Tratamento do pé plano flexível pela técnica de Lelièvre*

Pé plano flexível, por definição, é aquele que apresenta um arco longitudinal plantar normal quando não se exerce ação do peso corporal e um arco colapsado quando esse peso é exercido(2). É resultante, em geral, de um defeito de construção da articulação subtalar. Nesses pés, o ligamento interósseo subtalar é deficiente, podendo ser demasiadamente longo, delgado ou frouxo; conseqüentemente, o calcâneo gira em pronação sob o talo e as superfícies articulares adaptamse a sua nova posição(11). Essa condição pode acarretar, com o tempo, estiramento das estruturas plantares mediais, levando ao surgimento de dor(7,10).

Sabe-se que no início da marcha a criança adota postura semi-sentada, com os pés bem abertos, base larga, aproximando seu centro de gravidade do solo. Com isso, os pés, extremamente flexíveis, são forçados em pronação e eversão, assemelhando-se a pés planos, o que geralmente faz com que os pais procurem um ortopedista. No entanto, por volta dos dez anos de idade, com a obtenção de alinhamento normal dos membros inferiores e conseqüente distribuição homogênea do peso corporal, os pés adotam um formato também "normal" e estruturado(15). Apenas uma pequena parcela de crianças não segue essa evolução natural, persistindo com pés planos(18).

Bordelon(2), em 1980, propôs uma classificação dos pés planos através da medição do ângulo formado pelas linhas traçadas pelos eixos longos do talo e do 1º metatarso na incidência radiográfica lateral, com carga. Assim, uma deformidade leve está presente quando esse ângulo é de até 15 graus e grave quando maior que 15 graus.

Giannestras(7) acredita ser o pé plano grave um fator desencadeante de dor na vida adulta, devendo receber rigoroso tratamento durante a infância. Lelièvre & Lelièvre propõem o tratamento dessa deformidade utilizando-se a técnica de artrorrise subtalar com um grampo de Blount, colocado paralelamente à projeção do eixo longitudinal da tíbia, após redução cruenta(11).

O objetivo dos autores com este estudo prospectivo realizado em nosso Serviço foi avaliar os resultados obtidos com essa técnica cirúrgica.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizado no período de dezembro de 1995 a janeiro de 1997 um estudo prospectivo em 15 pacientes (30 pés) com diagnóstico de PPF grave, submetidos a tratamento cirúrgico pela técnica de artrorrise subtalar, proposta por Lelièvre & Lelièvre(11). Doze pacientes (80%) eram do sexo masculino e três (20%) do feminino. A idade variou de quatro a oito anos, com média de seis anos. A deformidade ocorreu bilateralmente em todos os casos. Em relação à classificação etiológica, todos os pacientes apresentavam PPF por hiperfrouxidão ligamentar familiar, tendo sido excluídos do estudo aqueles com quadros sindrômicos e/ou com disfunção neu-romuscular(17).

Foram utilizados parâmetros clínico, radiográfico e podográfico antes e após seis meses de cirurgia. Clinicamente, observou-se o tipo de marcha do paciente, a mobilidade das articulações do tarso e a flexibilidade dos pés (teste de Jack)(14). O estudo radiológico baseou-se em radiografias simples dos pés, em posição ortostática com apoio bipodal, nas projeções ântero-posterior (AP) e lateral (L), medindo-se os ângulos calcâneo-plantar (CP), talocalcâneo lateral (TC-L) e talometatarsal (TM).

Os plantigramas foram feitos e avaliados sempre por dois dos autores (VGN e ALGR), enquadrando-se os resultados nos critérios de Valente(11).

Todos os pacientes foram acompanhados por um tempo que variou de seis a 12 meses antes da intervenção cirúrgica, sendo utilizadas palmilhas com cunha supinadora de 7,0 milímetros no retropé, com o intuito de harmonizar as forças atuantes nesses pés.

Os pacientes foram submetidos à artrorrise subtalar dos dois pés no mesmo tempo cirúrgico. Em apenas um caso (caso 1) (fig. 1) houve necessidade da colocação de dois grampos de Blount, pois estes eram muito pequenos e acreditouse que com somente um grampo não se conseguiria boa fixação.

