a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A fratura transtrocanteriana é extracapsular e se caracterizapor ocorrer na área entre o pequeno e o grande trocânter nofêmur.1Essa área do fêmur é predominantemente esponjosae vascularizada.
Pacientes idosos estão mais vulneráveis a esse tipo de fra-tura devido à sua fragilidade óssea. Nesses pacientes a quedada própria altura é um mecanismo relativamente comum.1,2Em levantamentos de 1941 a 1971, citados por DeLee,3é menci-onado que pacientes com fraturas transtrocanterianas são emmédia dez a 12 anos mais velhos do que pacientes com fraturado colo do fêmur, que é intracapsular, com média entre 66 e76 anos. Menciona-se, ainda, predomínio do sexo femininosobre o masculino na razão de 2:1 a 8:1.
A fratura transtrocanteriana também acomete os jovens,sobretudo por meio do mecanismo de trauma de alta energia.1A incidência dessas fraturas está aumentando, assim comoos custos envolvidos no seu tratamento. No Brasil, em levan-tamento feito pelo Ministério da Saúde, constatou-se que90% dos recursos destinados a doenças ortopédicas sãoconsumidos por nove doenças, entre elas a fraturatranstrocanteriana.
Outro problema enfrentado é que um terço dos pacien-tes morre no primeiro ano após a lesão e aproximadamente50% dos pacientes tornam-se incapazes de caminhar sozinhosou subir escadas e 20% necessitam de cuidados domiciliarespermanentes.
O principal método para determinar de maneira precisa odiagnóstico dessa fratura é a radiografia, porém o encurta-mento do membro e o posicionamento em rotação externasão importantes achados clínicos que corroboram esse tipode lesão.6O tratamento é cirúrgico, usam-se placas com para-fuso deslizante, hastes cefalomedulares ou placas de ângulofixo, com vistas à reabilitação do paciente o mais rapidamentepossível.
Há diversas classificações para fraturas transtrocanteria-nas. Entretanto, as principais características de um sistemade classificação é que contenha informação válida que ajudea descrever as características da fratura, como topografia,configuração da fratura, grau de estabilidade e gravidade.Outra característica é auxiliar no planejamento da osteos-síntese, assim como prever o prognóstico após a síntesedefinitiva, com objetivo de conseguir uma redução primária
estável e anatômica.2,7Também é importante que qualquersistema de classificação seja reprodutível entre diferentesobservadores e também pelo mesmo observador em diferen-tes ocasiões.
A classificação de Tronzo8para a fratura transtrocanteri-ana foi criada em 1974 e é uma das mais usadas até hoje.Baseada na classificação de Boyd e Griffin,9que classifica-ram as fraturas de acordo com a possibilidade de obter emanter a redução (quatro tipos, I- estável em duas partes,II- instável cominutiva, III- instável oblíqua reversa e IV-intertrocanteriana-subtrocanteriana com dois planos de fra-tura). Evans,7também em 1949, classificou as fraturas após otratamento cirúrgico como estáveis e instáveis.
Tronzo8(fig. 1) modificou a classificação de Boyd e Griffin,9o que resultou em cinco tipos. Essa classificação é bastanteusada atualmente.
A classificação AO (Arbeitgemeinshaft für Osteossynthesefragen)10,11foi inicialmente criada por Müller et al.10na décadade 1980 e periodicamente vem sofrendo atualizações, com ointuito de padronizar a classificação das fraturas para abran-gência mundial, por meio de um sistema de localização doosso e de tipo de acometimento (letra e número), de modoque um código alfanumérico permita que o profissional jásaiba o que aconteceu, o que facilita a comunicação entre osserviços ortopédicos. Por isso é a mais usada nos trabalhosatuais. Nesse caso, as fratura trocanterianas correspondem aocódigo 31-A. Elas são subdivididas em três grupos baseadosna obliquidade da linha de fratura e no grau de acometimento(fragmentação óssea).
O grupo 1 apresenta a linha de fratura com início emqualquer região do grande trocanter e se estende até acimaou abaixo do pequeno trocanter. Há apenas dois fragmen-tos, apresenta-se o córtex medial fraturado em apenas umalocalização. São fraturas estáveis após redução e fixação, porapresentar bom contato entre os fragmentos e sem perdaóssea. O pequeno trocanter está intacto.
