a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
As fraturas de falanges são lesões frequentes e representam6% de todas as fraturas.1,2A falange proximal é fraturada commaior frequência em relação às falanges médias ou distais.
A indicação de tratamento cirúrgico dessas fraturas develevar em consideração o tipo do traço fraturário, o desvio entreos fragmentos e a dificuldade de manter a redução incruentada fratura.3Tem como objetivo a restauração da anatomia eda função do dedo acometido.
As técnicas descritas variam de uma estabilidade rela-tiva ao princípio de estabilidade absoluta. Por vezes, umacombinação de métodos é necessária6e isso depende da natu-reza do traço fraturário, da disponibilidade de implantes e dapreferência do cirurgião.
Dentre as complicações cirúrgicas destacam-se: rigidezarticular, aderência e/ou ruptura do tendão extensor,1perdafuncional do dedo2ou, ainda, consolidação viciosa, pseudoar-trose e osteomielite.
Essas complicações são frequentemente causadas pelopouco conhecimento da biomecânica desse órgão, pela crençainfundada de que todas as fraturas da mão serão resolvidascom o tratamento conservador ou pela pouca cooperação dospacientes.
Na busca de minimizar essas complicações, foi descrito oposicionamento lateral da placa, por Mantovanni et al.,9quenão abordam o tendão extensor para evitar aderência tendi-nosa e rigidez articular. Outra opção seria usar o princípio detutor interno intramedular,10,11como um parafuso cônico decompressão (Acutrak®), para ser colocado de forma percutâ-nea, que descreveremos neste estudo de forma inédita.
O objetivo deste trabalho é comparar os parâmetros mecâ-nicos de dois métodos de estabilização por compressão: placade compressão axial de 1,5 mm com o parafuso cônico de com-pressão usado como tutor intramedular. Ambos usados nasfraturas da falange proximal diafisária e com o traço trans-verso.
Métodos
O estudo foi feito em maio de 2012 no Laboratório de EnsaiosMecânicos e Metalográficos (LEMM), validado pelo Inmetro, nacidade de Jaú, Estado de São Paulo.
Foram usados 15 modelos de poliuretano (Sawbone®), dedimensões 10 x 8 x 60 mm, densidade 40 PCF (libra por pécúbico), que simula a falange proximal. Foi feita fratura sim-ples (traço único) e transversa (inclinação menor do que 30?).
Esses foram divididos em três grupos com cinco modelospara cada grupo com material de síntese (Grupo I e II) e trêsmodelos para o grupo sem material de síntese (Grupo III):
Grupo I - com placa de compressão de 1,5 mm e quatro para-fusos corticais (Aptus Hand ®), colocada na região lateral domodelo (fig. 1).
Grupo II - um parafuso cônico de compressão (Acutrak ®),tipo standard, posicionado intramedularmente (fig. 2).
Grupo III - modelos da falange sem implante e sem fratura(fig. 3).
Técnica de colocação da placa lateral no modelo de poliu-retano (fig. 1):
Colocação de placa de 1,5 mm posicionada lateralmente nomodelo e, após redução, colocação de quatro parafusos bicor-ticais (dois distais e dois proximais ao foco fraturário) quepromovem compressão axial ao traço da fratura.
Técnica de colocação do parafuso cônico de compressãointramedular no modelo de poliuretano (fig. 2):
Redução da fratura do modelo de poliuretano, passagem dofio guia da face superior em direção à face inferior, através da
fratura. Segue-se com a mensuração do tamanho do implante,perfuração do orifício bicorticalmente e com a instalação doparafuso cônico de compressão posicionado logo abaixo dasuperfície superior na região proximal à fratura e justo à super-fície inferior distal desse modelo.
Aplicação do teste mecânico nos modelos de poliuretano:ensaio de flexão em três pontos de apoio (fig. 4).
Foi colocado o modelo de poliuretano (corpo de prova)numa máquina com três pontos de contato - Equipamento:EMIC Modelo: DL10000 - contando com um rolete de carga edois roletes de apoio. De forma que a carga foi aplicada paragerar uma força de flexão constante e crescente até a fadigado material de síntese.
Grupo I - força aplicada de superior para inferior com o posi-cionamento da placa de compressão na lateral.Grupo II - força aplicada de superior para inferior com o posi-cionamento do parafuso de compressão também de superiorpara inferior de forma inclinada com o traço transverso(fig. 5).
Grupo III - força aplicada de superior para inferior no corpode prova íntegro.
Em todos os grupos avaliados a distância L, entre os roletesde apoio, foi a mesma. Nos Grupos I e II a força de flexão, apli-cada pelo rolete de carga, manteve-se constante na distânciah de 15 mm do início da síntese e a 5 mm da linha de fratura.
Todos os dados foram enviados para análise estatística. Foiusado o teste de Kruskal-Wallis e adotou-se o nível de signifi-cância de 5% (0,050). O programa SPSS (Statistical Package forSocial Sciences), versão 21.0, auxiliou na obtenção dos resul-tados.
A aplicação do teste de Kruskal-Wallis foi para verificar aspossíveis diferenças entre os três grupos, comparados simul-taneamente, para as variáveis de interesse.
