a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A principal razão que motiva uma internação em ortope-dia pediátrica é a fratura dos ossos longos.1A classificaçãodas fraturas é essencial para determinação da epidemiologia,comunicação entre os ortopedistas e definição de algoritmosde tratamento.2Múltiplos sistemas de classificação foramdesenvolvidos com base na localização e morfologia das lesõespara categorizar cada tipo de lesão dos ossos longos nacriança.
A classificação AO de fraturas dos ossos longos emadultos não é usada na população pediátrica, pois nãoleva em consideração a elasticidade óssea, a placa fisá-ria e as características anatômicas da epífise.1O mesmomecanismo de trauma pode produzir padrões diferentesde fraturas em crianças, como as deformidades plásticas,a fratura em galho verde e as fraturas complexas.1Outracaracterística importante é a maior fragilidade da placa decrescimento, que é menos resistente do que o osso aoredor, o que faz com que essa estrutura seja lesada maisfacilmente.
Qualquer sistema de classificação ortopédica deve ser cli-nicamente relevante, confiável, reprodutível e válido. Paraatingir esses objetivos tal sistema deve passar por três fasesde pesquisa, conforme proposto por Audige et al.2No casodas fraturas pediátricas, a primeira fase deve envolver orto-pedistas pediátricos experientes para definir uma linguagemcomum para descrever os padrões de fratura e o processode classificação. A segunda fase relaciona-se com desenvol-ver estudos de concordância multicêntricos internacionaisque envolvam cirurgiões com diferentes níveis de experiência. A terceira fase está relacionada com a execução de um estudoclínico prospectivo.
A classificação AO pediátrica leva em consideração osistema AO para fraturas dos ossos longos em adultos eclassificações de fraturas pediátricas mais relevantes. Sãolevadas em consideração a localização da fratura e suamorfologia. O osso é subdividido em três segmentos: proxi-mal (epífise + metáfise), diafisário e distal (epífise + metáfise).Quanto à morfologia, consideramos o código da criança, agravidade e o deslocamento, dependendo do tipo de fratura.
Os autores da classificação AO pediátrica já alcançarama terceira fase do processo de validação, ou seja, o sistemaproposto deve ser aplicado no contexto de um estudo clí-nico prospectivo.2Entretanto, o grau de complexidade dessemétodo e a dificuldade de incorporá-lo na prática clínica noslevam a acreditar que ainda são necessários trabalhos queavaliem sua reprodutibilidade e acurácia, principalmente seconsiderarmos os ortopedistas menos experientes.
Dessa forma, idealizamos este trabalho com o objetivode estimar a concordância intra e interobservadores do sis-tema de classificação AO para as fraturas dos ossos longos emcrianças, em examinadores com diferentes níveis de experi-ência.
Material e métodos
Este projeto de pesquisa foi submetido à avaliação e aprovaçãopelo comitê de ética em pesquisa da Plataforma Brasil (noCAAE: 29073114.3.0000.5505).
Cálculo amostral
Inicialmente, determinarmos o número de radiografias neces-sárias para obter valores de Kappa maiores do que 0,70, pormeio de teste com nível de significância de 5% e poder de 80%.O cálculo obtido foi de que necessitaríamos de no mínimo 95radiografias avaliadas. A fórmula usada para esse cálculo édada por:
N = {(z(alfa) * raiz(Q0) + z(beta) * raiz(Q1)]/(K1 - K0)}2 Na qual z(alfa) e z(beta) são obtidos da distribuição nor-mal; Q0e Q1são obtidos da tabela do artigo de referência dotamanho da amostra; K1e K0são valores de Kappa obtidos dashipóteses do teste.Para essa análise temos: N = {(1, 64 * raiz(0, 817) + 0, 84 * raiz(0, 301)]/(0, 9 - 07)}2 = 94, 92
Seleção da amostra
Esses exames foram obtidos de maneira consecutiva dejaneiro de 2013 a março de 2014 no departamento de diag-nóstico por imagem de um hospital universitário de nívelquaternário, com autorização prévia. Todas as radiografiasfeitas nesse período foram obtidas para avaliação quandoidentificadas no arquivo digital como de segmentos do esqueleto apendicular, incluindo: bacia, coxa, joelho, perna,tornozelo, ombro, braço, cotovelo, antebraço e punho. Foramincluídos exames feitos em crianças entre 0-16 anos e queapresentassem fraturas dos ossos longos. As radiografiasforam selecionadas por dois ortopedistas que não participa-ram do processo de classificação, de forma a incluir examescom duas incidências e boa qualidade radiográfica. Foramcoletadas 119 radiografias nas incidências anteroposterior eperfil de fraturas de ossos longos. Desses exames, seis foramexcluídos por baixa qualidade e cinco em virtude de a fise estarfechada. Restaram 108 radiografias.
