Plasma Rico em Plaquetas (PRP) aplicado na artroplastia total do joelho

a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introdução

O sucesso da artroplastia total do joelho acontece quandohá completa cicatrização dos tecidos, controle da dor e boafunção articular.

O grande sangramento pós-operatório é frequente.1,2Mini-mizar o sangramento previne a transfusão e a formação dehematomas e seromas que podem causar dor, prejuízo doarco de movimento, desordens na cicatrização da ferida eaumento no tempo de internação.2,3A transfusão sanguíneaestá sujeita a efeitos colaterais, como reações imunológicase infecções.2,3A infecção pode ser direta por contaminação4ou pela maior suscetibilidade induzida por imunomodulação.4O uso do sangue autólogo não se mostrou uma melhor opçãoao sangue homólogo usado de rotina.1,5,6Na tentativa de redu-zir o sangramento, grande parte dos cirurgiões retira o garrotedo membro antes do fechamento da cápsula articular e feridapara hemostasia, mas, além de aumentar o tempo cirúrgico,tal medida não teve sua eficácia comprovada.1,7-9O uso da colade fibrina, que é produzida a partir de plasma humano e, poressa razão, também sujeita a contaminação e reação imunoló-gica, apresentou bons resultados no controle de sangramentoao atuar como hemostático.

A partir dos bons resultados iniciais com a cola defibrina10-12associada aos riscos de contaminação cruzada edificuldade de obtenção,11em 1997 Whitman et al.14descreve-ram o uso de concentrado de plaqueta autólogo para melhorara cicatrização. Recentemente também foi observado o efeitoantibacteriano e antifúngico.

Desde então os produtos que contêm fatores de cresci-mento derivados da plaqueta são usados com o nome deplasma rico em plaquetas (PRP) em diversas situações namedicina e na odontologia.12O PRP também é conhecidocomo plasma enriquecido de plaquetas (PeRP), concentradorico em plaquetas (PRC) ou gel de plaqueta autólogo.12O PRP tem sido produzido a partir da centrifugação do sangueretirado do próprio paciente minutos antes da cirurgia.

Os fatores de crescimento presentes no PRP são citosi-nas provenientes do sangue e parte do processo naturalde cicatrização, o qual pode ser modificado e acelerado deacordo com a concentração desses fatores.15Essas citosinastêm importante papel na proliferação celular, quimiotaxia,diferenciação celular e angiogênese.

Em 2000, durante o Congresso da Academia Americana deOrtopedia, Mooar et al.16demonstraram, pela primeira vez, ouso do gel de plaqueta autólogo no pós-operatório de prótesetotal de joelho com bons resultados.

Desde 2006, estudos vêm sendo publicados sobre ouso do PRP após a artroplastia total do joelho com bonsresultados.1-3,17Nesses, o uso do PRP resultou em menor perdasanguínea, menos hemotransfusão, melhoria na cicatrização,menos infecção e dor pós-operatória e menor tempo deinternação.1-3,17Dois estudos prospectivos e randomiza-dos haviam sido publicados sobre o tema até o iníciodeste. Em um deles não houve benefício do PRP18sobre

os controles e no outro houve benefício no seu uso, massem diferença estatística entre os dados com relação aosangramento.

A hipótese desse estudo foi que o uso do PRP fosse efe-tivo no controle do sangramento e da dor e melhorasse acicatrização após a artroplastia total do joelho.

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do PRP nacicatrização, dor e hemostasia após artroplastia total do joe-lho.

Casuística e métodos

Estudo clínico, randomizado e cego. Projeto aprovado pelocomitê de ética e pesquisa da instituição.

Seleção dos 40 pacientes com indicação de artro-plastia total do joelho atendidos no ambulatório dainstituição.

Critérios de inclusão: pacientes esclarecidos e com osteo-artrose tricompartimental do joelho, de ambos os sexos, comindicação de prótese total do joelho.

Critérios de exclusão: pacientes do ambulatório com gran-des deformidades que levariam a cortes ósseos ou liberaçãode partes moles mais extensas e/ou doenças inflamatórias.Cirurgias prévias no joelho a ser operado.

Feitas orientações aos pacientes selecionados sobre anecessidade de assinatura do Termo de Consentimento Livree Esclarecido (Anexo 1).

