a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A articulação acromioclavicular é uma articulação diartro-dial que envolve a faceta articular medial do acrômio e aporção distal da clavícula. Essa une a cintura escapular aoesqueleto axial. A estabilização dessa articulação conseguidapor meio da cápsula articular e dos ligamentos acromioclavi-culares e coracoclaviculares.
A luxação acromioclavicular (LAC) é uma das lesões maiscomuns do ombro, responsável por 9% de todas as injúrias.1Ocorre principalmente nas atividades esportivas que envol-vem contato e nos acidentes de trânsito. Estudo préviodemonstrou uma incidência de 1,8 luxação acromioclavicu-lar por 10.000 habitantes por ano, ocorre majoritariamente emindivíduos do sexo masculino entre 20 e 39 anos.2Nos últimosanos, diversos estudos foram feitos com vistas a aprimorar otratamento e a reabilitação dessa lesão. No entanto, ainda nãoexiste na literatura um consenso sobre o assunto.
A elevada incidência dessa lesão e a grande importânciados aspectos sociais e econômicos relacionados a ela, asso-ciadas à enorme divergência existente na literatura sobre oassunto, tornam de extrema relevância a avaliação das con-dutas e das tendências existentes no país sobre o tema.
O objetivo deste estudo é avaliar as condutas e os pro-cedimentos feitos pelos cirurgiões ortopédicos do Brasil notratamento e na reabilitação das luxações acromioclavicula-res. A partir dos resultados deste estudo poderemos delimitaras tendências nacionais sobre o assunto, bem como orientarfuturos estudos de qualidade.
Material e métodos
Estudo do tipo descritivo com aplicação de questionário a umaamostra de cirurgiões ortopédicos do Brasil. O questionário foielaborado e aprovado pelos autores de maneira que estivessebastante compreensivo e simples. Consistia de oito questõesfechadas que abordavam tópicos como os anos de experiên-cia e o número anual de procedimentos cirúrgicos feitos peloscirurgiões e diversos aspectos relacionados ao tratamento e àreabilitação após luxação acromioclavicular do ombro (anexo1).
O questionário foi aplicado a cirurgiões ortopédicos bra-sileiros durante os três dias do 45?Congresso Brasileiro deOrtopedia e Traumatologia de 2013. Somente preenchiamos questionários participantes que concluíram a residênciamédica em ortopedia e que faziam cirurgias para luxaçãoacromioclavicular. Foram preenchidos 130 questionários eoito foram excluídos. Três devido a o cirurgião perten-cer a outro país (Bolívia, Colômbia e Peru) e cinco emfunção do preenchimento incompleto. Foram 122 questio-nários completamente preenchidos. Para resolver eventuaisdúvidas durante o preenchimento, dois pesquisadores esti-veram presentes durante todo o período de aplicação dosquestionários.
A partir dos dados retirados do questionário foi feita esta-tística descritiva das variáveis envolvidas para caracterizaçãoda amostra.
Os dados foram analisados no programa SPSS for Windowsversão 16.0 e uma significância de 5% foi adotada.
Resultados
Preencheram completamente o questionário e fizeramparte da amostra analisada 122 cirurgiões ortopédicos. Adistribuição dos cirurgiões em função da região de origem edos anos de experiência encontra-se na tabela 1. Em relaçãoao tempo de experiência dos cirurgiões em cirurgia do ombro,69% apresentavam menos de cinco anos de experiência (defi-nida a partir da data de obtenção do Título de Especialistaem Ortopedia e Traumatologia). A relação entre experiênciacirúrgica na luxação acromioclavicular e a área de atuaçãoortopédica do cirurgião encontra-se na tabela 2. Quando per-guntados sobre sua conduta perante um paciente com luxaçãoacromioclavicular grau 3, 67% dos participantes optarampelo tratamento cirúrgico. Essa conduta foi mais comu-mente encontrada nos cirurgiões com mais de cinco anos deexperiência. Em relação à técnica preferida para tratamentocirúrgico das luxações acromioclaviculares agudas, a maio-ria dos cirurgiões usa amarrilho subcoracoide com fixaçãoacromioclavicular e transferência do ligamento coracoacro-mial (25,4%) ou somente amarrilho subcoracoide com fixaçãoacromioclavicular (24,6%) (tabela 3). No entanto, quando acirurgia é necessária para luxações acromioclaviculares crô-nicas (lesão com duração maior do que seis semanas),2,3opredomínio foi ainda maior entre os participantes da técnicacirúrgica com uso de amarrilho subcoracoide, fixação acromi-oclavicular e transferência do ligamento coracoacromial (41%)(tabela 4). Quanto ao tempo de uso de imobilização após o pro-cedimento cirúrgico, a maioria dos cirurgiões (67,2%) usamessa imobilização após a cirurgia por três a seis semanas.Em relação ao retorno de um atleta para atividade esportivaapós tratamento conservador da LAC, 41,8% consideram umperíodo de três meses como o ideal. A tabela 5 mostra queos profissionais com mais de 10 anos de experiência sugeremretorno ao esporte mais tardio após tratamento conservador(p = 0,004). A tabela 6 apresenta o tempo de retorno ao esporteapós tratamento cirúrgico de LAC e sua associação com a expe-riência do cirurgião. Quando perguntados sobre complicaçõesencontradas após a cirurgia, 43,4% e 32,8% dos participantes,respectivamente, responderam que deformidade residual naarticulação operada e dor foram as complicações mais vistas.Houve correlação significativa entre profissionais com menortempo de experiência cirúrgica e presença de mais dor local emenor presença de deformidade residual (p = 0,032).