Processo de classificação das radiografias
As radiografias foram classificadas por cinco examinado-res com diferentes níveis de experiência. Um é nível expert(> 10 anos de experiência como ortopedista pediátrico - exa-minador 5), um é avançado (> 5 anos de experiência comoortopedista pediátrico - examinador 4), um é nível médio (>1 ano de experiência como ortopedista pediátrico - examina-dor 3) e dois são nível básico (ortopedista geral - examinadores1 e 2).
Com a finalidade de minimizar o viés devido às dificulda-des de interpretação e inexperiência com a classificação, osobservadores obtiveram uma explanação prévia dos sistemasde classificação usados. Além disso, durante o processo declassificação o participante tinha à sua disposição a brochuraque continha toda a classificação AO pediátrica de fraturas deossos longos.
As radiografias foram organizadas em ordem cronológicaem um arquivo digital fechado. As classificações foram feitaspor cinco observadores e em dois momentos diferentes, comum intervalo de 15 dias entre uma avaliação e a outra. Cadaum dos cinco pesquisadores avaliou independentemente asradiografias e as classificou. Os observadores dispuseram detodo o tempo necessário para avaliar as radiografias.
Os participantes foram instruídos a não discutir os siste-mas de classificação até o fim da fase de classificação. Alémdisso, não obtiveram acesso à história dos pacientes ou a qual-quer dado clínico.
Análise estatística
A análise estatística dos resultados obtidos foi feita por umprofissional especializado da área de estatística médica. Foiusado o teste Kappa de Fleiss para avaliar a concordância intrae interobservadores para cada escala.5,6O uso do coeficienteKappa de Fleiss é considerado o mais apropriado quando nosdefrontamos com a situação em que múltiplos examinadoresou avaliações são feitas e quando a escala avaliada apresentamuitas categorias.
O teste foi interpretado de acordo com Altman8como "con-cordância proporcional com correção do acaso". Kappa é ocoeficiente de concordância cujo valor varia de +1 (concor-dância perfeita), passa por 0 (concordância igual ao acaso) evai até -1 (discordância completa). Não há definições quantoaos níveis de concordância aceitos, mas alguns estudos suge-rem que resultados entre 0-0,2 apresentam uma concordânciamuito pequena, 0,21-0,40 uma concordância pobre, 0,41-0,60uma concordância moderada e 0,61-0,80 uma concordância substancial. Um valor acima de 0,80 é considerado concordân-cia praticamente perfeita.
Sistema de classificação das fraturas
A estrutura global da classificação é baseada na localização dafratura e na sua morfologia. A localização da fratura compre-ende os diferentes ossos longos e seus respectivos segmentose subsegmentos. A morfologia da fratura é descrita por umcódigo específico que representa o padrão de fratura, umcódigo de gravidade e um código adicional que é usado emcertos tipos de fraturas (supracondilar umeral desviada, dacabeça e colo do rádio desviado e do colo do fêmur).
A numeração dos ossos longos (1-4) e dos segmentos (pro-ximal = 1, diafisário = 2 e distal = 3) é similar à da classificaçãoAO de Müller para fraturas dos ossos longos no adulto,11difere na codificação das fraturas maleolares como fraturas datíbia/fíbula distal. Além disso, a definição dos três segmentosósseos é diferente da do adulto. As letras R, U, T e F se refe-rem a rádio, ulna, tíbia e fíbula e são adicionadas ao códigodo segmento, em ossos pareados, quando somente um ossoestá fraturado ou quando ambos os ossos estão fraturados compadrões diferentes.
Com relação aos subsegmentos, os segmentos 1 e 3 sãosubdivididos em dois subsegmentos, a epífise (E) e a metáfise(M). O segmento dois é o mesmo que o subsegmento diafisário(D).
A metáfise é determinada por um quadrado no qual oslados têm o mesmo comprimento que a parte mais larga daplaca de crescimento. Nos ossos pareados, como o rádio/ulnae a tíbia/fíbula, ambos os ossos devem ser incluídos no qua-drado. O fêmur proximal é uma exceção, sua metáfise não édefinida pelo quadrado, mas localizada entre a placa de cres-cimento e a linha subtrocantérica.