Definição dos grupos

Experimental (20 pacientes): prótese total de joelho e aplicaçãode PRP intra-articular.

Controle (20 pacientes): prótese total de joelho semaplicação do PRP intra-articular.

A separação dos indivíduos de cada grupo foi feita de formaaleatória por meio de sorteio. O paciente não foi informadosobre qual grupo pertencia e desconheceu totalmente essainformação até o fim do projeto.

Coleta de dados

A coleta de dados (tabela 1) no pré e pós-operatório foi feitapor meio de:

1. Exames de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht) sérico nopré-operatório, 24 e 48 horas após a cirurgia. Foi avaliada anecessidade de transfusão.
2. Exame clínico da amplitude de movimento e da dor. Paraisso foram usados goniômetro e a escala verbal de dor(notas entre 0 e 10, 0 sem dor e 10 a pior dor) nos seguin-tes intervalos de tempo do pós-operatório: 24-48 horas,sete dias, 21 dias e dois meses após a cirurgia. Anotadasalterações na cicatrização da ferida.
3. Para avaliação da função do joelho pré-operatório e apósdois meses de pós-operatório usou-se o instrumentoWomac na forma traduzida e validada para a línguaportuguesa19(Anexo 2).

A técnica cirúrgica usada foi a consagrada pela lite-ratura atual com acesso para patelar medial e aplicaçãodo PRP em toda articulação exposta nos casos seleci-onados (figs. 1-6). Todos os procedimentos foram feitospelo mesmo cirurgião com o mesmo instrumental eimplante.

Protocolo pós-operatório usado

1. Durante a internação foram usados como analgésicos:1 g de dipirona endovenosa a cada seis horas e 100 mg decloridrato de tramadol a cada oito horas;
2. Pacientes com dor acima de 7 e na escala verbal de dorreceberam 4 mg de morfina endovenosa a cada quatrohoras;
3. Após a alta, foram prescritos 1 g de dipirona via oral a cadaseis horas se houvesse dor e 50 mg de cloridrato de trama-dol por via oral a cada seis horas se mantivesse dor como uso da dipirona;
4. Todos os pacientes receberam como profilaxia para trom-bose venosa profunda uma dose de 40 mg de enoxaparinasubcutânea após 24 e 48 horas da cirurgia e foram pres-critos 10 mg diários de rivaroxaban por mais 10 dias emcasa;
5. Profilaxia com antibiótico foi feita com 2 g de cefazolinaendovenosa na indução anestésica e 1 g de cefazolina acada oito horas por 48 horas;

6. O curativo foi trocado no hospital no segundo dia pós--operatório, antes da alta, no ambulatório no sétimo dia eem casa diariamente até a retirada dos pontos no 21?dia;
7. Paciente usou andador por 21 dias com carga total a partirdo segundo dia pós-operatório;
8. A fisioterapia foi iniciada ainda na internação e se man-teve até o segundo mês pós-operatório;
9. Exames radiológicos dos joelhos foram feitos no pós--operatório imediato e no ambulatório da Santa Casa noretorno com dois meses de pós-operatório;
10. Parâmetros avaliados nos retornos: dor e sintomas rela-cionados ao joelho, arco de movimento, satisfação,alinhamento do membro e função (estar caminhando, usode bengalas, uso de escadas e rampas, sentar e levantaretc.).

Preparo do PRP

Foi feito por profissional com competência e treinamento parao processo.

Foram coletados 20 mL de sangue do paciente em tubosde coleta a vácuo de 5 mL com 10% de citrato de sódio paraanticoagulação. Os tubos foram centrifugados (Fanem®) a1.200 RPM por 10 minutos e a temperatura ambiente em cen-trífuga com 6,5 cm de raio. O resultado dessa centrifugaçãopermitiu a separação de três componentes: células vermelhas(fundo do tubo), células brancas (fina camada sobre as hemá-cias) e plasma (camada mais superficial) (fig. 7). O plasmafoi retirado para outro tubo estéril de 10 mL e esse centrifu-gado, na mesma centrífuga e na mesma rotação, por cincominutos. Após o fim da centrifugação, a camada superior deplasma obtida (aproximadamente 50%) foi desprezada, em vir-tude da pequena quantidade de plaquetas. A porção inferior,rica em plaquetas e denominada PRP, foi colocada em placa dePetri estéril já no campo cirúrgico. Em seguida foi colocada na

seringa para a aplicação pelo cirurgião. A cada cinco pacien-tes, parte do PRP preparado foi separada e submetida a análiseda quantidade de plaquetas em contador automático (ADVIA120 Siemens®).

