiperextensão e que se o joelho for submetido à ação de forças nesse sentido o LCA se rompe. Girgis & col. (6) demonstraram acentuada hiperextensão em joelhos de cadáveres após o corte apenas do LCA, não sendo observado aumento da extensão após o corte do LCP, deixando-se o LCA intacto. O LCA é a primeira estrutura a romper quando submetido à força de hiperextensão (6) ; portanto, o LCP funciona como restrição à hiperextensão somente após o rompimento completo do LCA. A presença do LCP íntegro é sinal de que a hiperextensão não ocorreu além de 30° a 35° no momento do deslocamento (7) . Contudo, a luxação anterior sem hiperextensão adicional pode colocar a tíbia em posição completamente anterior, sem o rompimento do LCP (fig. 2).
Este caso, juntamente com outros da literatura (2,4) , sustenta o argumento de que pode ocorrer luxação anterior completa sem que haja rompimento do ligamento cruzado posterior. Esses pacientes, com LCP íntegro depois do deslocamento anterior, tiveram provavelmente mecanismo menos violento de lesão do que aqueles que sofreram rompimento completo de ambos os ligamentos cruzados.
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