Técnica cirúrgica - O paciente é posicionado na mesa cirúrgica em decúbito dorsal horizontal, sendo operado sob anestesia geral inalatória associada a bloqueio peridural caudal. Coloca-se uma faixa de Esmarch na raiz da coxa, após esvaziamento dos membros inferiores.

É realizada pequena incisão de cerca de 4 centímetros ao nível do seio do tarso, no sentido das linhas de força da pele. Evita-se a lesão dos ramos sensitivos do nervo músculo-cutâ-neo que atravessam esta região. Aprofunda-se paralelamente aos pequenos nervos e vasos, rebatendo-se o tecido gorduroso existente nesse plano dorsalmente, com pedículo proximal. Respeitam-se todas as superfícies articulares e ligamentos, afastando-se os tendões fibulares inferiormente. Prosse-gue-se com a redução do talo a sua posição normal, com hipercorreção de aproximadamente 5 graus(3), colocando-se um grampo de Blount paralelo à projeção do eixo longitudinal da tíbia, extracapsularmente(11). Em seguida, sutura-se por planos anatômicos inversos, dando importância à boa cobertura do grampo. É instalado um curativo compressivo do tipo Robert Jones, após liberação do garrote e hemostasia cuidadosa.

Os pacientes permanecem internados em média por três dias, sendo feita a retirada dos pontos em dez dias. O apoio total é liberado após três semanas da cirurgia.

Análise estatística - O modelo estatístico adequado às observações emparelhadas dos ângulos calcâneo-plantar e talocalcaneano lateral, avaliadas em momentos distintos, pré e pós-operatórios, nos mesmos indivíduos, é o teste para a comparação de duas médias, ao nível de significância a = 5%, equivalente ao teste t de Student de diferença de médias das populações de onde procedem as amostras.

RESULTADOS

Os resultados foram avaliados baseando-se em critérios clínicos, radiográficos e podográficos, dividindo-se em satisfatórios e insatisfatórios. Os resultados foram considerados satisfatórios quando se obtiveram: i) melhora clínica da deformidade, com função articular preservada, sem alterações na marcha; ii) correção dos ângulos CP, TC-L e TM para valores dentro da normalidade; e iii) melhora do índice do Valente, com formação de um arco longitudinal plantar. Os resultados foram considerados insatisfatórios quando al-gum desses objetivos não foi atingido após a primeira cirurgia. Assim, obtivemos 26 pés (86,7%) de resultados satisfatórios e 4 pés (13,3%) com resultados insatisfatórios. Todos os resultados insatisfatórios deveram-se à soltura do grampo após a primeira cirurgia, impedindo a correção da deformidade existente e tornando necessário um segundo procedimento operatório, com a mesma técnica (tabela 1).

No período pré-operatório o ângulo CP teve média de 10,7 graus e o ângulo TC-L, média de 49,9 graus. O ângulo TM era maior que 15 graus em todos os casos, estando a linha de Méary quebrada ao nível da articulação talo-navicular (quebra posterior). Após seis meses da cirurgia, o ângulo CP teve média de 16,0 graus; o ângulo TC-L, média de 37,8 graus; e o ângulo TM, de zero grau.

Feito o estudo, não há diferença significativa entre as medidas dos ângulos CP e TC-L, avaliadas nos pés direito e esquerdo dos pacientes, ao nível de significância a = 5%, conforme os resultados do teste t de Student de diferenças de médias. Os valores calculados foram obtidos do teste estatístico de amostras emparelhadas para testar a hipótese nula, H , ao nível de significância a = 5%, em confronto com os valores ta/2 de Student, com n-1 graus de liberdade, de que não há diferença significativa entre as características ângulo CP, ângulo TC-L e ângulo CP/ângulo TC-L, respectivamente, pré/pós-operatório e pós/pós-operatório (tabela 2). Assim, rejeitamos as hipóteses de que não há diferença significativa entre os resultados pré e pós-operatórios. O teste é significativo.

