a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
Os primeiros casos de artrose glenoumeral resultantes delesões do manguito rotador foram descritos por Adams eSmith, em 1850, apud Feeley et al.,1mas foi Neer et al.,2em1983, que descreveu e usou pela primeira vez o termo "artro-patia do manguito rotador" para o conjunto de lesão maciçado manguito associada a migração superior e femoralizaçãoda cabeça umeral e erosão com eventual acetabularização doacrômio.
Quanto à etiologia, Garancis et al.3propuseram o nome"ombro de Milwaukee" para a patologia e sugeriram que adoença seria causada por acúmulo de cristais de hidroxia-patita no interior da articulação que seriam fagocitados porcélulas sinoviais e liberariam enzimas proteolíticas que leva-riam à destruição articular. Neer et al.2descreveram a hipótesede alterações mecânicas e nutricionais interagirem na etiolo-gia da doença. Mecanicamente a presença da lesão maciça domanguito causaria um desbalanço no par de forças e resul-taria na migração superior da cabeça e erosão do acrômio.O descobrimento da cabeça levaria ao destamponamento daarticulação com perda da pressão negativa e extravasamentodo fluido sinovial para os tecidos moles. A qualidade do fluidoremanescente diminuiria e levaria à degeneração da cartila-gem articular e osteopenia por desuso.
A doença acomete mais mulheres entre a sexta e sétimadécadas de vida. O membro dominante é mais comumenteafetado e a bilateralidade ocorre em 10-25% dos casos.A evolução natural leva a uma dor progressiva e crônica elimitação das atividades. Na avaliação física os testes de supra-espinhoso foram positivos. O subescapular pode ser avaliado pelo teste de Gerber ou lift-off e o paciente pode apresentaruma pseudoparalisia com um teste positivo para o Hornblowersign. Dor noturna e perda do arco de movimento são comuns,principalmente a elevação e a rotação externa. Edema ante-rior (sinal de Geyser ou Fluid Sign) recorrente resultante doaumento da pressão do fluido na bursa subacromial tambémpode ser observado.
As formas de tratamento variam do tratamentoconservador,5,6sempre indicado inicialmente, ao debrida-mento artroscópico,7-9à hemiartroplastia,10-12à artroplastiareversa13-15e aos procedimentos de salvação, comoartrodese16,17e artroplastia de ressecção.18Atualmente aartroplastia total anatômica está proscrita para o tratamentodessa patologia, devido ao baixo índice de sucesso, alto índicede soltura, desgaste e à instabilidade gerados pelo fenômenoconhecido como Rocking Horse.
Recentemente, a popularidade da artroplastia reversa temaumentado. O conceito dos modelos atuais baseia-se nos prin-cípios de Grammont com a medialização e inferiorização docentro de rotação, que potencializam a ação do deltoide.
O objetivo deste trabalho é avaliar o resultado funcional daartroplastia reversa no tratamento da artropatia do manguitorotador, suas complicações e relações com os tipos de lesões.
Materiais e métodos
Entre janeiro de 2010 e novembro de 2013, o Grupo de Cirurgiado Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Trau-matologia da nossa instituição fez um estudo epidemiológicolongitudinal retrospectivo com revisão de prontuários.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituiçãoonde foi feito.
Os critérios de inclusão foram: (1) artropatia do manguitoinstalada; (2) exames de imagem que demonstraram rupturamaciça do manguito; (3) deltoide trófico e com força grau V.
Os critérios de exclusão foram: (1) lesão permanente donervo axilar; (2) artrose de outras etiologias; (3) fraturas préviasda articulação glenoumeral.
De acordo com esses critérios, foram incluídos 27 ombrosde 24 pacientes em nossa amostra.
Todos os pacientes foram operados pelo cirurgião sênior dogrupo. Todos em posição de cadeira de praia. O acesso usadofoi o superolateral transdeltoide (fig. 1). O modelo de implantesusado foi o Delta Xtend Depuy®. As lesões foram classificadassegundo Seebauer21para o grau de artropatia e Valenti et al.22para o notching.
Após o procedimento era instalado dreno suctor que per-manecia por 24 horas. Os pacientes receberam alta no segundodia pós-operatório e entre a cirurgia e alta recebiam 3 g decefazolina intravenosa diários divididos em três doses de 1 gcada.
O seguimento dos pacientes (fig. 2) foi feito com duassemanas, seis semanas, três meses, seis meses e, a partirde então, anualmente. Para todas as consultas os pacientesfaziam exames radiológicos da série trauma da articulaçãoescapuloumeral. Durante a consulta os pacientes eram ava-liados com o escore UCLA e era preenchido um questionárioque constava de complicações e grau de satisfação com o pro-cedimento.