Discussão
Esta pesquisa, feita durante o principal congresso de ortopediado Brasil, demonstra que o manejo da luxação acromioclavi-cular ainda não é consenso entre os ortopedistas brasileiros.
A incerteza sobre o tratamento ideal para as luxaçõesacromioclaviculares pode ser observada desde as descriçõesmédicas mais antigas da época de Hipócrates e Galeno.4Historicamente, a luxação acromioclavicular, apesar de serconsiderada uma lesão simples em seu conceito, tem umavariedade enorme de técnicas cirúrgicas descritas que dificul-tam definir qual técnica ou conduta proporcionará um melhorresultado para essas lesões.
O primeiro procedimento moderno foi feito em 1860.Durante as décadas de 1930 e 1940 diversas modalidades detratamento não cirúrgico foram descritas. Em 1941, Bosworth5descreveu a técnica de fixação da clavícula ao processo
coracoide com um parafuso passado de maneira "cega". Namesma época, Mumford6descreveu a ressecção dos 2 cm dis-tais da clavícula. Em 1972, Weaver Dunn descreveu sua técnicade ressecção da extremidade distal da clavícula.7Desde essaépoca cirurgiões concordam em tratar as lesões de alto graude forma cirúrgica e as lesões grau I e II de forma conserva-dora. No nosso trabalho, 70% dos ortopedistas tinham mais decinco anos de experiência e disseram tratar as lesões grau I egrau II de forma conservadora.
Nas lesões grau I e II, de acordo com a revisão sistemáticade Beitzel et al.,8o método mais aceito é um breve períodode imobilização com uma tipoia americana ou funcional parasuportar o peso do membro superior e limitar o estresse nosligamentos coracoclaviculares. Esse período de imobilizaçãopode ser associado com medidas locais (gelo ou antinfla-matórios tópicos) e sintomáticos. O paciente é encorajadoa iniciar movimentos passivos no fim da primeira semanapara reduzir a dor e evitar a morbidade de longos perío-dos de imobilização. Exercícios de estabilização escapular eCore são iniciados na terceira semana. Esportes de contatoe levantamento de peso são evitados por até quatro meses. Noquestionário deste estudo, 41,8% disseram liberar o paciente
para atividade esportiva com três meses, mas os ortopedis-tas com mais experiência sugerem retorno ao esporte maistardiamente.
Ao contrário do tratamento das lesões tipo I e II, há umacerta discrepância e divergência de opiniões quanto ao melhortratamento para as lesões tipo III, porém o tratamento con-servador inicial nessas lesões é bem tolerado. Alguns estudosrecentes demonstraram que o tratamento conservador daslesões grau III altera a cinemática da escápula.9No trata-mento do atleta, considerações individuais devem ser levadasem conta, como tipo de esporte, período do campeonato deocorrência da lesão, nível de atividade, posição do jogador etipo de arremesso. Na nossa opinião, um paciente não atletacom uma lesão do tipo III deve ser inicialmente conduzidode forma não cirúrgica, com foco em uma reabilitação ade-quada. Caso persista com dor e limitação de suas atividades,o tratamento cirúrgico é indicado. Nos casos de esporte decontato ou colisão no qual existe o risco de uma lesão grauIII evoluir para uma lesão grau V o tratamento cirúrgico ini-cial é indicado. Apesar de o tratamento cirúrgico ser o maisindicado para as lesões grau IV, V e VI, dois estudos nível IImostraram um resultado superior do tratamento não cirúr-gico quando comparado com o cirúrgico.10,11No entanto, essesmesmos estudos foram feitos na década de 1980, quando astécnicas cirúrgicas não eram tão refinadas como hoje. Notrabalho em questão, 67% dos ortopedistas disseram indi-car tratamento cirúrgico para as luxações acromioclavicularesgrau III.
