a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A luxação acromioclavicular (LAC) é uma patologia traumá-tica do ombro, que ocorre predominantemente em jovens, naqual a alteração anatômica e biomecânica gerada pela rupturados ligamentos coracoclaviculares (LCC) é fator crucial paradecisão de fazer tratamento cirúrgico ou não cirúrgico.
A consagrada classificação radiográfica descrita porRockwood1usa como parâmetro o ombro contralateral:quando não há alteração da distância do intervalo coracoclavi-cular (LAC grau I); se há variação do intervalo coracoclavicular,porém menor do que 25% (LAC grau II); se a variação do inter-valo coracoclavicular estiver aumentada entre 25% e 100%(LAC grau III); se há desvio posterior da clavícula (LAC grau IV);quando ocorre variação do espaço coracoclavicular aumen-tada entre 100% a 300% (LAC grau V); e quando o espaçocoracoclavicular está diminuído ou invertido (LAC grau VI).
Os LCC são os principais estabilizadores da articulaçãoacromioclavicular e principais sustentadores do membrosuperior.1-3Apesar disso, pouco se sabe sobre a suacicatrização após o tratamento cirúrgico para LAC.
Materiais e métodos
Foram avaliadas as imagens de RM de 10 pacientes, homens emulheres, com diagnósticos iniciais de LAC grau III a V, comidades entre 20 e 50 anos, escolhidos aleatoriamentes (sorteio),dentro da nossa casuística de pacientes. Todos haviam sidooperados pela mesma equipe e com a mesma técnica cirúr-gica: amarrilha da clavícula ao processo coracoide por duasâncoras metálicas (5 mm de diâmetro com fios inabsorvíveis),pela via posterossuperior do ombro4(fig. 1A-B) O seguimentomínimo pós-operatório foi de um ano.
Como critérios de exclusão usaram-se: pacientes tratadosde maneira incruenta; pacientes tratados cirurgicamente nosquais outras técnicas foram usadas (como a transferência doLCC para a clavícula distal) e idade inferior a 20 ou superior a50 anos.
Os pacientes sorteados foram convocados para exame deRM em aparelho de 1,5 tesla, dentro de padrões descritos naliteratura para avaliação dos LCC (fig. 2). Foram feitos cortesem planos paralelos a uma linha traçada entre o ápice do pro-cesso coracoide e o ápice do tubérculo menor do úmero, com3,5 mm de espessura, ponderados em T1 e T2, com o pacienteem posição neutra. Os parâmetros da imagem foram: campode visão 145 × 145 mm a 150 × 150 mm; tamanho da matrizde 353 × 512 ou 256 × 512; e 3,5 mm de espessura seccional.5Os exames eram avaliados em conjunto por um médico orto-pedista especialista em cirurgia do ombro e cotovelo e ummédico estagiário do Grupo de Ombro e Cotovelo do HSPE.
Para avaliar a presença e a qualidade da cicatrização dosLCC, usou-se uma escala já descrita na literatura:6escala paraavaliação da cicatrização do enxerto de tendões flexores dojoelho, usada nas reconstruções das lesões do ligamento cru-zado anterior. Essa escala gradua a imagem do ligamento,obtida na RM, em quatro estágios segundo seu tamanho esinal de homogeneidade (tabela 1). Os ligamentos classifica-dos como graus I e II estariam relacionados a boa estabilidade,considerando-se então como cicatrizados, e aqueles gradua-dos como graus III e IV, com cicatrização deficiente ou nãocicatrizados.
A avaliação da geometria do tecido cicatricial encontrado(neoligamento) foi feita com o software Impax 6.3 Client.Fizeram-se as seguintes medições: comprimento, aferido nosentido das fibras do neoligamento, do ponto médio da origemclavicular ao ponto médio da inserção no processo coracoide;largura, no plano coronal de sua porção proximal (origem cla-vicular) e distal (inserção no processo coracoide); angulação,
aferida entre a linha usada para medida do comprimento euma linha reta no bordo inferior da clavícula distal (fig. 3A-C).