Se o centro da linha da fratura está localizado dentrodo quadrado mencionado, é uma fratura metafisária. Sea epífise e a respectiva placa de crescimento (fise) estãoincluídas, é uma fratura epifisária. Avulsões ligamentaresintra e extra-articulares são lesões epifisárias e metafisárias,respectivamente.
Há um certo número de padrões de fraturas importan-tes em crianças que estão descritos pelo chamado "códigode criança". Esses padrões de fraturas são específicos dossubsegmentos nos quais estão localizados e, dessa forma,agrupados de acordo com E, M ou D. Esse código ainda levaem consideração algumas classificações de fraturas pediátri-cas internacionalmente aceitas (por exemplo, a classificaçãode Salter-Harris).
O código de severidade distingue entre dois graus: simples(.1) e multifragmentado (.2). Para descrever o lado da avul-são, quando necessário, a letra M indicaria avulsão ligamentarmedial e a letra L, lateral.
Fraturas supracondilares umerais, que são classificadascomo 13-M/3, são descritas por um código adicional que levaem consideração o grau de desvio (I até IV), bastante similar àclassificação de Gartland.
Quando nos ossos pareados (rádio/ulna ou tíbia/fíbula)ambos apresentam o mesmo padrão de fratura, as duas devemser documentadas por somente um código de classificação.Nesse caso, o código de severidade será o do osso mais
gravemente fraturado. Em contrapartida, quando apenas umosso estiver fraturado, uma letra minúscula determina esseosso (r, u, t ou f) e deve ser adicionada ao código do segmento.Por exemplo, 22u descreve uma fratura diafisária isolada daulna. Ademais, quando ambos os ossos estiverem fratura-dos com padrões de fraturas diferentes, cada fratura deve serclassificada separadamente e uma letra minúscula deve serincluída na classificação. Por exemplo, uma fratura completaem espiral do rádio e uma deformidade plástica da ulna sãoclassificadas como 22r-D/5.1 e 22u-D/1.1.
Fraturas da cabeça e do colo do rádio são descritas porum código adicional (I-III) que leva em conta a angulação eo grau de desvio. Fraturas do colo femoral são fraturas metafi-sárias proximais (M), com a linha intertrocantérica que limitaa metáfise. Essas fraturas metafisárias podem ser divididas emtrês tipos, que são representados por um código adicional (I-III)que leva em conta a posição da fratura na metáfise proximal:transcervical, basocervical e transtrocantérica.
Resultados
Concordância intraobservador
Os dados relacionados à avaliação estatística da concordânciaintraobservadores e o respectivo resultado de acordo com oíndice de Kappa de Fleiss estão demonstrados nas tabelas 1-7.
Cada item constante da classificação foi analisado de formaindependente e apresentado em uma tabela específica.
Em termos gerais, uma correlação substancial da con-cordância foi encontrada em praticamente todos os itensabordados na classificação. Níveis excelentes de concordân-cia foram obtidos por todos os observadores nos itens osso,segmento e osso pareado e subsegmento, padrão e desvio. Agravidade/lado da avulsão, por sua vez, apresentou concordân-cia substancial para três observadores e excelente para osdois demais. Por fim, verifica-se que a maior experiência do
observador não implicou necessariamente maiores níveis deconcordância.
Concordância interobservador
As tabelas 8-14 demonstram os resultados do índice de Kappade Fleiss da análise interobservadores da primeira e segundaavaliações pelos examinadores envolvidos neste estudo.
O índice de concordância interobservador foi consideradoexcelente para os itens osso e segmento e substancial nos itensosso pareado e subsegmento. O item padrão obteve concordânciamoderada apenas para um dos observadores em comparaçãocom os demais, excelente entre dois outros examinadores esubstancial na correlação dos demais observadores entre si.Por fim, o item gravidade/lado da lesão foi o que apresentou osresultados mais díspares, alcançou um índice de concordân-cia excelente apenas na análise comparativa entre dois dosobservadores e as demais variaram entre pobre e no máximomoderada. Novamente, os resultados não permitem inferirqualquer correlação ente os níveis de concordância obtidose a experiência dos observadores.
Discussão
A classificação AO pediátrica é um método relativamente novode agrupar e padronizar a descrição dos diversos tipos defratura dos ossos longos na criança. Na literatura ortopé-dica, observamos um número muito limitado de trabalhos
que abordam esse tema. Isso estimulou este grupo a fazer opresente estudo, com o intuito de avaliar a aplicabilidade ereprodutibilidade desse sistema em nosso meio.
