a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
O avanço da medicina, no que diz respeito ao controle dasdoenças silenciosas, principalmente cardiopulmonares, endó-crinas e vasculares, proporcionou a melhoria das condiçõese da qualidade de vida e aumentou, assim, a expectativa médiada população. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia eEstatística (IBGE), atualmente uma em cada 10 pessoas tem60 anos ou mais e para 2050 estima-se que a relação será deuma para cinco em todo o mundo. No Brasil, os idosos cor-respondiam a 8,6% da população em 2000 e em 2020 deverãocorresponder a 14%, cerca de 31 milhões de pessoas.
Esse aumento da expectativa de vida da população trazconsigo os problemas dessa faixa etária, como as fraturasdo fêmur proximal, dentre as quais destacamos a de colode fêmur.2Hungria Neto et al.1verificaram a prevalência emindivíduos com uma ou mais comorbidades associadas. Háuma predominância feminina (2:1) em pacientes com médiade idade de 78,2, há um maior risco especialmente para afaixa de 81-85 anos tanto para homens quanto para mulhe-res. Encontrou-se uma prevalência um pouco mais baixa nohomem, 75,5 anos.
A energia desse trauma é tipicamente baixa, está relacio-nada a fatores como osteoporose, desnutrição, diminuição dasatividades da vida diária, da acuidade visual e dos reflexos emusculatura enfraquecida.
Porter et al.6demonstraram que o principal fator que levaao aumento da incidência dessas fraturas na faixa acima dos60 anos é a presença de osteoporose, bem como à maior inci-dência de quedas. Aproximadamente, um terço das mulheresda etnia branca acima de 65 anos tem osteoporose7e 30% dasmulheres idosas caem pelo menos uma vez ao ano.8Estima-seque seis milhões de indivíduos no mundo irão sofrer fraturade fêmur proximal em 2050.
As opções de tratamento incluem a fixação percutânea, aredução aberta, a fixação interna e as artroplastias (parcial outotal) do quadril.
As decisões do tratamento das fraturas do colo femoralsão, comumente, baseadas em dois aspectos. O primeiro é acondição clínica do paciente, que inclui idade, nível de ati-vidade, estado mental e comorbidades que possam interferir no processo cirúrgico e/ou na reabilitação. O segundo é o tipode fratura, mais especificamente estável ou instável. O paci-ente idoso fisiologicamente com uma fratura do colo femoralinstável, que tem baixa demanda, tem sido tratado com ahemiartroplastia do quadril.
Existem trabalhos que relacionam os resultados do trata-mento de fratura do colo de fêmur à técnica cirúrgica usada.9,11Porém, pouco se tem descrito em relação à qualidade devida pós-operatório dos pacientes submetidos a tratamentocirúrgico.
Este trabalho tem como objetivo principal a análise com-parativa da qualidade de vida dos pacientes submetidos àhemiartroplastia do quadril com o uso do questionário SF-36aplicado no período pré-operatório e com três e seis meses deoperados.
Material e métodos
A presente pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pes-quisa Envolvendo Seres Humanos, no qual foi aprovada sob oCAAE n.?04298712.2.0000.0007.
A população de estudo foi composta por 12 pacientes quesofreram fratura de colo de fêmur, submetidos à artroplastiaparcial de quadril, de junho de 2013 a julho de 2014.
As idades variaram entre 72 e 93 anos, com uma média de83. Cinco (41,7%) eram do gênero masculino e sete (58,3%) dofeminino.
Os critérios de inclusão foram pacientes idosos com diag-nóstico radiográfico de fratura do colo do fêmur, submetidosà hemiartroplastia do quadril e que aceitaram de formavoluntária participar da pesquisa ao assinar o Termo de Con-sentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Os critérios de exclusão foram os pacientes não idosos epacientes idosos que não aceitaram participar da pesquisa,bem como os pacientes submetidos a outro método de trata-mento diferente da hemiartroplastia do quadril.
Os pacientes foram submetidos, na admissão hospitalar,a radiografia nas incidências anteroposterior (AP) de bacia,e categorizados de acordo com a classificação proposta porGarden.13A análise radiográfica e a avaliação clínica foramentregues ao paciente com o TCLE para que autorizasse o preenchimento do questionário SF-36. Após a autorização dopaciente ou do responsável, as avaliações foram iniciadas.
Na avaliação da capacidade de marcha, os pacientes foramclassificados em quatro grupos: deambulador comunitário(paciente com capacidade de deambular dentro e fora da resi-dência, pode necessitar de auxílio à marcha); deambuladordomiciliar (paciente com capacidade de deambular apenas naresidência, geralmente necessita de auxílio para a marcha);deambulador não funcional (paciente que deambula apenasnas sessões de fisioterapia); e não deambulador (sem capaci-dade para deambular).
Para avaliação da qualidade de vida, foi aplicado no pré--operatório e com três e seis meses de pós-operatório o SF-36,um questionário genérico de fácil administração e compre-ensão. Formado por 36 itens, englobados em oito escalasou componentes com conceitos não específicos para umadeterminada idade, doença ou grupo de tratamento, permitecomparações entre diferentes patologias e entre diferentestratamentos.15Há de se ressaltar que neste estudo o ques-tionário foi aplicado com o propósito de se verificar a variação(positiva ou negativa) no início e no término dos programas.
