a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
As lesões parciais do manguito rotador são causa frequente dedor e limitação funcional do ombro e podem ocorrer no ladoarticular ou bursal ou ser intrassubstanciais.1As lesões arti-culares apresentam uma incidência três vezes maior quandocomparadas com as lesões bursais.2Foi observado que o foot-print do tendão supra-espinal apresenta uma espessura médiade 12 mm.3Ocorre neste local interdigitação das fibras dostendões do manguito rotador (MR), na qual as mais profun-das apresentam orientação oblíqua, enquanto que as fibrassuperficiais são paralelas ao eixo do músculo.
Ellman1descreveu a classificação das lesões parciais base-ado na localização e na profundidade medida durante a artros-copia. Nesse sistema, as lesões articulares (A) ou bursais (B)são descritas com grau I se tiverem menos de 3 mm de profun-didade, grau II se tiverem entre 3 e 6 mm e grau III se tiveremmais do que 6 mm. As lesões graus I e II comprometem até 50%da espessura do tendão (baixo grau), enquanto que as lesõesgrau III comprometem mais de 50% de sua espessura (altograu). Já as lesões intrassubstanciais são descritas como (C).
Algumas lesões parciais do manguito rotador não cica-trizam, apesar do tratamento conservador com fisioterapiae do uso de anti-inflamatórios, e necessitam de tratamentocirúrgico.5-11Várias modalidades de tratamento cirúrgicoestão descritas, incluindo acromioplastia isolada,12,13des-bridamento da lesão com ou sem acromioplastia,7,14,15reparo transtendíneo,16-21conversão para uma lesão completaseguida de reparo11,22,23ou reparo transósseo.24Ainda nãoexiste um consenso sobre o melhor tratamento para cada tipode lesão, porém a literatura tem mostrado que as lesões debaixo grau apresentam resultados satisfatórios com o desbri-damento, associado ou não a acromioplastia, enquanto que aslesões de alto grau respondem melhor ao reparo.
Nosso estudo tem como principal objetivo avaliar os resul-tados funcionais após o tratamento videoartroscópico daslesões parciais do manguito rotador e comparar os tipos egraus de lesão. Acreditamos que quando lesões de baixo grausão desbridadas e lesões de alto grau são reparadas, os resulta-dos se mantêm satisfatórios em longo prazo, com baixo índicede falhas e complicações.
Material e métodos
Estudo retrospectivo com avaliação funcional dos pacientessubmetidos a tratamento videoartroscópico de lesões parciaisde manguito rotador (LPMR). Entre janeiro de 1995 e dezem-bro de 2010 foram operados 704 pacientes com LPMR, porvideoartroscopia, nos hospitais Ortopédico, Belo Horizonte eLifecenter pelo Grupo de Ombro Ortopédico BH.
As lesões foram diagnosticadas por meio de ressonânciamagnética (RM) ou artro-RM e foram confirmadas durante aartroscopia. Foram incluídos os pacientes com lesão parcial(articular ou bursal) exclusivamente do tendão supra-espinalcom acompanhamento pós-operatório mínimo de dois anosque não responderam ao tratamento conservador por, nomínimo, quatro meses antes de serem operados. Os crité-rios de exclusão foram cirurgia prévia no ombro; sequela de
fratura na região do ombro ou da cintura escapular; presençade artrose glenoumeral com degeneração articular avançada;artrite reumatóide; pacientes envolvidos em processos traba-lhistas e não localizados ou com documentação insuficiente.
A avaliação funcional foi feita por meio dos escores deConstant e Murley26e da University of California at Los Ange-les (UCLA).27Foi usada a validação de Boehm28para o escorede Constant na qual os valores quantitativos são expressos deforma qualitativa em: excelentes (91-100), bons (81-90), satis-fatórios (71-80), regulares (61-70) ou ruins (< 60). Já pelo UCLAos resultados podem ser avaliados como excelentes (34-35),bons (28-33), regulares (21-27) ou ruins (0-20).