Um sistema ideal de classificação deve obedecer a cri-térios muito bem definidos, como: ser de fácil aplicação;ser altamente reprodutível; ter elevada acurácia; orien-tar o tratamento adequado; e indicar o prognóstico daslesões.2,14-17Além disso, uma classificação ideal deve permi-tir que comparações entre resultados obtidos em diferentesséries sejam feitas, bem como possibilitar uma melhordocumentação de dados epidemiológicos.
O grupo AO propôs uma sistemática que abrange todasas lesões dos ossos longos em crianças e usou como base aclassificação de Müller para adultos. Esse método é baseadoem um sistema alfanumérico, visa a categorizar os princi-pais elementos descritivos das fraturas, como a localização e apersonalidade.11Essa classificação foi validada em um estudopublicado em 2006, por Slongo et al.,3quando passou a serusada em trabalhos feitos pelos seus idealizadores.
Até então, cada segmento corporal do esqueleto imaturoera estudado isoladamente, a classificação dos diferentestipos de fratura era determinada por autores com particu-lar interesse em cada uma das regiões estudadas. Por essemotivo, observamos que há, para a infância e adolescência,um grande número de classificações que se norteiam por dife-rentes critérios. Como exemplo, podemos citar os sistemas dePoland (1898),18Bergenfeldt (1933),19Aitken (1936)20Salter eHarris (1963)12e Peterson (1994)21para as lesões fisárias. Sabe-mos que essa multiplicidade de métodos de classificação éencontrada para fraturas de diversos segmentos do esqueletoimaturo. Entretanto, Slongo et al.2ressaltaram que a quasetotalidade desses sistemas não foi submetida a uma validaçãoadequada para sua posterior aplicação clínica.
Independentemente dos métodos de classificação, espera--se idealmente um alto nível de concordância entre osprofissionais que os usam. Observamos em nosso estudo queas variáveis gravidade e padrão do sistema de classificaçãoAO infantil obtiveram um índice de concordância mais baixoentre alguns dos examinadores. Para a variável padrão, exis-tem nove subtipos para o comprometimento epifisário e setepara o comprometimento diafisário. Logo, consideramos queo grande número de opções para cada uma dessas variáveisproporcionou que cada examinador pudesse ter mais opçõesde escolha, o que ocorreu independentemente da perícia e/ouexperiência dos envolvidos. Podemos inferir que, apesar dalógica dos sistemas de classificação disponíveis defendida porseus respectivos autores, essa pode ser considerada bastantecomplexa, apesar do detalhamento de cada categoria. Por-tanto, isso não permitiu que houvesse um índice de confiançaadequado entre os observadores quando foi aplicada.
Um reduzido número de opções também pode gerar umsistema de classificação mais confiável, mas esse pode nãoresolver a problemática das classificações de modo geral. Porexemplo, no trabalho de Sidor et al.22a redução do númerode tipos de fratura para aplicar a classificação modificada deNeer para o úmero proximal não proporcionou aumento daconcordância.
Acreditamos que, de modo geral, nossa pesquisa apre-senta vários aspectos relevantes. Primeiramente, compilamosum grande número de casos (108) que apresentaram umagrande variabilidade de lesões. Em outros estudos observamosa apresentação de séries desde 10 a 275 casos.10,14A literaturaexpõe que, nos estudos que envolvem o tipo de análise usadaem nosso trabalho, há participação em média de cinco ava-liadores para 50 casos.14Em segundo lugar, os observadorestêm variados níveis de experiência, o que permitiu verifi-car também se o grau de aprendizado interfere na aplicaçãodos diferentes sistemas de classificação. No nosso trabalho, amaior experiência do examinador não elevou a concordâncianos itens avaliados, o que denota o possível uso generalizadoda classificação para toda a comunidade de cirurgiões ortopé-dicos, independentemente da experiência desses no manejode fraturas pediátricas.
Apoiamos a ideia de que uma classificação simplificadadeve apresentar um maior nível de concordância intra e inte-robservador do que os sistemas avaliados neste trabalho. Devetambém predizer qual o melhor método de tratamento e qualtipo determinaria as menores taxas de complicação tardia demodo mais eficaz. Portanto, uma sistemática que contempleos predicados de uma classificação ideal deveria ser planejadapara as fraturas dos ossos longos no esqueleto imaturo.