Análise estatística
Os resultados de variáveis quantitativas foram descritospor médias, medianas, valores mínimos, valores máximos edesvios padrões. Variáveis qualitativas foram descritas porfrequências e percentuais. Para a comparação dos grupos defi-nidos pela classificação de Seebauer21e Valenti et al.,22emrelação ao escore UCLA, foram considerados os testes nãoparamétricos de Mann-Whitney e de Kruskal-Wallis. Valoresde p < 0,05 indicaram significância estatística. Os dados foramanalisados com o programa computacional SPSS v.20.0.
Resultados
Foram analisados os dados registrados de 27 ombros de24 pacientes submetidos a cirurgia de ombro e avaliados nosmomentos pré e pós-operatório em relação ao escore UCLA.A média de idade dos pacientes foi de 77,4 anos (60 a 89).O tempo médio de seguimento dos pacientes analisados foide 25,8 meses (seis a 51).
Dos 24 pacientes, apenas um (3,7%) foi do sexo mascu-lino e os outros 23 (96,3%) do feminino. Em relação ao ladoacometido, 14 (51,9%) foram do lado direito e 13 (48,1%) doesquerdo.
Segundo a classificação de Seebauer21para artropatia domanguito, 19 (70,4%) dos ombros foram classificados como 2 A,cinco (18,5%) como 1 B e três (11,1%) como 2 B (tabela 1).
Tivemos 15 complicações, 14 notching e uma luxaçãodos componentes no pós-operatório imediato, em que foinecessária revisão com troca do polietileno. Até o atual acom-panhamento apenas essa paciente foi submetida a revisão.
Em relação à presença de notching, 13 (48,1%) dos pacientesnão apresentaram essa complicação, enquanto nove (33,3%)apresentaram grau 1 segundo Nerot e cinco (18,5%) grau 2(fig. 3).
Foram comparados e analisados os valores do escore UCLApré-operatório e pós-operatório e os valores do escoreUCLA pós-operatório com a presença e grau de notching pre-sente e sua gravidade segundo Nerot.
O escore UCLA pré-operatório teve média de 10,1 (6-15).O escore UCLA pós-operatório teve média de 29,8 (20-35).
A diferença média do escore UCLA para o pré-operatóriomostrou um aumento médio de 19,7 neste escore (p < 0,001) emostrou uma melhoria funcional dos pacientes com signifi-cância estatística (tabela 2).
Testou-se a hipótese nula de que não existe correlaçãoentre UCLA pré e UCLA pós (coeficiente de correlação iguala 0), versus a hipótese alternativa de que existe correlação(coeficiente de correlação diferente de 0). O coeficiente decorrelação de Spearman estimado foi de 0,18, sem sig-nificância estatística (p = 0,360), ou seja, embora houvessediferença significativa do aumento do escore UCLA no grupopós-operatório, não houve uma relação entre um UCLA pré--operatório menor com um UCLA pós-operatório também
menor. Assim, não podemos afirmar que há correlação entreuma escala funcional ruim antes da cirurgia com o seu resul-tado pós-operatório.
Na análise da correlação entre o UCLA pós-operatório Xpresença de notching e sua gravidade segundo a classificaçãode Nerot, testou-se a hipótese nula de que os resultados sãoiguais para os grupos de pacientes com notching 0, 1 e 2 ver-sus a hipótese alternativa de que pelo menos um grupo tem
resultados diferentes dos demais. Nessa análise foi usado oteste não paramétrico de Kruskal-Wallis.
Pacientes sem a presença de erosão óssea (Nerot = 0) apre-sentaram um escore UCLA pós-operatório médio de 29,5(23-35). Já os pacientes com notching grau 1 segundo Nerotapresentaram escore UCLA médio de 31,1 (22-35), enquanto osque apresentaram notching grau 2 apresentaram escore UCLAmédio de 28,2 (20-35). Na avaliação da diferença do UCLApós-operatório e a sua correlação com a presença e grau denotching, verificamos que não há correlação com a presençae a gravidade de notching em relação ao resultado funcionalobtido (p = 0,446) (tabela 3).
Apenas dois pacientes alegaram que não repetiriam o pro-cedimento.