Foram observadas a dominância e a associação com aatividade profissional e/ou lazer, assim como o tipo e ograu da lesão. Os parâmetros cirúrgicos considerados foram:(1) técnica aplicada (desbridamento, desbridamento associadoao reparo ou reparo após lesão completada), (2) presença dealterações patológicas associadas e seu tratamento concomi-tante e (3) realização ou não de acromioplastia.
Incluídos 64 pacientes (64 ombros), 31 (48,4%) do sexo mas-culino e 33 (51,6%) do feminino, com seguimento médio de76 meses (variação de 29 a 193). A média de idade no momentoda cirurgia foi de 53 anos (variação de 26 a 76) e na avaliaçãofoi de 59 anos (variação de 36 a 82). O lado dominante corres-pondeu a 44 pacientes (68,8%) e o não dominante a 20 (31,2%).
Apresentavam lesões parciais bursais 35 pacientes (54,7%)e 29 (45,3%), lesões parciais articulares (tabela 1). Em 19 casos(29,7%) havia presença de lesões associadas.
Levando-se em conta os procedimentos cirúrgicos, foramfeitos: desbridamento em 15 pacientes (23,5%), reparo semcompletar a lesão em 11 (17%) e reparo após completar a lesãoem 38 (59,5%). Os procedimentos associados foram: acromio-plastia em 61 casos (95%), Munford total em um caso (1,5%),Munford parcial em dois casos (3%), reparo de lesão SLAP emseis (9,3%) e cirurgia de reparo de lesão de Bankart em um(1,5%) (tabela 2).
As diferenças nas características clínicas (profissão e ativi-dade esportiva) e os resultados funcionais (Constant e UCLA)entre os grupos de pacientes, conforme o tipo e o grau delesão, foram analisados ora pelo teste Mann-Whitney ora peloteste qui-quadrado (quando a variável era quantitativa ou
qualitativa). Também foram usados testes não paramétricosde Kruskall-Wallis e o de Pearson. Os dados da pesquisa foramtratados na versão 17.0 do Statistic Package for the SocialSciences (SPSS). Em todas as medidas estatísticas usadas foiconsiderado nível de significância de 5%.
Técnica cirúrgica
Todos os pacientes foram operados pelos quatro cirurgiões(GGG, FOF, JMF, FMLS) do Grupo de Ombro do Hospital Orto-pédico BH Lifecenter. O paciente é posicionado em decúbitolateral, após anestesia geral associada a bloqueio do plexobraquial. Faz-se visualização artroscópica através do portalposterior padrão e havendo necessidade de reparo de algumalesão intra-articular, essa é abordada com auxílio de portalanterior localizado no intervalo dos rotadores. A lesão é des-bridada e a profundidade é avaliada com a ponta do shaver(4,5 mm de diâmetro). Quando essa se aprofunda totalmentena lesão, é considerada de alto grau. As lesões articulares sãomarcadas com um fio de monofilamento que é inserido emuma agulha passada de maneira percutânea, através da lesão.
As lesões parciais de baixo grau são tratadas com desbri-damento, enquanto que as de alto grau são completadas ereparadas com âncoras. A acromioplastia é feita quando hásinal intraoperatório sugestivo de impacto subacromial, ouseja, lesão por atrito subacromial visualizada antes do usoda lâmina de shaver. No período pós-operatório, os pacien-tes permanecem por três semanas com tipoia tipo coxim deabdução e são submetidos ao mesmo protocolo de reabilitaçãofisioterápica, que consta de analgesia, reabilitação das ampli-tudes de movimento (ADM) e, finalmente, fortalecimento após60 dias pós-operados, se as ADM passivas estiverem normais.
Resultados
A média dos escores de Constant dos pacientes com lesãobursal foi de 82,64 ± 6,98 (59,3 a 99) e com a articular foi de83,57 ± 7,58 (66 a 95), enquanto que a média do UCLA naslesões bursais foi de 33,37 ± 2,85 (21 a 35) e nas articulares foide 32,83 ± 2,95 (22 a 35). Não houve diferença estatística sig-nificativa quando comparados os resultados de acordo como tipo de lesão (tabela 3). Pela validação de Boehm,28encon-tramos excelentes e bons resultados em 47 pacientes (73,5%),satisfatórios e regulares em 16 (25%) e ruins em um paciente(1,5%). De acordo com a categorização do UCLA, observamosexcelentes e bons resultados em 62 pacientes (97%) e regularese ruins em dois (3%).
