A fratura do hâmulo do hamato e patologia rara, sendo descritos apenas alguns casps na literatura (2,6-10,12-15,17-19) e um único caso bilateral não simultâneo (5) .
Geralmente sua etiologia está associada a microtraumas em desportistas praticantes de golfe, tênis e beisebol, devido à pressão da extremidade da raquete ou taco sobre o hâmulo do hamato (12,17) , ou por trauma em hiperextensão do punho em acidente automobilístico.
Vernon L. Hart e Valeria Gaynor, em 1941 (11) , descreveram pela primeira vez em seus estudos sobre o túnel do carpo a incidência radiográfica em tunnel view do carpo para visualização desta região anatômica.
A incidência é feita com o punho em hiperextensão, corn o raio central sobre o terceiro metacarpiano, a ampola com ângulo de 25° em relação à palma da mão (fig. 1).
Esta incidência radiográfica é utilizada por diversos autores (1,5,6,12-14,16,17,19) para fazer diagnóstico de patologias do punho em complementação ao tradicional exame em PA e perfil.
A imagem radiográfica desta incidência é de difícil interpretação; para facilitar sua compreensão, é apresentada uma radiografia em tunnel view do carpo normal, sua representação esquemática e uma imagem radiográfica com fratura do hâmulo do hamato (fig. 2).
Este trabalho tem como objetivo enfatizar o uso da incidência radiográfica em tunnel view do carpo para o diagnóstico das patologias do punho e relatar um caso bilateral simultâneo de fratura do hâmulo do hamato ainda não descrito na literatura.
RELATO DO CASO
G. F., do sexo masculino, com 19 anos de idade, atleta de ginástica olímpica, atendido no serviço de ambulatório com queixa de dor em ambos os punhos relacionada a atividade desportiva.
Ao exame clínico. apresentava dor na região hipotenar bilateralmente, além de parestesia em face ulnal da mão e do quinto dedo.
Foi solicitado inicialmente o exame radiográfico do punho em incidência PA e perfil e da mão em PA e oblíqua. com laudo radiográfico normal.
Devido à atividade desportiva e à hipótese diagnóstica de fratura do hâmulo do hamato, foi solicitada a incidência em tunnel view do carpo. que evidenciou solução de continuidade do hâmulo do hamato bilateralmente.
A indicacão de ressecção dos fragmentos (hâmulos) foi feita devido à atividade desportiva do paciente, que está sujeita a microtraumas. assim como à possibilidade de retorno mais rápido à prática desportiva, prescindindo de enxertia óssea ou fixação intema. O tratamento conservador não produziu efeitos duradouros, uma vez que ao retornar à atividade desportiva retornavam os sintomas. Foi realizada intervenção cirúgica, um punho após o outro, com intervalo de duas semanas, seguida de imobilização com calha gessada por duas semanas.
O controle radiográfico no ato operatório confirma a ressecção completa do hâmulo do hamato, As peças operatórias (fragmentos) foram enviadas a estudo histopatológico no laboratório Claudio Lemos Anatomia Patológica-CLAP, com laudo de pseudartrose.
O paciente retornou à atividade desportiva dois meses após a ressecção do hâmulo do hamato e no seguimento de quatro anos encontra-se assintomático, sem complicações. sem qualquer déficit neuromuscular e prossegue em nível profissional a exercer ginástica olímpica seja em aparelhos ou no solo.
DISCUSSÃO
Anatomicamente, o corpo do hamato se ossifica durante o primeiro ano de vida e o hâmulo é formado por um centro separado de ossificação que se une ao corpo na idade entre 10 e 12 anos de vida (19) .
Quando não ocorre essa fusão, o hâmulo permanece separado do hamato. formando um ossículo denominado hamuli propriumque geralmente é bilateral e radiograficamente pode ser identificado pela suas bordas suaves c corticalizadas (2,4, 12,19) .
Nas fraturas, o paciente procura atendimento médico devido a dor nas regiões hipotenar, palma da mão, a1ém de síndrome do túnel do carpo, associadas a história de trauma ou atividade desportiva. Quando não é solicitada a incidência radiográfica em tunnel view do carpo, fica difícil fazer o diagnóstico de fratura do hâmulo do hamato.
Egawa & Asai (10) descreveram a importância da tomografia computadorizada comparativa dos punhos para confirmação diagnóstica.
O diagnóstico diferencial desta patologia é feito principalmente com o núcleo secundário do hamato (hamuli proprium) (12) , trombose da artéria ulnal (17) , paralisia do nervo ulnal (3) , tendinite dos tendões flexores do 5º dedo (17) , fratura e/ ou luxação da 4ª e 5ª articulações carpometacarpianas (17) e bursite pisiforme (17) .
O tratamento pode ser conservador (2,8,13,18) , com imobilização gessada e antiinflamatórios, ou cirúrgico, através de ressecção do fragmento (5,7,8,17) ou redução cruenta e fixação do fragmento (18) ou por perfuração central do fragmento com enxertia óssea (18) .
Como complicações, podemos ter a lesão dos tendões flexores do 5º dedo (9) e perda da força do tendão flexor profundo do 5º dedo após a ressecção do fragmento (18) .
A decisão quanto à ressecção cirúrgica do hâmulo do hamato foi apoiada no insucesso do tratamento conservador e no desejo do paciente de prosseguir praticando a ginástica olímpica.
Não houve trauma agudo que justificasse o aparecimento desta fratura, fazendo-nos pensar que esta tenha ocorrido como conseqüência de microtraumas (stress). Odiagnóstico diferencial entre a fratura do hâmulo e a persistência do núcleo secundário só foi possível após o laudo histopatológico. De qualquer forma, a continuação das atividades do paciente estava relacionada à exérese do hâmulo determinado pela presença de dor quando exercia atividade física. Por isso, a ressecção seria indicada fosse qual fosse o diagnóstico. A permanência do hâmulo do hamato após enxertia ou osteossíntese provavelmente incorreria na reprodução de fratura por microtrauma com a continuação das atividades da ginástica olímpica. Em conclusão: indivíduos que praticam atividades físicas em nível de competição devem ser radiografados também na incidência em tunnel view do carpo quando apresentarem dores em região hipotenar, com manifestações neurológicas; o tratamento cirúrgico baseado na ressecção do fragmento mostrou-se adequado, sem qualquer complicação, permitindo ao paciente prosseguir com a ginástica olímpica.
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