Análise estatística

Nas variáveis Hb e Ht foi usada a técnica da análise devariância para o modelo de medidas repetidas em gruposindependentes, complementada com o teste de comparaçõesmúltiplas de Bonferroni.

Nas avaliações da amplitude de movimento, da escala ver-bal de dor e da função foi usada a técnica da análise devariância não paramétrica para o modelo de medidas repe-tidas em grupos independentes, complementada com o testede comparações múltiplas de Dunn.

Resultados

A média de idade dos pacientes foi de 67,7 (50-86) anos. Nogrupo PRP essa média foi de 66,4 (50-86) anos e no grupocontrole 71,6 (55-81) anos. O tempo operatório foi em média91,4 (70-105) minutos, 90,7 (80-105) no grupo PRP e91,5 (70-95) no grupo controle. A distribuição mostrou 14 paci-entes do sexo masculino, seis no grupo PRP e oito no grupocontrole (tabela 2).

Na plaquetometria foi identificado que nos casos de piorrendimento da quantidade de plaquetas, essa foi o dobroda quantidade inicial presente no plasma daquele paciente.Houve pacientes em que a plaquetometria após a segundacentrifugação foi quatro vezes maior (tabela 3).

Nenhum paciente do estudo precisou ser transfundido. Ocritério para transfusão usado foi o valor da hemoglobinamenor do que 7 mg/dL em pacientes sintomáticos duranteo período pós-operatório. Houve três pacientes que apresen-taram deiscência na ferida operatória e infecção superficial.Foram tratadas com curativos e antibiótico por via oral e se

obteve total cicatrização. Dois desses pacientes eram do grupoPRP. Não houve casos de tromboembolismo.

A tabela 4 mostra que não houve diferenças estatísticassignificantes entre os grupos no pré e pós-operatório paraas variáveis hemoglobina e hematócrito, amplitude de movi-mento e no questionário Womac.19Na avaliação da dor houvesignificativa vantagem no grupo que usou o PRP.

Discussão

As variações nas formas de obtenção, preparo e aplicaçãodo PRP atualmente são uma limitação para qualquercomparação entre trabalhos.22Recente revisão sistemáticasobre o uso do PRP nas lesões condrais consultou 254 citaçõese após rigorosos critérios de exclusão elegeu 21 para estudo.Ainda assim, 10% desses não relatavam o método de obtençãodo PRP e 28,6% não reportaram a concentração plaquetária dopreparado.

Para avaliar essa variação comum entre os preparadosde PRP, outro estudo fez coleta de amostras de sangue emcada um dos seus oito pacientes. Após usar três diferentesmétodos de centrifugação, em que todos aumentaram con-sideravelmente o número de plaquetas no concentrado, ficouevidenciada variação na concentração nos níveis de fatores decrescimento inter e intraindivíduos.

O preparo do PRP neste estudo seguiu técnicas jádescritas.25,26A plaquetometria feita comprovou a presençade altas concentrações (entre duas e quatro vezes a doplasma). Além da concentração de plaquetas, os tipos de PRPpodem ser diferenciados de acordo com a concentração deleucócitos e a sua forma de ativação.22Neste estudo os leucó-citos foram separados do PRP obtido e optamos pela ativaçãoplaquetária endógena, ou seja, feita por meio do colágenoe demais fatores de ativação da própria cavidade articularexposta.27Todos os estudos anteriores sobre a aplicaçãodo PRP na artroplastia do joelho apresentavam, quando

documentadas, concentrações similares de plaquetas àsusadas neste estudo com a separação de leucócitos.1-3,17,18,28Nesses, o PRP foi ativado com trombina calcificada, previa-mente à aplicação. A ativação endógena pelo colágeno mostraum padrão de liberação de citocinas durante um período maislongo e sustentado do que a ativação exógena27e por essemotivo foi feita neste estudo. No processo de cicatrizaçãonatural, o colágeno exposto no tecido ferido é frequente-mente o ativador inicial e gera adesão plaquetária em umacamada única sobre si. Em segundo tempo, há sobreposiçãodas plaquetas pela via da trombina. Essa maneira, maispróxima da natural, de ativação retardada é funcionalmenteútil para que a liberação de fatores de crescimento não ocorraprematuramente, ou seja, antes da formação completa de umandaime (scaffold) provisório.