Não foram observadas diferenças significativas entre ostipos e grau de lesão e as variáveis: profissão e esporte.Também não houve diferença significativa entre a idade nomomento da cirurgia e os resultados funcionais. A análiseestatística mostrou que pacientes que fizeram a cirurgia dedesbridamento foram mais comuns entre as lesões de baixograu (p < 0,05), enquanto que pacientes que fizeram reparoapós completar a lesão foram mais frequentes nas lesões dealto grau, independentemente do local de acometimento notendão (tabela 4).
Estavam satisfeitos com o procedimento 61 pacientes(95,3%), enquanto que três (4,7%) não o fariam novamente.
Desses não satisfeitos, obteve-se uma média do Constant de68,1 ± 9,39 (59,3 a 78) e do UCLA de 24 ± 4,35 (21 a 29). Não foramobservadas diferenças significativas entre os resultados fun-cionais e a presença de lesões associadas que foram tratadasconcomitantemente ao reparo do tendão (tabela 5).
Dentre as complicações pós-operatórias, dois pacientes(3%), cujas lesões eram articulares, apresentaram rerrotura(uma traumática) e foram submetidos a novo reparo artros-cópico com evolução satisfatória. Outros dois pacientes (3%)desenvolveram capsulite adesiva, também com evolução favo-rável.
Discussão
As lesões parciais do manguito rotador podem causardor e limitação funcional do ombro. A maior parte dossintomas ocorre à noite e durante atividades com esforçoem elevação do membro superior.29São potencialmente maisdolorosas do que as lesões completas, possivelmente porcausa da tensão não fisiológica criada nas fibras do tendãoremanescente.30Estudos biomecânicos demonstraram que,uma vez ocorrida a lesão parcial do manguito rotador, ospadrões de tensão nessas fibras ao redor da lesão são altera-dos e predispõem sua propagação e, até mesmo, que se torneuma lesão completa.4,31-33Yamanaka et al.34demonstrarama progressão de lesões parciais articulares ao longo do tempo.Essas lesões foram avaliadas por artrografia em 40 pacientesacompanhados por uma média de 412 dias após o diagnós-tico inicial. Houve aumento da lesão em 53% e progressão parauma lesão completa em 28% dos casos. Essa progressão ocorre,provavelmente, por uma alteração dos padrões de tensão dasfibras do tendão remanescente, como observado em estudosbiomecânicos.31-33,35
O tratamento conservador inicial consiste em repouso,mudança das atividades, uso de anti-inflamatórios,infiltrações intra-articulares com corticoides e fisioterapia.Quando há falha desse método de tratamento, a intervençãocirúrgica está indicada.29Na literatura, estão descritas muitasabordagens cirúrgicas para esse tipo de lesão, com resultadosfuncionais variados.12-24,29Tem-se como tendência desbridaras lesões de baixo grau e reparar as de alto grau. No entanto,os dados observados até então são limitados para indicar umtipo de tratamento específico para cada tipo e grau de lesão.25Nosso estudo baseou-se em 64 pacientes que apresentaramlesão parcial isolada do tendão supra-espinal (bursal ou arti-cular) e que foram operados por videoartroscopia. Em nossasérie, diferentemente do encontrado na literatura, verificamosmais pacientes com lesões parciais bursais (54,7%) do que comlesões parciais articulares (45,3%).