No grupo 2 as fraturas são multifragmentadas, o traço defratura inicia-se lateralmente no grande trocanter e segue àcortical medial e a fratura em duas partes. Há, então, umterceiro fragmento, que é o pequeno trocanter. Desse grupo,apenas a fratura do subgrupo A2.1 é considerada estável, porapresentar esse terceiro fragmento pequeno e o grande tro-canter intacto.
O grupo 3 apresenta o traço de fratura que atravessa aregião intertrocantérica, acima do pequeno trocanter medi-almente e abaixo da crista do vasto lateral na região lateral,acomete ambas as corticais, tem a característica da obliqui-dade reversa.
Essa classificação ainda faz uma divisão dos grupos emtrês subgrupos, mas neste trabalho serão usados apenas osgrupos 31-A1, 31-A2 e 31-A3 (fig. 2), uma vez que fraturas domesmo subgrupo apresentam comportamento biomecânicosemelhante.
O objetivo deste estudo é avaliar a reprodutibilidade dasclassificações AO/Asif sem divisão em subgrupos e de Tronzo
para fraturas transtrocanterianas, por meio da análise daconcordância entre duas leituras feitas por observadores emdiferentes estágios de formação.
Materiais e métodos
Foram selecionadas 50 radiografias nas incidências em AP(anteroposterior) e em perfil pré-operatórias de pacientes comdiagnóstico de fratura transtrocanteriana de fêmur, ocorridasentre janeiro e dezembro de 2012, em indivíduos esqueletica-mente maduros (acima de 20 anos).
Pacientes portadores de patologias prévias em membrosque pudessem modificar a anatomia normal, como fraturasprévias na região coxofemoral, más formações, infecções etumores ósseos foram excluídos da seleção de casos. A partirdesses dados foi formulado questionário de múltipla esco-lha para classificar as fraturas segundo AO (31.A1, 31.A2 e31.A3, sem os subgrupos de cada divisão) (tabela 1), e segundoa classificação de Tronzo (1973),8(tabela 2), e assinalou-se oespaço correspondente abaixo de cada figura. Para cada colunaapenas uma resposta deveria ser assinalada.
Escolhidos 11 médicos, dos quais três residentes do pri-meiro ano, três residentes do terceiro ano de um programa deresidência médica em ortopedia e traumatologia, dois orto-pedistas titulados com até cinco anos de experiência e trêsortopedistas titulados com mais de cinco anos de experiên-cia, identificados sequencialmente com os números de 1 a 11.Todos os avaliadores trabalham no mesmo serviço de orto-pedia de hospital referência em trauma. Foi feita revisão das
classificações que envolveu todos os participantes de formaindividualizada, antes da aplicação do questionário.
As radiografias foram analisadas de forma independentee sem contato entre os avaliadores, em condições idênticaspor todos os observadores. Não houve limite de tempo pararesponder ao questionário.
Após um mês, os mesmos observadores avaliaram asmesmas radiografias, sem qualquer ciência das respostas assi-naladas previamente, tampouco sobre os dados dos outrosavaliadores. Nenhum dos observadores teve acesso aos dadosreferentes ao tratamento cirúrgico de cada fratura.
Foi feito estudo transversal, com a análise das variaçõesintra e interobservador com o uso do método estatístico deKappa, que avalia a concordância entre observadores por meiode análise pareada e comparada a proporção observada deconcordância entre os observadores (Po) e intraobservadores.Seus valores podem variar de resultado menor do que 0 (pobre)a 1 (quase perfeito).
Resultados
Os observadores analisaram 50 radiografias pré-operatóriasem AP e perfil de fratura transtrocanteriana de fêmur e cate-gorizaram as fraturas segundo as classificações AO e Tronzo.Cada observador fez duas análises com diferença de um mêssem conhecimento dos resultados anteriores e sem contatoprévio com os demais observadores. Os resultados foram ana-lisados por meio do método Kappa e os resultados da forçade concordância intra e interobservador foram subdivididosem seis níveis. Os valores do índice Kappa menores do que 0foram classificados como força de concordância pobre, valo-res de 0 a 0,2 como desprezíveis, 0,21 a 0,40 como leves, 0,41a 0,60 como moderados, 0,61 a 0,80 como grandes e 0,81 a 1,0como quase perfeitos.