Quanto à técnica operatória, o paciente foi posicionado emdecúbito lateral, foi feita via de acesso de Kocher e Langen-beck apud Letournel;16após a ressecção da cabeça do fêmurfez-se a ressecção de todo o colo femoral com instrumentosadequados, então foi instalada a prótese unipolar cimentada.
Com relação à dor, foi usada a escala de Sikorski eBarrington,17questionário esse válido em sua versão em por-tuguês. Essa escala foi adotada por ser de fácil aplicação epode ser respondida pelo paciente e por seus acompanhan-tes. Essa escala avalia a presença de dor e se há necessidade efrequência do uso de analgésicos.
Todos os pacientes foram encaminhados ao ambulatóriodo Grupo do Quadril para acompanhamento periódico e foramobtidas radiografias na incidência AP da pelve.
As variáveis foram tabuladas no programa Excel. Foi feita aanálise descritiva dos dados, apresentados em tabelas e grá-ficos. A avaliação da qualidade vida foi feita de acordo com ametodologia do próprio SF-36. As comparações dos resultadosdo SF-36 nos períodos pré e pós-operatório (em três meses)foram feitas por meio do teste não paramétrico de Mann--Whitney, visto que os resultados dos domínios do SF-36 nãoforam considerados normais. Para todas as comparações foiconsiderado um nível de 5% de significância.
Resultados
Caracterização da amostra
A amostra contou com 12 pacientes, cinco (41,7%) do gêneromasculino e sete (58,3%) do feminino (fig. 1).
Verificamos que a idade dos pacientes avaliados variouentre 72 (mínima) e 93 (máxima) anos, com média de 83 ± 6(fig. 2).
Aspectos clínicos
Nesses aspectos, foi verificado, entre os pacientes avaliados,que a queda da própria altura foi o mecanismo do trauma
mais frequente entre eles, ou seja, dos 12, 11 (91,7%) tiveramessa característica. Dos pacientes pesquisados, sete (58,3%)tiveram o lado direito acometido. Sete deles (58,3%) tiveramrisco cirúrgico (Goldman) grau II e seis (50%) com classificaçãode Garden igual a IV. Quanto à classificação da marcha, seis(50%) foram classificados como deambulador comunitário eseis (50%) como deambulador domiciliar (tabela 1).
Quanto à análise da dor, conforme a escala de Sikorski eBarrington,17observou-se entre os pacientes que sete (58,3%)estavam com Grau 2, ou seja, tinham dor moderada, ocasional,não requeria analgésico (fig. 3).
Foram observadas 16 comorbidades entre os pacientes. Asmais frequentes foram hipertensão (50%) e diabetes mellitus(18,8%) (fig. 4).
Qualidade de vida dos pacientes - SF 36
Houve avaliação em três momentos: antes da cirurgia (pré--operatório) e com três e seis meses após a cirurgia.
Na comparação das análises pré e pós-operatória observou--se que dentre os componentes avaliados a dor e osaspectos físicos, sociais e emocionais obtiveram maior média
(mediana). Esses aspectos foram mais afetados entre os paci-entes submetidos à hemiartroplastia do quadril (tabela 2).
Após três meses da cirurgia, observou-se que a dor obtevemediana igual a 74, o que equivale a um decréscimo de 17,8%em relação ao pré-operatório. Entretanto, os aspectos físicosforam gravemente afetados (mediana = 2,5). O mesmo ocor-reu com os aspectos sociais (mediana = 69,7) e emocionais
(mediana = 22,5). O componente mais positivo foi diminuiçãoda dor (tabela 3).
Em seis meses o padrão da qualidade de vida dos pacien-tes quase não sofreu alterações. Entretanto, observou-se queos componentes vitalidade (mediana = 57,6) e aspectos físicos(mediana = 12,5) cresceram respectivamente em 15% e 400%de três para seis meses (tabela 4).
Na comparação de cada componente do SF-36, observou--se que, considerando apenas o pré-operatório e o período de trêsmeses após a cirurgia, houve mudanças significativas entre osseguintes componentes: capacidade funcional, aspecto físico,dor e aspectos emocionais (tabela 5).
A capacidade funcional dos pacientes antes da cirurgia foisignificativamente diferente da capacidade após três meses(p = 0,0464). Observou-se ainda que antes da cirurgia essacapacidade era significativamente maior do que em três meses(p = 0,0232).
Quanto ao aspecto físico, houve evidências fortes de queapós três meses de cirurgia esse componente esteve bastantecomprometido, visto que houve uma diminuição significativaapós a cirurgia (p = 0,0083).
A dor obteve uma diminuição razoável, ou seja, houve evi-dências de que a cirurgia a causou (p = 0,0499).
Quanto aos aspectos emocionais, após a cirurgia, em trêsmeses, observou-se que houve uma diminuição significativa(p = 0,0499).