Em 2009, no primeiro estudo randomizado e controladopublicado sobre o uso do PRP na artroplastia do joelho, nãoforam evidenciados benefícios.18O PRP usado foi ativado antesda aplicação feita sob a forma de spray e a quantificação dosangramento foi determinada pela diferença nos valores dahemoglobina no pré-operatório e após as primeiras 24 horas depós-operatório. Como já relatado, a ativação endógena poderiater levado a melhores resultados e, como confirmamos nesteestudo, ainda há queda importante nos níveis de hemoglobinae hematócrito entre as 24 e 48 horas.

Em outro estudo randomizado com o uso do PRP naartroplastia total do joelho com o objetivo de reduzir o san-gramento, apesar de haver diferença positiva com relação aosangramento pós-operatório, essa não foi significativa.17Umdos possíveis motivos para isso, segundo o estudo, seria o usode dreno no pós-operatório que poderia ter levado à perda doPRP.17Por esse motivo optou-se por não usar o dreno nesteestudo e mesmo assim não foram encontrados resultadosestatisticamente significantes com relação ao sangramento.Outro motivo apontado como possível causa da falta de sig-nificância estatística nos resultados daquele estudo seria onúmero pequeno de pacientes, fato que pode ter sido a mesmalimitação deste. Esse estudo mostrou ainda que a dor foimenor no grupo que usou PRP na avaliação pós-operatória.

No nosso estudo a análise da dor, por meio da escala verbalde dor, também mostrou vantagem no grupo que usou o PRP.Essa vantagem, não evidenciada em outras variáveis analisa-das, levou ao menor uso de morfina por esse grupo durantea internação (apenas um paciente, contra três do grupo con-trole). Após dois meses de pós-operatório, a análise da dorpor meio da escala verbal se manteve melhor no grupo PRP,apesar de não ter sido comprovado o mesmo no questionáriode dor e função (Womac). Efeito positivo do PRP na melhoriada dor pós-operatória já havia sido documentado em estudoanterior não controlado.3O PRP tem comprovado efeito anti--inflamatório e tem sido usado com essa função para outraspatologias,29o que pode explicar, por esse motivo, os resulta-dos encontrados neste estudo.

Apesar do controle da dor comprovado neste e em outrostrabalhos, recentemente foi publicado mais um estudo sobreo uso do PRP na prótese de joelho, retrospectivo, com mais de200 pacientes e sem o uso de dreno pós-operatório que tam-bém não evidencia melhoria no sangramento.28A medida dosangramento nesse estudo foi feita pela queda nos níveis dehemoglobina apenas após 24 horas de pós-operatório.

Em dois pacientes do grupo PRP e em apenas um nogrupo controle houve deiscência de sutura e infecção superfi-cial. Dessa maneira não encontramos evidência com relaçãoao efeito antibacteriano15e nem vantagem com relação àcicatrização da ferida operatória. Artigo anterior já demons-trou crescimento bacteriano em PRP.30O preparo desse, forade capela de fluxo laminar, como feito neste trabalho, podefacilitar a contaminação.

Como limitações do presente estudo pode-se apontaro número reduzido de pacientes, o que pode ter interferidono resultado da analise estatística. Outro fator foi em relaçãoao desenho do estudo, que permitiu, por parte do cirurgião,conhecer durante o ato operatório a qual grupo pertencia opaciente. A não quantificação dos fatores de crescimento e donúmero de leucócitos residuais nas amostras de PRP também éfator que pode ter limitado a discussão dos resultados obtidos.

Conclusão

Da maneira como foi usado, o PRP não se mostrou efetivo parareduzir sangramento ou melhorar a função do joelho após aartroplastia em comparação com os controles. Houve vanta-gem na escala verbal de dor pós-operatória.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Bioquímica Maria Madalena Sbizera e estatísticos Renam Mer-curi Pinto e Carlos Roberto Padovani.

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