Resultados
No Grupo I (placa lateral de compressão) houve um suporte deforça máxima média de flexão de 81,23 N com a variação de97,13 a 73,35 N; uma rigidez em flexão média de 90,80 N comvariação de 116 e 70 N (tabela 1 e figs. 6 e 7).
O Grupo II (parafuso cônico de compressão intramedu-lar) suportou força máxima média de flexão de 320,40 N comvariação entre 360,08 e 278,85 N; uma rigidez em flexão médiade 427,48 N; Uma variação de 455 N e 385 N (tabela 2 e figs. 8 e 9).
O Grupo III (corpo de prova íntegro) suportou força máximamédia de flexão de 537,50 N com variação entre 545,61 e528,68 N; uma rigidez em flexão média de 492 N; uma variaçãode 499 N e 480 N (tabela 3 e fig. 10).
Descrição e comparação das variáveis de interesse entre ostrês grupos estudados (tabela 4).
O intuito foi demonstrar a força máxima média necessáriapara provocar falha da redução com os materiais de síntese(tabelas 1 e 2) e fratura do corpo de prova no Grupo III (tabela3).
O estudo acima descrito não apresentou diferenças estatis-ticamente significativas ao comparar cada modelo de formasimultânea e dentro do seu próprio grupo. Por isso, aplicou--se o teste de Mann-Whitney (tabela 5) para identificar quais
grupos se diferenciam dos demais, quando comparados par apar.
À exceção da variável q (mm), que permaneceu constantenos três grupos, pode-se afirmar que existem diferenças efe-tivas entre eles nas demais variáveis de interesse.
Discussão
As fraturas falangeanas proximais são mais prevalentes emhomens entre 10 a 40 anos e, normalmente, são tratadas comolesões insignificantes; o que resulta em limitação funcional4numa população economicamente importante.
A evolução no tratamento da fratura da falange proximal éuma necessidade em nosso meio, visto que a incidência dessafratura aumentou exponencialmente e os resultados publica-dos por métodos consagrados não são convincentes.10O ideal,na busca de diminuir as complicações pós-operatórias, é unirtécnicas menos invasivas somadas a uma melhor estabilidadedo implante, para permitir a mobilização precoce do dedo fra-turado.
O novo desenho das placas bloqueadas e, especificamente,as de 1,5 mm com a espessura de 2 mm, bem como o instru-mental que as acompanha (guias e pinças de redução precisa),facilitam o procedimento intraoperatório.
O uso do parafuso cônico de compressão Acutrak® - dese-nhado para o tratamento da fratura do escafoide - descritoneste estudo, de forma inédita, mostra a possibilidade deaplicá-lo nas fraturas da falange proximal com a estabili-dade necessária para uma boa recuperação pós-operatória.Mas para tal conduta necessitava-se de comprovação mecâ-nica de que a síntese suportaria a carga necessária durantea reabilitação, não prejudicaria a recuperação ou traria algumdano ao paciente. Motivo que nos estimulou a fazer o presenteestudo.
Tanto a abordagem percutânea pelo parafuso Acutrak® naregião dorsal do dedo (como tutor interno) quanto a colocaçãoda placa lateral (com o princípio de compressão axial) nãoalcançam o tendão extensor e evitam a aderência do tendãoao implante. Também há menor risco de rigidez articular, poisa hipótese é que esses métodos são estáveis o suficiente parapermitir a mobilidade articular metacarpofalangeana e inter-falangeana no pós-operatório imediato.
Decidimos usar um modelo sintético de osso, e não umafalange animal, como a do porco, pelo fato da sua densidadedo modelo ser fixa. Isso minimiza o viés das variações dadensidade óssea e concentra o teste nos implantes. Padroni-zamos o traço de fratura simples e transverso por ser tratar domelhor traço para obter compressão axial dos fragmentos, jáque vamos testar técnicas que atribuem compressão.
Ao comparar horizontalmente os resultados mecânicosentre os grupos, observa-se que há diferença estatisticamentesignificativa entre os grupos I e II. Dessa forma, há necessi-dade de uma maior força para resultar na fadiga da síntesecom parafuso intramedular. Comprova-se, assim, a suprema-cia mecânica desse sobre o modelo com a placa lateral.
Como a força máxima média no Grupo III (fig. 3) chega a ser167,8% maior do que no Grupo I e 662,9% do que no Grupo II,demonstra que a máquina de ensaio (fig. 1) não interfere nafratura, somente os implantes. Habilita-se, portanto, o testemecânico comparativo feito no presente estudo.
Os resultados obtidos neste estudo nos encorajam a pros-seguir nas pesquisas, agora de forma clínica, pois, além davantagem mecânica, a aplicação do parafuso cônico é feitapercutaneamente, o que pode evitar complicações relaciona-das ao acesso cirúrgico necessário na osteossíntese com placa.
Conclusão
A estabilização com o parafuso Acutrak®, no tratamento dasfraturas no modelo adotado neste ensaio apresenta resulta dos mecânicos superiores e estatisticamente significativos emcomparação com a técnica de compressão axial com o uso daplaca lateral (Aptus Hand ®).
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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