Na literatura, encontramos quatro estudos prospectivosque compararam os resultados funcionais entre o trata-mento das lesões parciais articulares e as lesões parciaisbursais:12,15,23,36em dois desses estudos12,15não houvediferença estatisticamente significativa entre os grupos;outro36demonstrou melhores resultados nas lesões bursais,enquanto no último23foi observada uma alta taxa de falhaentre as lesões bursais. Kartus et al.15encontraram umescore de Constant pós-operatório médio de 61,5 no grupo delesão bursal após desbridamento e acromioplastia comparadocom um escore de 72 no grupo de lesão articular subme-tido ao mesmo tratamento, porém sem diferença estatísticasignificativa. Park et al.36observaram após desbridamentoe acromioplastia uma redução importante da dor com seismeses de pós-operatório nos pacientes com lesão bursal com-parado com o grupo com lesão articular; entretanto, essadiferença entre os tipos de lesão não foi encontrada em novaavaliação com um ano e com dois anos de acompanhamento.Observamos em nosso estudo que não houve diferença entreos pacientes com respeito à localização da lesão, articular oubursal, e o resultado funcional.
Cordasco et al.12observaram uma taxa maior de falha nogrupo de lesão bursal tratado com desbridamento e acromio-plastia. Ocorreu falha em 29% dos pacientes com lesão bursal(quatro de 14 ombros) e em 3% dos pacientes com lesão arti-cular (dois de 63 ombros). Em um estudo, Kamath et al.23compararam os resultados em 42 ombros submetidos a reparoapós completar a lesão (33 com lesão articular e nove comlesão bursal). A rerrotura ocorreu em 22,2% dos pacientes comlesão bursal comparados com 9,1% dos pacientes com lesãoarticular.
Em nosso estudo, observamos re-rotura em dois pacien-tes com lesão articular (3%) e em nenhum paciente com lesãobursal.
Snyder et al.,7em 1991, avaliaram 31 pacientes com lesõesparciais articulares que foram submetidos a desbridamentoartroscópico, associado ou não a acromioplastia, e encon-traram resultados satisfatórios (escore médio do UCLA de32 pontos), sem diferenças nos resultados entre fazer ounão a descompressão subacromial. Budoff et al.14encon-traram 86% de bons/excelentes resultados de acordo com oescore de UCLA em 62 ombros tratados com desbridamentode lesões parciais do MR com ou sem acromioplastia. Kartuset al.15obtiveram um escore médio de Constant de 65 pontos, na avaliação de 26 pacientes tratados com desbridamentoassociado a acromioplastia. Esses autores atribuíram os resul-tados insatisfatórios à degeneração do manguito rotador aolongo dos anos e concluíram que a acromioplastia não pro-tege o tendão do processo degenerativo. Em nosso estudo,10 entre 11 pacientes que apresentavam lesão bursal e queforam submetidos ao desbridamento associado a acromio-plastia apresentaram um resultado médio do Constant de84,06 (78 a 89,4) e do UCLA de 34,7 (33 a 35) e foram con-siderados bons resultados. O efeito da realização ou não daacromioplastia sobre os resultados não pôde ser comparadoestatisticamente, uma vez que em 95% do total de pacientesavaliados foi feito esse procedimento.
Fizemos o reparo das lesões após serem completadas em19 pacientes (29,6%) com lesão parcial bursal e em 20 (31,2%)com lesão parcial articular. A média dos resultados para essetipo de tratamento foi de 81,78 (59,3 a 99) e de 32,97 (21 a35), respectivamente. Deutsch,11em 2007, avaliou 41 pacien-tes com lesões parciais de alto grau que foram submetidos areparo após completá-las, com média de acompanhamentode 38 meses, e observou importante melhoria da dor e dosresultados funcionais, avaliados com o escore Ases (AmericanShoulder and Elbow Surgeons). Em 2008, Porat et al.22trata-ram com essa técnica 36 pacientes com lesão articular de altograu e obtiveram bons/excelentes resultados, avaliados peloUCLA em 83,3%. Kamath et al.,23em 2009, demonstraram umasatisfação de 93% em 41 pacientes com lesões articulares dealto grau submetidos ao reparo após serem completadas. Essesdados são semelhantes aos resultados encontrados pelo nossogrupo, com 100% de satisfação e resultados bons/excelentesquando se faz o reparo após completar as lesões naquelas dealto grau.