Resultados
Foi observado que todos os pacientes apresentavam ao examede RM a imagem de um tecido cicatricial aparentementefibroso, que conectava a clavícula distal ao processo coracoide.Em cinco exames, classificados como grau II, considerou-seque havia boa cicatrização ligamentar. Os outros cinco examesmostravam cicatrização deficiente. Três foram classificadoscomo grau III e dois como grau IV.
Quanto à geometria dos LCC cicatrizados, não se observoudistinção entre os dois ligamentos (conoide e trapezoide). Foiapenas observada estrutura cicatricial única e com variaçãodas medidas entre os pacientes (tabela 2). No entanto, o novoligamento apresentou, na maioria dos casos, manutenção doaspecto trapezoidal dos LCC, com sua porção clavicular maislarga do que sua porção distal no processo coracoide. Os exa-mes dos pacientes classificados como grau IV (dois casos) nãopermitiram mensurações efetivas, por causa de suas irregula-ridades anatômicas.
Discussão
Para avaliação da cicatrização dos LCC foram usados, nesteestudo, parâmetros anatômicos já estabelecidos na literaturapara lesões ligamentares do joelho, uma vez que não foramencontrados na literatura parâmetros pré-estabelecidos para os LCC. O tempo considerado para que ocorra a cicatrizaçãodos pacientes tratados cirurgicamente por LAC foi determi-nado tendo por base o tempo de pós-operatório mínimonecessário para que o ligamento cruzado anterior do joelho,reconstruído com enxerto de tendões flexores, obtenha histo-logia semelhante à original, o qual varia de 30 a 52 semanas,segundo a literatura consultada.7Em estudo feito por Clayeret al.,8com exames sequenciais de RNM em seis pacientessubmetidos ao tratamento cirúrgico para LAC, nos quais foiusada uma alça absorvível para a fixação coracoclavicular,observou-se que com seis meses de pós-operatório já era evi-denciada uma estrutura de aparência fibrosa que conectava oprocesso coracoide à clavícula.
A RM é um exame de acurácia eficiente para avaliação deta-lhada das estruturas ligamentares das articulações do corpohumano, como o ombro e o joelho.9Nemec et al.10compara-ram a RM à radiografia para classificação das LAC ocorridasem 44 pacientes, segundo o sistema de Rockwood. Os exames
foram concordantes para a classificação da lesão em apenas52,2% dos casos, o que demonstra a RM como um exame maisespecífico.
Em nosso estudo, observou-se a presença de uma estruturade característica cicatricial, aparentemente fibrosa, com for-mato trapezoidal e ligação coracoclavicular, pela imagem da RM, em 100% dos casos operados. No entanto, com sinais decicatrização deficiente em 50% dos casos. Esses achados foramcompatíveis com o estudo de Clayer et al.,8no qual tambémse observou a formação de estrutura anatômica de aspectofibroso na topografia dos LCC, o que sugere a cicatrização des-ses ligamentos.
Em estudo anatômico sobre os LCC, Harris et al.11fize-ram aferições em 24 ombros de cadáveres e encontraramas seguintes médias: comprimento do ligamento conoide de19,4 mm; comprimento do ligamento trapezoide de 19,3 mm;largura clavicular da origem do ligamento conoide e largurade sua inserção no processo coracoide, respectivamente, de20,6 e 10,6 mm; largura clavicular da origem do ligamentotrapezoide e largura da sua inserção no processo coracoide,respectivamente, de 21,7 e 14,0 mm. Em nosso estudo porRM, obteve-se média semelhante, do comprimento do neo-ligamento formado no pós-operatório. As médias das largurasnão foram passíveis de comparações, por causa das diferençasde conformação entre os LCC e o neoligamento.
Não foram feitas correlações clínicas e biomecânicas comos achados deste estudo, por causa do espaço amostral redu-zido.
Conclusão
A avaliação por RM dos pacientes em pós-operatório tardio decirurgia para tratamento da LAC aguda pela via posterossupe-rior do ombro mostrou a cicatrização dos LCC em 100% doscasos, sendo 50% deficiente.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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