Discussão
Embora o tratamento inicial deva ser sempre conservador,com alterações das atividades, analgésicos orais, fisioterapiae infiltrações intra-articulares, o tratamento cirúrgico geral-mente torna-se necessário. A artrodese glenoumeral temo objetivo de melhoria da dor, porém a ausência dessaarticulação leva a uma sobrecarga da articulação acromio-clavicular e pode causar dor nessa articulação. Porém, essatécnica ainda é uma alternativa de salvação nos pacientes quejá foram submetidos a outros procedimentos cirúrgicos, comdefeito de manguito irreparável, história de infecção ou umdeltoide deficiente.
Outro procedimento de salvação possível é a artroplastia deressecção, indicada como opção de salvação e última opção detratamento nos casos de infecção crônica, pós-osteossíntesecom perda óssea ou após artroplastias infectadas.
Artroplastia convencional foi uma técnica muito usada,porém sem os vetores de força inferior e de compressão, acabeça umeral desviava superiormente e levava a uma cargaexcêntrica no componente da glenoide, efeito conhecido comoRocking Horse. Assim, hoje essa técnica é proscrita.
Hemiartroplastia é uma opção viável e com bons resul-tados, especialmente nos pacientes que ainda têm umaamplitude de movimento satisfatória pré-operatória. O riscode reabsorção da glenoide e do acrômio, complicações rela-cionadas a esse método de tratamento, está associado aacromioplastia prévia e ressecção do ligamento coracoa-cromial. Assim, estudos mostraram que a ressecção desseligamento e a história de acromioplastia prévia estão relacio-nadas a piores resultados devido à instabilidade e à migraçãosuperior da prótese.
A média de idade dos pacientes foi de 77,4 anos, umpouco acima da média da literatura internacional, na quala maior parte dos pacientes está na sétima década de vida; o lado dominante foi mais acometido (55%) e o sexo femi-nino foi mais prevalente (96,3%), dados semelhantes a outrostrabalhos.
As complicações da artroplastia reversa incluem notching(a mais comum), infecção, instabilidade, hematoma, solturado componente da glenoide, soltura do componente umeral,dissociação dos componentes, fraturas do acrômio, outras fra-turas e lesão neurovascular. Neste trabalho, tivemos 14 casos(51,9%) de notching escapular e um (3,7%) de luxação dos com-ponentes. Não houve caso de infecção ou outras complicações.A taxa de notching foi semelhante à da literatura, enquanto ataxa de complicações gerais foi menor.
A complicação mais frequente encontrada na literatura éo notching, caracterizado como o desgaste ou a reabsorção docolo da escápula em sua porção inferior e posterior. Sua gra-vidade foi estratificada e classificada por Valenti et al.22Suarelevância clínica ainda é controversa na literatura. Em nossoestudo, o notching foi a complicação mais frequente. Obtive-mos uma incidência de 51,9%, porcentagem semelhante à daliteratura, que varia de 19% a 100%.23,26,27Dentre os fatores quecontribuem para a presença dessa erosão óssea estão: curva deaprendizado, posição do componente glenoidal, diminuiçãodo espaço acrômio umeral e infiltração gordurosa do infra-espinhoso. A inferiorização da baseplate é o fator que maiscontribui para prevenção dessa complicação.27Não houverelação entre a presença e a gravidade do notching segundoNerot com o resultado funcional, ou seja, a presença ou nãodessa complicação não afetou o resultado e a satisfação dospacientes obtidos na artroplastia reversa.
Não houve caso de infecção nesse grupo. De acordo com aliteratura, essa seria a segunda complicação mais frequente,em torno de 5%.23,28A ausência de tecidos moles ao redor(manguito), associada a pacientes idosos, formação de hema-toma e grande número de cirurgias prévias, contribui para ainfecção na artroplastia reversa. O agente mais comum iso-lado em infecções, segundo a literatura, é o Propionibacteriumacnes, seguido por Staphylococcus epidermidis.28Quando pre-sente, o quadro infeccioso apresenta-se com caráter insidioso,dor inespecífica, pode levar à soltura dos componentes ume-ral e da glenoide e levar a resultados insatisfatórios e a maiornúmero de cirurgias subsequentes para o seu tratamento.
Na literatura, há poucos estudos sobre fraturas peri-protéticas em artroplastias que envolvem a articulaçãoglenoumeral,29Não foi encontrado artigo específico sobre fra-tura umeral de prótese reversa em nosso levantamento etambém não tivemos essa complicação em nossa casuística.