A apresentação do índice Kappa, o erro padrão (Ep) e aconcordância entre as duas leituras feitas pelos 11 observado-res em dois momentos distintos para a classificação AO/Asif(tabela 2) evidenciou variação do erro padrão (Ep) entre 0,9 a1,2 e o índice Kappa variou de 0,13 a 0,77, com predomínio nogrupo de força de concordância moderada a grande (fig. 3).
A apresentação do índice Kappa, o erro padrão e a con-cordância entre as duas leituras feitas pelos 11 observadoresem dois momentos distintos para a classificação de Tronzo(tabela 3) evidenciaram Ep de 0,08 a 0,09 e índice Kappa de 0,22a 0,59. Dois observadores não puderam ser incluídos devido àgrande assimetria dos dados nos dois momentos distintos de
coleta. A força de concordância predominou de leve a mode-rada para a classificação Tronzo (fig. 4).
A análise do índice Kappa na primeira e segunda leiturapara as classificações AO e de Tronzo, feita interobservado-res em dois momentos distintos, mostrou erro padrão (Ep) de0,03 com índice Kappa 0,53 para a classificação AO e eviden-ciou concordância moderada. Em contrapartida a classificaçãoTronzo evidenciou índice Kappa 0,36 e erro padrão de 0,03 comconcordância razoável.
Foram feitas também a análise e a comparação por meiodo mesmo método estatístico, que relacionou os observado-res de acordo com cargos e experiência (tabela 4). Na análiseda classificação AO verificaram-se índice Kappa e concordân-cia elevada nos observadores mais experientes com mais decinco anos de formados e sujeitos com menos de cinco anosde formado. Houve um declínio nos observadores residentes(tabela 4).
Foi feita a mesma análise do índice Kappa, erro padrãoe predominância de concordância de acordo com cargo eexperiência dos observadores para a classificação Tronzo, evi-denciada na tabela 5.
Discussão
Qualquer sistema de classificação de fraturas tem como obje-tivos guiar o tratamento, auxiliar no planejamento cirúrgico e
ter a capacidade de ser reproduzido com elevada concordânciapor diferentes observadores em diversas situações. O sistemaestatístico Kappa tem a capacidade de transmitir numeri-camente a real capacidade dos sistemas de classificação defraturas.
Schipper et al.12estudaram o sistema de classificaçãoAO de fratura transtrocanteriana de fêmur com 20 raios-X eanalisada por 15 observadores. Com a classificação AO comsubgrupos foi relatado um valor médio do índice Kappa intra-observador de 0,48 e interobservador de 0,33. Para o sistemaAO sem subgrupos, os valores de Kappa foram 0,78 para intra-observador e 0,67 para interobservador. Um estudo anteriorcom cinco pacientes com fratura transtrocanteriana de femur
também concluiu que o uso da classificação AO era poucoconfiável.
Newey et al.14relataram que o sistema alfanumérico daclassificação AO era desnecessariamente complicado e seuuso na prática clínica ficou aquém, colaborou pouco para oplanejamento cirúgico.
Para Pervez et al.2os resultados obtidos em seus estudoconfirmam a inaceitabilidade tanto para o sistema declassificação AO/Asif quanto para o sistema de classificaçãoJensen.
No entanto, quando se tratava do uso da classificaçãoAO/Asif dividida em apenas três grupos (31A1, 31A2, 31A3),tornou-se aceitável. Para aqueles que acham a terminologiaalfanumérica confusa, Pervez et al.2recomendam que essestrês grupos sejam denominados como trocantérica estável (31A1), trocantérica instável (31 A2) e transtrocantérica com traçoreverso (31A3).
Van Embden et al.,15em seu estudo que comparou aclassificação AO/Asif e a classificação de Jensen, encontraramconfiabilidade pobre para a classificação AO e moderada con-fiabilidade para uso da classificação de Jensen e concluíramque havia necessidade da criação de uma nova classificação ouaperfeiçoamento das classificações já existentes para melhorcategorização e proposta de tratamento.
Não foram encontrados na literatura artigos que analisas-sem a reprodutibilidade da classificação Tronzo.