DISCUSSÃO

Apesar dos avanços alcançados nos últimos anos em relação ao conhecimento do pé plano flexível, permanecem ain-da alguns detalhes em aberto, que suscitam discussão, principalmente no tocante à necessidade de tratamento específicos(6). Dúvidas como "tratá-lo ou não?" ou "tratamento conservador ou cirúrgico?" mantêm-se até hoje, tornando este assunto fascinante para o ortopedista.

O conhecimento de alguns conceitos básicos, como a divisão do pé em duas colunas e a configuração do arco longitudinal plantar, com absoluta certeza tornam-se importantes para que se tente entender o PPF.

No pé normal as colunas medial e lateral são semelhantes em comprimento, enquanto nas deformidades em calcâneovalgo, a coluna lateral é menor(5). Essa arrumação em desarmonia, segundo Evans(5), leva o pé a cair em valgo quando tem que suportar o peso corporal, pois a coluna lateral, que é a base na qual o pé se apóia, está insuficiente. A posição em valgo do retropé ocorre na articulação subtalar, alterando o formato do pé e provocando redução do arco longitudinal plantar(1).

Staheli et al.(16) estudaram o arco longitudinal plantar de 441 indivíduos normais, com idade variando de 1 a 80 anos, concluindo que sua configuração é determinada pela idade e por fatores genéticos, existindo significante relação linear entre os lados, não sendo, no entanto, significativa em relação ao sexo. O arco longitudinal plantar geralmente se desenvolve durante a infância, em parte devido à perda da gordura subcutânea dos pés e à redução da lassidão ligamentar, o que ocorre normalmente com o crescimento(10,17). Por volta dos 10 anos de idade, os ossos do tarso estão ossificados, a lassidão ligamentar diminui, o sistema neuromuscular desenvolveu um controle motor fino e o alinhamento dos membros inferiores é normal, levando os pés a adotarem um for-mato também "normal"(15). Morley(12), estudando crianças entre 2 e 10 anos de idade através de plantigramas, encontrou apenas 4% de PPF que persistiram até os 10 anos de idade. Infelizmente, essa pequena percentagem de crianças que não respondem à evolução natural, permanecendo com pés planos, pode na idade adulta sofrer degeneração articular precoce, em geral dolorosa(18). Jones(10) e Hicks(9) acreditam que para proteger-se disso, é necessário proteger a integridade das estruturas plantares mediais, evitando-se a carga em pronação. Embora Staheli et al.(16) e Wenger et al.(19) afirmem não haver evidência de que o PPF em nenhum grau produza incapacidade, sabe-se que o estiramento ou a rotura da fáscia plantar é o principal fator para que se estabeleça pé plano estruturado(9). Com a correção do valgo do calcâneo, a carga em pronação é substituída, com conseqüente cura dos sintomas de estiramento das estruturas póstero-mediais do pé(10).

Harris & Beath(8) e Giannestras(7) crêem que o pé plano seja um precursor para que na vida adulta ocorra sintomatologia dolorosa, preconizando seu tratamento durante a infância, o mais precocemente possível.

O uso de botas ortopédicas e palmilhas ainda encontra defensores até hoje. Wenger et al.(19) estudaram 129 crianças com PPF, entre 1 e 6 anos de idade, concluindo que o uso de calçados ortopédicos ou de palmilhas por período de 3 anos não influi no curso do PPF na criança. No entanto, sugerem o uso de sapatos ortopédicos quando os pais notam benefício e ocasionalmente para os PPF gravemente sintomáticos(19), talvez com o intuito de acalmar a ansiedade dos pais. Rao & Joseph(13) observaram a evolução natural dos pés de 2.300 crianças entre 4 e 13 anos de idade, com a finalidade de estabelecer a influência dos calçados na prevalência do PPF, constatando que seu uso predispõe a essa condição. Segundo esses autores, os calçados inibem o desenvolvimento do arco longitudinal plantar, provavelmente porque a atividade da musculatura intrínseca do pé é reduzida nessas crianças(13).