Citamos como principal viés do estudo o acompanhamentopequeno (64 pacientes) comparado ao universo de pacientesoperados (704 pacientes). Isso se deveu ao fato de ser umserviço que recebe pacientes de várias regiões do país e, dessemodo, muitos desses pacientes não tinham possibilidade decomparecer pessoalmente para a avaliação. Também, por serum estudo retrospectivo, não se conseguiu observar objetiva-mente a evolução dos resultados funcionais. Consideramospontos positivos do trabalho o seguimento longo (média de76 meses) em uma população de idade e demanda homogê-neas, com tratamento cirúrgico específico para cada tipo delesão e com protocolo de reabilitação único.
Conclusão
O tratamento videoartroscópico das lesões parciais do man-guito rotador apresenta resultados bons/excelentes quandoas lesões de baixo grau são desbridadas e as de altograu são completadas e reparadas. Esses resultados semantêm em longo prazo, com alto índice de satisfaçãoe poucas complicações. Não foi observada diferença esta-tisticamente significativa entre os resultados nas lesõesarticulares e nas lesões bursais, bem como entre osgraus de lesão. Tornam-se necessários estudos prospecti-vos randomizados em longo prazo que comparem a técnicado reparo transtendíneo com o reparo após a lesão sercompletada.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cufftears. Clin Orthop Relat Res. 1990;(254):64-74.2. Fukuda H, Hamada K, Nakajima T, Tomonaga A.Pathologyand pathogenesis of the intratendinous tearing ofthe rotator cuff viewed from en bloc histologic sections. ClinOrthop Relat Res. 1994;(304):60-7.3. Ruotolo C, Fow JE, Nottage WM. The supraspinatus footprint:an anatomic study of the supraspinatus insertion.Arthroscopy. 2004;20(3):246-9.4. Clark JM, Harryman DT 2nd. Tendons, ligaments, and capsuleof the rotator cuff: gross and microscopic anatomy. J BoneJoint Surg Am. 1992;74(5):713-25.5. Fukuda H. The management of partial-thickness tears of therotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(1):3-11.6. Gartsman GM, Milne JC. Articular surface partial-thicknessrotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(6):409-15.7. Snyder SJ, Pachelli AF, Del Pizzo W, Friedman MJ, Ferkel RD,Pattee G. Partial thickness rotator cuff tears: results ofarthroscopic treatment. Arthroscopy. 1991;7(1):1-7.8. Ellman H, Kay SP. Arthroscopic subacromial decompressionfor chronic impingement. Two- to five-year results. J BoneJoint Surg Br. 1991;73(3):395-8.9. Esch JC, Ozerkis LR, Helgager JA, Kane N, Lilliott N.Arthroscopic subacromial decompression: results accordingto the degree of rotator cuff tear. Arthroscopy. 1988;4(4):241-9.10. Roye RP, Grana WA, Yates CK. Arthroscopic subacromialdecompression: two to seven-year follow-up. Arthroscopy.1995;11(3):301-6.11. Deutsch A. Arthroscopic repair of partial-thickness tears ofthe rotator cuff. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(2):193-201.12. Cordasco FA, Backer M, Craig EV, Klein D, Warren RF. Thepartial-thickness rotator cuff tear: is acromioplasty withoutrepair sufficient? Am J Sports Med. 2002;30(2):257-60.13. Liem D, Alci S, Dedy N, Steinbeck J, Marquardt B, MollenhoffG. Clinical and structural results of partial supraspinatustears treated by subacromial decompression without repair.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(10):967-72.14. Budoff JE, Rodin D, Ochiai D, Nirschl RP. Arthroscopic rotatorcuff debridement without decompression for the treatmentof tendinosis. Arthroscopy. 2005;21(9):1081-9.15. Kartus J, Kartus C, Rostgard-Christensen L, Sernert N, Read J,Perko M. Long-term clinical and ultrasound evaluation afterarthroscopic acromioplasty in patients with partial rotatorcuff tears. Arthroscopy. 