Discussão
A Organização Mundial de Saúde conceitua qualidade devida como a percepção individual de um completo bem--estar físico, mental e social. No entanto, em nossos dias,existe crescente interesse de médicos e pesquisadores emtransformá-la em uma medida quantitativa, que possa serusada em ensaios clínicos e que os resultados assim obti-dos possam ser comparados entre diversas populações e,até mesmo, entre diferentes doenças. Em um ambiente comlimitações de recursos, resultados de questionários são de par-ticular importância para comparar as relações custo-benefíciodas intervenções médicas.
O rápido crescimento da população idosa tem resultadoem um aumento proporcional no número de idosos comincapacidade crônica durante essa fase da vida, as quedassão um grave problema de saúde pública entre os idosospor causa de sua frequência, morbidade e alto impactosocioeconômico.19Nesta casuística foi verificado entre ospacientes avaliados que a queda da própria altura foi omecanismo do trauma mais frequente entre eles, 91,7% doscasos.
Em nosso estudo, prevaleceu o sexo feminino, umaproporção de 1,4:1. Dados conferem com os diversos trabalhosem que há predomínio de pacientes do sexo feminino comvariação de duas até oito mulheres para cada homem.1,10,12,20Essa proporção de 1,4:1 também foi encontrada em estudosfeitos por Rocha et al.21A diferença encontrada entre os sexosé em parte explicada pela menor densidade mineral ósseafeminina após a menopausa.
Em estudo feito na cidade de São Paulo, Ono et al.10obser-varam, nos pacientes com fratura do colo do fêmur que foramsubmetidos à artroplastia parcial do quadril, uma média de83,1 anos (58 a 99). Chikude et al.,12assim como no nossotrabalho, registraram uma média de 83 anos ao analisarempacientes com fratura do colo do fêmur.
A escala de avaliação da capacidade funcional identificatanto a presença como a extensão das limitações relaciona-das à capacidade física. Nas escalas de avaliação relacionadasaos aspectos físicos e emocionais são abordadas não somenteas limitações no tipo e quantidade de trabalho, como tambémo quanto essas limitações dificultam a feitura do trabalho edas atividades de vida diária do pacientes. Neste estudo, doponto de vista da saúde física, encontramos baixa capacidadefuncional dos pacientes após seis meses de acompanhamento,média de 26,8, apesar de sabermos que a capacidade funcionalde idosos costuma ser baixa. Observamos que o medo de umanova queda teve relação direta com as restrições das ativida-des diárias, situação já observada por Luukinen et al.23No quediz respeito aos aspectos físicos, observou-se um acréscimode 15% de três para seis meses de pós-operatório. Apesar dacapacidade funcional e de os aspectos físicos terem sido bai-xos, os pacientes mostraram-se satisfeitos com o tratamentocirúrgico, dado confirmado pelo componente vitalidade, queobservou um aumento de 400% de três para seis meses depós-operatório, o que justifica, assim, a feitura da hemiartro-plastia nas fraturas do colo do fêmur desviadas para pacientescom baixa demanda funcional, fato também observado no tra-balho de Chikude et al.
No presente estudo, a dor no pós-operatório demonstrou--se pouco frequente na maioria dos pacientes avaliados, nãolimitou o indivíduo em suas atividades diárias. De acordo coma escala Sikorski e Barrington17um paciente (8,3%) apresen-tou dor intensa, necessitou de analgésico, enquanto 91,6%não apresentavam dor ou essa era moderada, não requereuanalgésico, dados confirmado pela análise do SF-36 (medi-ana 74), fato também observado em outros estudos.10,12,24A baixa presença de dor é um fator importante para uma boaqualidade de vida pós-operatória.
Ainda no item saúde física, o estado geral teve umamediana satisfatória, cerca de 61, o que demonstra queo procedimento de artroplastia parcial do quadril contri-buiu para aumentar a chance de sobrevivência dos nossospacientes, assim como proporciona uma boa qualidade devida.
Considerado como subitem da saúde mental, os aspec-tos sociais ficaram com uma pontuação elevada, atingiramuma mediana de 69,70 e demonstraram que os pacientes noperíodo pós-operatório foram amparados pelos seus parentes,o que mostra que o apoio e o convívio de conhecidos e parentessão muito importantes na recuperação desses pacientes.
Sob o item aspectos emocionais, nossos pacientes apre-sentaram pontuação baixa, mediana 22,50, o que reflete queocorreu depressão ou ansiedade em algum período no pós--operatório. Nos aspectos de saúde mental propriamentedita, apresentaram-se bem, mediana 63,80, que é um itemimportante, porque interfere diretamente na autoestima dospacientes. Isso demonstra que além do apoio dos parentes éde fundamental importância um acompanhamento multidis-ciplinar.
Os dados mostram que não devemos apenas nos preocuparcom o procedimento cirúrgico. É necessária uma compreensãodos parentes e atenção de uma equipe multidisciplinar parauma boa qualidade de vida dos pacientes.
Como limitação deste estudo, pode-se citar o acompa-nhamento em curto intervalo de tempo, bem como o baixonúmero amostral. Isso se dá pela perda de pacientes não loca-lizados ou óbito precoce no decorrer do estudo.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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