A instabilidade da interface "bola e soquete" do compo-nente da prótese leva a luxação. Sua incidência varia de 0% a14%.23A falta de forças compressivas associada a um compo-nente raso umeral é o fator mais relacionado à luxação. Essacomplicação tende a ocorrer dentro dos primeiros meses e a
redução fechada é o tratamento imediato. Quando recorrente,é necessária nova cirurgia para correção de eventuais falhastécnicas. Tivemos apenas um (3,7%) caso de luxação, que ocor-reu no pós-operatório imediato, durante a manipulação dapaciente no transporte para a maca que apresentou soltura docomponente umeral e foi submetida a cirurgia de revisão comtroca do polietileno por um componente maior. Essa pacienteevoluiu satisfatoriamente, sem recidivas da instabilidade.
Quando há indicação de artroplastia reversa, geralmente jáexiste uma erosão do acrômio pela cabeça do úmero. Com essaprótese, o comprimento do braço aumenta em média 2,5 cme aumenta também a tensão sobre o deltoide. Além disso, amedialização do centro de rotação aumenta a tensão sobre oacrômio. Isso leva ao risco de fraturas do acrômio, que podemocorrer em até 3% dos casos pós-artroplastia reversa.30Emnosso grupo, não tivemos caso dessa complicação. A lesão pré--operatória do acrômio não contraindica artroplastia, porémquando a fratura ocorre no pós-operatório há uma correlaçãocom pior prognóstico e resultado funcional da artroplastiareversa.30Seu diagnóstico pode passar despercebido e devehaver alta suspeição conforme a clínica apresentada pelo paci-ente confirmada por meio de radiografias e tomografia quandonecessário.
O escore UCLA pré-operatório médio de 10,1 mostra umafunção ruim dos ombros avaliados, com grande incapacidadefuncional para atividades diárias, limitação da amplitude demovimento e dor. Na comparação com o UCLA pós-operatóriomédio de 29,8, podemos observar uma melhoria significativaestatisticamente (p < 0,05), com uma diferença média de 19,7nessa escala. Dentre todos os pacientes, apenas um (3,7%)declarou que não faria novamente a cirurgia, o que demonstraum alto índice de satisfação dos pacientes com a cirurgia. Nacomparação do escore UCLA pós-operatório com a presença denotching, nota-se que não houve uma correlação entre ambos.
Conclusão
A artroplastia reversa mostrou-se uma excelente opção parao tratamento de pacientes com artropatia do manguito rota-dor com resultado funcional satisfatório. O notching é umacomplicação freqüente. No entanto, em nossa casuística, nãoapresentou repercussão clínica, embora nossa série seja limi-tada pela pequena amostra.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Feeley BT, Gallo RA, Craig EV. Cuff tear arthropathy: currenttrends in diagnosis and surgical management. J ShoulderElbow Surg. 2009;18(3):484-94.2. Neer CS 2nd, Craig EV, Fukuda H. Cuff-tear arthropathy.J Bone Joint Surg Am. 1983;65(9):1232-44.3. Garancis JC, Cheung HS, Halverson PB, McCarty DJ. Milwaukeeshoulder - Association of microspheroids containinghydroxyapatite crystals, active collagenase, and neutralprotease with rotator cuff defects. III. Morphologic andbiochemical studies of an excised synovium showingchondromatosis. Arthritis Rheum. 1981;24(3):484-91.4. Nam D, Maak TG, Raphael BS, Kepler CK, Cross MB, WarrenRF. Rotator cuff tear arthropathy: evaluation, diagnosis, andtreatment: AAOS exhibit selection. J Bone Joint Surg Am.2012;94(6):e34.5. Jensen KL, Williams GR Jr, Russell IJ, Rockwood CA Jr. Rotatorcuff tear arthropathy. J Bone Joint Surg Am.1999;81(9):1312-24.6. Walch G, Wall B, Mottier F. Complications and revision of thereverse prosthesis, a multicenter study of 457 cases. In: WalchG, Boileau P, Mole D, Favard L, Levigne C, Sirveaux F, editors.Reverse shoulder arthroplasty: clinical results, complications,revision. Montpellier, France: Sauramps Medical; 2006.p. 335-52.7. Hockman DE, Lucas GL, Roth CA. Role of the coracoacromialligament as restraint after shoulder hemiarthroplasty. ClinOrthop Relat Res. 2004;(419):80-2.8. Boileau P, Baqué F, Valerio L, Ahrens P, Chuinard C, Trojani C.Isolated arthroscopic biceps tenotomy or tenodesis improvessymptoms in patients with massive irreparable rotator cufftears. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(4):747-57.9. Klinger HM, Steckel H, Ernstberger T, Baums MH.Arthroscopic debridement of massive rotator cuff tears:negative prognostic factors. Arch Orthop Trauma Surg.2005;125(4):261-6.10. Brasil Filho R, Ribeiro FR, Tenor Junior AC, Filardi Filho CS,Costa GBL, Storti TM, et al. Resultados do tratamento cirúrgicoda artropatia degenerativa do manguito rotador utilizandohemiartroplastia-CTA®. Rev Bras Ortop. 2012;47(1):66-72.11. Visotsky JL, Basamania C, Seebauer L, Rockwood CA, JensenKL. Cuff tear arthropathy: pathogenesis, classification, andalgorithm for treatment. J Bone Joint Surg Am. 2004;86 Suppl2:35-40.12. Williams GR Jr, Rockwood CA Jr. Hemiarthroplasty in rotatorcuff-deficient shoulders. J Shoulder Elbow Surg.1996;5(5):362-7.13. Boileau P, Watkinson DJ, Hatzidakis AM, Balg F. Grammontreverse prosthesis: design, rationale, and biomechanics.J Shoulder Elbow Surg. 2005;14 1 Suppl S:147S-61S.14. Frankle M, Levy JC, Pupello D, Siegal S, Saleem A, Mighell M,et al. The reverse shoulder prosthesis for glenohumeralarthritis associated with severe rotator cuff deficiency. aminimum two-year follow-up study of sixty patients surgicaltechnique. J Bone Joint Surg Am. 2006;88 Suppl 1 Pt 2:178-90.15. Sirveaux F, Favard L, Oudet D, Huquet D, Walch G, Molé D.Grammont inverted total shoulder arthroplasty in thetreatment of glenohumeral osteoarthritis with massiverupture of the cuff. Results of a multicentre study of 80shoulders. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(3):388-95.16. Scalise JJ, Iannotti JP. Glenohumeral arthrodesis after failedprosthetic shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am.2008;90(1):70-7.17. Cofield RH, Briggs BT. Glenohumeral arthrodesis. Operativeand long-term functional results. J Bone Joint Surg Am.1979;61(5):668-77.18. Godinho GG, Freitas JMA, Franca FO, França FO, FernandesLFD, Carvalho B. Artroplastia de ressecção da cabeça umeralcomo procedimento de salvação em complicaçõespós-cirúrgicas. Rev Bras Ortop. 2006;41(9):361-5.19. Franklin JL, Barrett WP, Jackins SE, Matsen FA 3rd. Glenoidloosening in total shoulder arthroplasty. Association withrotator cuff deficiency. J Arthroplasty. 1988;3(1):39-46.20. Grammont PM, Baulot E. Delta shoulder prosthesis for rotatorcuff rupture. Orthopedics. 1993;16(1):65-8.21. Seebauer L. Total reverse shoulder arthroplasty: Europeanlessons and future trends. Am J Orthop (Belle Mead NJ).2007;36 12 Suppl 1:22-8.22. Valenti PH, Boutens D, Nerot C. Delta 3 reversed prosthesisfor osteoarthritis with massive rotator cuff tear: long-termresults (5 years). In: Walch G, Boileau P, Mole D, editors.Shoulder prosthesis: two to ten year follow-up. Montpellier,France: Sauramps Medical; 2001. p. 253-9.23. Farshad M, Gerber C. Reverse total shoulderarthroplasty-from the most to the least commoncomplication. Int Orthop. 2010;34(8):1075-82.24. Wierks C, Skolasky RL, Ji JH, McFarland EG. Reverse totalshoulder replacement: intraoperative and early postoperativecomplications. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(1):225-34.25. Simovitch RW, Zumstein MA, Lohri E, Helmy N, Gerber C.Predictors of scapular notching in patients managed with theDelta III reverse total shoulder replacement. J Bone Joint SurgAm. 2007;89(3):588-600.26. Levigne C, Boileau P, Favard L. Scapular notching. In: Walch G,Boileau P, Molé D, editors. Reverse shoulder arthroplasty:clinical results, complications, revision. Montpellier, France:Sauramps Medical; 2006. p. 353-72.27. Lévigne C, Boileau P, Favard L, Garaud P, Molé D, Sirveaux F,et al. Scapular notching in reverse shoulder arthroplasty.J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(6):925-35.28. Zeller V, Ghorbani A, Strady C, Leonard P, Mamoudy P,Desplaces N. Propionibacterium acnes: an agent of prostheticjoint infection and colonization. J Infect. 2007;55(2):119-24.29. Andersen JR, Williams CD, Cain R, Mighell M, Frankle M.Surgically treated humeral shaft fractures following shoulderarthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(1):9-18.30. Walch G, Mottier F, Wall B, Boileau P, Molé D, Favard L.Acromial insufficiency in reverse shoulder arthroplasties.J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(3):495-502.