2006;22(1):44-9.16. Ide J, Maeda S, Takagi K. Arthroscopic transtendon repairof partial-thickness articular-side tears of the rotator cuff:anatomical and clinical study. Am J Sports Med.2005;33(11):1672-9.17. Waibl B, Buess E. Partial-thickness articular surfacesupraspinatus tears: a new transtendon suture technique.Arthroscopy. 2005;21(3):376-81.18. Castagna A, Delle Rose G, Conti M, Snyder SJ, Borroni M,Garofalo R. Predictive factors of subtle residual shouldersymptoms after transtendinous arthroscopic cuff repair:a clinical study. Am J Sports Med. 2009;37(1):103-8.19. Castricini R, Panfoli N, Nittoli R, Spurio S, Pirani O.Transtendon arthroscopic repair of partial-thickness,articular surface tears of the supraspinatus: results at 2 years.Chir Organi Mov. 2009;93(Suppl 1):S49-54.20. Spencer EE Jr. Partial-thickness articular surface rotator cufftears: an all-inside repair technique. Clin Orthop Relat Res.2010;(468):1514-20.21. Duralde XA, McClelland WB Jr. The clinical results ofarthroscopic transtendinous repair of grade III partialarticular-sided supraspinatus tendon tears. Arthroscopy.2012;28(2):160-8.22. Porat S, Nottage WM, Fouse MN. Repair of partial thicknessrotator cuff tears: a retrospective review with minimum twoyear follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(5):729-31.23. Kamath G, Galatz LM, Keener JD, Teefey S, Middleton W,Yamaguchi K. Tendon integrity and functional outcome afterarthroscopic repair of high-grade partial-thicknesssupraspinatus tears. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(5):1055-62.24. Tauber M, Koller H, Resch H. Transosseous arthroscopic repairof partial articular surface supraspinatus tendon tears. KneeSurg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(6):608-13.25. Strauss EJ, Salata MJ, Kercher J, Barker JU, McGill K, Bach BR Jr,et al. The arthroscopic management of partial-thicknessrotator cuff tears: a systematic review of the literature.Arthroscopy. 2011;27(4):568-80.26. Constant CR, Murley AH. A clinical method of functionalassessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res.1987;(214):160-4.27. Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of rotator cuff. Factorsinfluencing reconstruction. J Bone Joint Surg Am.1986;68(8):1136-44.28. Boehm D. Valuation of the Constant score. In: Habermeyer P,Magosch P, Lichtenberg S, editors. Classifications and scoresof the shoulder. Heidelberg: Springer; 2006. p. 204.29. Wolff AB, Sethi P, Sutton KM, Covey AS, Magit DP, MedveckyM. Partial-thickness rotator cuff tears. J Am Acad OrthopSurg. 2006;14(13):715-25.30. Halder AM, O'Driscoll SW, Heers G, Mura N, Zobitz ME, An KN,et al. Biomechanical comparison of effects of supraspinatustendon detachments, tendon defects, and muscle retractions.J Bone Joint Surg Am. 2002;84(5):780-5.31. Bey MJ, Ramsey ML, Soslowsky LJ. Intratendinous strainfieldsof the supraspinatus tendon: effect of a surgically createdarticular-surface rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg.2002;11(6):562-9.32. Reilly P, Amis AA, Wallace AL, Emery RJ. Supraspinatus tears:propagation and strain alteration. J Shoulder Elbow Surg.2003;12(2):134-8.33. Andarawis-Puri N, Ricchetti ET, Soslowsky LJ. Rotatorcufftendon strain correlates with tear propagation. J Biomech.2009;42(2):158-63.34. Yamanaka K, Matsumoto T. The joint side tear of the rotatorcuff. A followup study by arthrography. Clin Orthop Relat Res.1994;(304):68-73.35. Mazzocca AD, Rincon LM, O'Connor RW, Obopilwe E,Andersen M, Geaney L, et al. Intra-articularpartial-thicknessrotator cuff tears: analysis of injured andrepaired strainbehavior. Am J Sports Med. 2008;36(1):110-6.36. Park JY, Yoo MJ, Kim MH. Comparison of surgical outcomesbetween bursal and articular partial thickness rotator cufftears. Orthopaedics. 2003;26(4):387-90.