Logo, em nossa opinião, um sistema de classificação idealainda não foi alcançado. A complexidade na análise de fra-turas que envolvem o aparelho locomotor na infância eadolescência está diretamente relacionada com vários aspec-tos: idade; diferenças de crescimento de cada segmento ósseo;padrão de crescimento; taxa de remodelação óssea; açãomecânica sobre o osso; estado das estruturas adjacentes;diferença das taxas de crescimento da fise proximal e distal;crescimento da epífise; status circulatório; energia do traumaenvolvido etc. A compreensão da influência de todas essasvariáveis que mudam com o crescimento do aparelho loco-motor torna a criação de um sistema de classificação único eaceitável uma tarefa bastante complexa.
Conclusões
Neste estudo, a concordância intra e interobservadores foiconsiderada boa ou excelente para o sistema de classificação AO pediátrico para os parâmetros osso, segmento, ossopareado, subsegmento, padrão e desvio. No entanto, naconcordância intra e interobservadores foi estatisticamenteinsatisfatório o parâmetro gravidade/lado da avulsão.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Meling Terje, Harboe K, Enoksen HC. Reliable classificationof children's fractures according to the comprehensiveclassification of long bone fractures by Müller. Acta Orthop.2013;84(2):207-12.2. Audigé L, Bhandari M, Hanson B, Kellam J. A concept for thevalidation of fracture classifications. J Orthop Trauma.2005;19(6):401-6.3. Slongo T, Audigé L, Schlickewei W, Clavert JM, Hunter J.Development and validation of the AO pediatriccomprehensive classification of long bone fractures by thePediatric Expert Group of the AO Foundation in col laborationwith AO Clinical Investigation and Documentation and theInternational Association for Pediatric Traumatology. J PediatrOrthop. 2006;26(1):43-9.4. Cantor AB. Sample-size calculations for Cohen's Kappa.Psychol Methods. 1996;1(2):150-3.5. Rosner BA. Fundamentals of biostatistics. 4 ed. Belmont:Duxbury Press; 1995. p. 426.6. Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportion. 2 ed.New York: Wiley; 1981.7. Viera AJ, Garrett JM. Understanding interobserver agreement:the kappa statistic. Fam Med. 2005;37(5):360-3.8. Altman DG. Practical statistic for medical research. 3 ed.London: Chapman and Hall; 1995. p. 403-9.9. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreementfor categorical data. Biometrics. 1977;33(1):159-74.10. Slongo T, Audigé L, Clavert JM, Lutz N, Frick S, Hunter J. TheAO comprehensive classification of pediatric long-bonefractures: a web-based multicenter agreement study. J PediatrOrthop. 2007;27(2):171-80.11. Müller M, Narzarian S, Koch P, Schatzker J. Thecomprehensive classification for fractures of long bones.Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag; 1990.12. Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphyseal plate.J Bone Joint Surg Am. 1963;45(3):587-622.13. Gartland JJ. Management of supracondylar fractures of thehumerus in children. Surg Gynecol Obstet. 1959;109(2):145-54.14. Audigé L, Bhandari M, Kellam J. How reliable are reliabilitystudies of fracture classifications? A systematic review oftheir methodologies. Acta Orthop Scand. 2004;75(2):184-94.15. Garbuz DS, Masri BA, Esdaile J, Duncan CP. Classificationsystems in orthopaedics. J Am Acad Orthop Surg.2002;10(4):290-7.16. Burstein AH. Fracture classification systems: do they workand are they useful? J Bone Joint Surg Am. 1993;75(12):1743-4.17. Martin JS, Marsh JL. Current classification of fractures.Rationale and utility. Radiol Clin North Am.1997;35(3):491-506.18. Poland J. Traumatic separation of the epiphysis. London:Smith, Elder & Co; 1898. p. 144-62.19. Bergenfeldt E. Beitrage zur Kenntnis der traumatischenEpiphysenlosungen an den langen Rohrenknochen derExtremitaten: eine klinisch-rontgenologische Studie. ActaChir Scand. 1933;73 Suppl 28.20. Aitken AP. The end result of the fractured distal tibialepiphysis. J Bone Joint Surg. 1936;18(3):685-91.21. Peterson HA. Physeal fractures. Part 3: classification. J PediatrOrthop. 1994;14(4):439-48.22. Sidor ML, Zuckerman JD, Lyon T, Koval K, Cuomo F,Schoenberg N. The Neer classification system for proximalhumeral fractures. An assessment of interobserver reliabilityand intraobserver reproducibility. J Bone Joint Surg Am.1993;75(12):1745-50.