Existe uma certa escassez de trabalhos que relatem omelhor momento para tratar a luxação acromioclavicular. Naslesões grau III esperar inicialmente 3-4 semanas e depois rea-valiar o paciente parece ser o mais indicado.12Em algunscasos, se a dor permanecer juntamente com uma limitaçãofuncional significativa do membro, técnicas cirúrgicas que nãousam enxertos ou outros materiais biológicos devem ser usa-das, uma vez que com a aproximação da clavícula da escápulaocorre uma boa cicatrização devido aos tecidos recentementelesionados e friáveis.
Existem mais de 200 técnicas cirúrgicas descritas para otratamento das LAC.3Dificilmente encontramos trabalhosque demonstrem que uma técnica apresenta resultados supe-riores a outras técnicas de fixação. Para os procedimentos quevisam à reconstrução dos ligamentos coracoclaviculares comenxertos locais ou livres, o uso do ligamento coracoclaviculare da porção do tendão conjunto, semitendíneo e palmarlongo, entre outros, foi bem descrito.13-18A transferência doligamento coracoacromial, que foi genericamente descrita como
descritacomo procedimento de Weaver Dunn, permanece popularpara a reconstrução dos ligamentos coracoclaviculares. Atécnica inclui a transferência do ligamento coracoacromiale sua inserção no acrômio para o terço distal da clavícula,com suas modificações envolvendo amarrilhas ao redor daclavícula. Apesar de ótimos resultados terem sido relatadoscom o uso dessa técnica, um certo grau de subluxação ecomplicações da fixação foi descrito. Uma das causas dessaexplicação deve-se ao fato de que a resistência do liga-mento coracoacromial é em torno de 25% da resistência dosligamentos coracoclaviculares, como mostrado por estudosbiomecânicos recentes.19-22Além do que essa reconstruçãonão anatômica garante apenas a estabilidade coronal e nãocorrige a instabilidade no plano transversal ou axial.
Com relação aos procedimentos cirúrgicos anatômicos enão anatômicos não há um consenso com relação à melhortécnica. Franchini et al.23e Tauber et al.15usaram ligamentosintético e semitendíneo, respectivamente, compararam comprocedimentos não anatômicos (Weaver Dunn modificado) erelataram escores funcionais levemente superiores no grupoda reconstrução anatômica. No entanto, o estudo de Fran-chini foi uma série de casos prospectivos e o de Tauberet al.15um estudo retrospectivo. A fixação temporária comfios na articulação acromioclavicular permanece como umdos reparos diretos mais usados devido à facilidade e rapidez.Variações dessa técnica com o uso do menisco para reforçaro ligamento acromioclavicular superior foram descritas porSage e Salvatore.24Zaricznyj25adicionou a essa fixação otendão extensor do quinto dedo para reforçar os coracocla-viculares. Bundens e Cook26enfatizaram a importância desuturar a fáscia do trapézio e o deltoide sobre a clavícula.Obtivemos como técnica mais usada para as luxações acro-mioclaviculares agudas e crônicas a fixação acromioclavicularassociada com amarrilha subcoracóidea e transferência cora-coacromial.
Técnicas artroscópicas foram descritas para as lesões grauIII, IV e V. Uma inspeção articular inicial deve ser feitadevido a 30% de lesões associadas, principalmente lesõesdo lábio superior (SLAP). Normalmente um portal lateral devisualização e dois anteriores de trabalho são usados parapreparar o coracoide e fazer os túneis ósseos por onde os endo-buttons irão passar. Boileau et al.13descreveram a técnica deWeaver Dunn-Chuinard artroscópica em 10 pacientes opera-dos com luxações acromioclaviculares crônicas grau III e IVe mostraram bons resultados. Neste estudo, pouquíssimosortopedistas relataram experiência com a técnica artroscó-pica.
Complicações como migração dos fios ou endobutton, que-bra do material, infecção, dor e/ou subluxação residual, reaçãoaos fios de sutura e recidiva são descritas. Quando pergunta-dos sobre as complicações pós-operatórias mais observadas,independentemente do tempo, 43,4% e 32,8% dos participan-tes, respectivamente, responderam que deformidade residualna articulação operada e dor local foram as complicações maisprevalentes no período pós-operatório, o que mostra umacorrelação significativa entre profissionais com menor tempode experiência cirúrgica e presença de mais dor local e menorpresença de deformidade residual.
Conclusão
Nosso estudo procurou mostrar o manejo terapêutico dosortopedistas brasileiros com relação à luxação acromioclavi-cular, que apesar de ser uma lesão conceitualmente simplesé cercada por diversas condutas e técnicas cirúrgicas diver-gentes. No entanto, há certo consenso de tratar as luxaçõesacromioclaviculares grau I e II de forma conservadora e umamenor incidência de complicações cirúrgicas entre os ortope-distas com mais de cinco anos de experiência em cirurgia doombro.
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Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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