Verificamos índice Kappa médio intraobservador paraclassificação AO de 0,53 (0,13-0,71) com predominância de con-cordância de moderada a grande. Há grande desigualdade naanálise em relação ao cargo e experiência do observador epredomina concordância elevada nos profissionais já titula-dos com índice Kappa 0,696 (0,64-0,77) e erro padrão de 0,8 a1. No momento em que analisamos os residentes, seja R1 eR3 há declínio na concordância com índice Kappa médio de0,4 (0,13-0,71) com predominância de concordância leve e erropadrão de 0,8 a 1,2.
Na análise do índice Kappa médio intraobservador para aclassificação Tronzo foi de 0,31 com predominância de concor-dância de leve a moderada. Em contrapartida, em relação aosistema AO/Asif, quando comparamos o cargo e a experiên-cia dos observadores, verificamos índice Kappa de 0,416 paraos observadores já titulados com predominância de concor-dância moderada e índice Kappa de 0,23 para os observadoresmenos experientes. Dentro do grupo dos observadoresmenos experientes, vale ressaltar que os dados colhidos pordois deles no sistema Tronzo não puderam ser incluídos naanálise devido à grande assimetria dos dados de uma leiturapara outra.
Conclusão
Verificamos predominância de concordância elevada do usoda classificação AO/Asif em relação à classificação Tronzotanto intra quanto interobservador. Constatamos também queem ambas as classificações há concordância mais elevadapelos observadores mais experientes (médicos titulados) emrelação aos menos experientes (residentes).
A predominância de concordância no sistema AO/Asif semdivisão por subgrupos foi apenas moderada, compatível comas análises dos trabalhos encontrados na literatura. No caso daclassificação Tronzo foi encontrada concordância de predomi-nância leve. A classificação AO/Asif caracteriza-se por ser umaclassificação aceitável na prática clínica, porém não é perfeita,tem maior concordância nos observadores mais experientes.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Thomas Russel A. Fraturas intertrocantéricas. In: Bucholz RW,Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P III, McQueen MM,Ricci WM, editors. Fraturas em adultos de Rockwood e Green.7 ed. Barueri: Manole; 2013. p. 1597-640.2. Pervez H, Parker MJ, Pryor GA, Lutchman L, Chirodian N.Classification of trochanteric fracture of the proximal femur:a study of the reliability of current systems. Injury.2002;33(8):713-5.3. DeLee JC. Fractures and dislocations of the hip in fractures.In: Rockwood CA Jr, Green DP, editors. Fractures in adults.2 ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1984.4. Dani W, Azevedo E, Fraturas transtrocanterianas: elementosbásicos diagnósticos. RBM [online]. Disponível em:http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&idmateria=32455. Lima ALP, Azevedo AJ, Amaral NP, Franklin CE, Giordano V.Tratamento das fraturas intertrocanterianas com placae parafuso deslizante. Rev Bras Ortop. 2003;38:271-9.6. Canto RST, Sakaki M, Susuki I, Tucci P, Belangero W, KfuriJúnior M, et al. Fratura transtrocanteriana. In: ProjetoDiretrizes. São Paulo: Sociedade Brasileira de Ortopediae Traumatologia; 2007.7. Evans EM. The treatment of trochanteric fracturesof femur. J Bone Joint Surg Br. 1949;31(2):190-203.8. Tronzo RG. Symposium on fractures of the hip. Specialconsiderations in management. Orthop Clin North Am.1974;5(3):571-83.9. Boyd HB, Griffin LL. Classification and treatment oftrochanteric fractures. Arch Surg. 1949;58(6):853-66.10. Müller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. Thecomprehensive classification of fractures of the long bones.New York: Springer-Verlag; 1990.11. Jensen JS. Classification of trochanteric fractures. Acta OrthopScand. 1980;51(5):803-10.12. Schipper IB, Steyerberg EW, Castelein RM, Van Vugt AB.Reliability of the AO/ASIF classification for pertrochantericfemoral fractures. Acta Orthop Scand. 2001;72(1):36-41.13. De Boeck H. Classification of hip fractures. Acta Orthop Belg.1994;60 Suppl 1:106-9.14. Newey ML, Ricketts D, Roberts L. The AO classification of longbone fractures: an early study of its use in clinical practice.Injury. 1993;24(5):309-12.15. Van Embden D, Rhemrev SJ, Meylaerts SA, Roukema GR. Thecomparison of two classifications for trochanteric femurfractures: the AO/ASIF classification and the Jensenclassification. Injury. 2010;41(4):377-81.