Utilizamos em nossos pacientes palmilhas modelando o arco longitudinal plantar e supinando levemente o retropé, não com o intuito de obter a correção do PPF, mas com o objetivo de reorientar as forças exercidas erroneamente nesses pés, preservando as estruturas plantares mediais. A idade crítica para o desenvolvimento do arco longitudinal plantar é antes dos 6 anos(13).

Viladot(18) afirma que o tratamento cirúrgico do PPF em crianças assintomáticas é necessário em apenas 1,6% dos casos, sendo esta indicação basicamente feita com o intuito de prevenir alterações degenerativas do pé plano no adulto, em geral dolorosas. Bordelon(2), baseado em um sistema de classificação da gravidade dos pés planos, indica tratamento sempre que a deformidade for grave.

Preferimos tratar esses PPF graves realizando a técnica de artrorrise subtalar com grampo de Blount, descrita por Lelièvre & Lelièvre(11). Artrorrise é a limitação por meios cirúrgicos da mobilidade articular anormal, corrigindo-se o alinhamento, restaurando-se o balanço e permitindo-se a função continuada, além de ser tecnicamente segura e eficien-(4). Crawford et al.(4), utilizando técnica cirúrgica semelhante em pacientes com paralisia cerebral espástica, obtiveram aproximadamente 85% de excelentes e bons resultados, preconizando a artrorrise subtalar com agrafo para os pacientes que apresentem valgo localizado nessa articulação e que tenham o calcâneo capaz de ser posicionado em neutro sob o talo. Segundo esses autores, essa cirurgia retarda e possivelmente elimina a necessidade de fusão óssea do pé(4). Embora se trate de pés planos de diferentes etiologias(17), acreditamos que a manutenção do pé em posição anormal produz deformidade fixa, com alterações ósseas adaptativas com o decorrer do tempo.

Em 4 pés (13,3%) houve soltura do grampo, o que necessitou de novo procedimento cirúrgico para sua recolocação. Atribuímos essa complicação principalmente ao fato de utilizarmos grampos lisos. Talvez o uso de grampos de Du Toit ou a realização de um leito para sua recepção no calcâneo(4) reduzam esse índice ainda alto. Não ocorreu nenhuma outra complicação importante. É de valor ressaltar que, apesar de efetuarmos discreta hipercorreção do valgo da articulação subtalar, não a deixamos em varo(3). Sabe-se que a posição em varo do retropé resulta em pé semi-rígido e em marcha anormal, devendo ser evitada a todo custo(4).

A avaliação de nossos resultados baseou-se no aspecto clínico, na função e no arco de movimentos dos pés, além das radiografias e dos plantigramas. Bianco(1) avaliou os parâmetros radiográficos dos PPF, nos períodos pré e pós-operatórios em seus pacientes, utilizando outras técnicas cirúrgicas, encontrando grau de correção estatisticamente significante nos ângulos CP e TC-L. Concluímos, com base nas informações experimentais, que há correção nos ângulos estudados em nossos pacientes, quando submetidos à intervenção cirúrgica pela técnica de artrorrise subtalar de Lelièvre. Assim, obtivemos 26 pés (86,7%) com resultados satisfatórios.

CONCLUSÃO

Achamos necessária a correção cirúrgica dos PPF graves, existindo várias técnicas operatórias descritas na literatura(1,5,6,18). É nosso pensamento ser preferível realizar artrorrise e não artrodese, por ser esta última procedimento mais agressivo, tecnicamente mais difícil e de caráter definitivo. Utilizamos em nosso serviço a artrorrise subtalar com grampo de Blount, descrita por Lelièvre & Lelièvre(11), tendo obtido alto índice de bons resultados.

Bordelon, R.L.: Correction of hypermobile flatfoot in children by molded insert. Foot Ankle 1: 143-150, 1980.

Canonica, O.C., Kaplun, R., Demitrópulos, P. et al: Pie plano infantil - tratamiento quirúrgico. Actual Med Chir Pied 9: 271-274, 1976.

Crawford, A., Kucharzyc, D., Dennis, R. et al: Subtalar stabilization of the plano-valgus foot by staple arthroereisis in young children who have neuromuscular problems. J Bone Joint Surg [Am] 72: 840-845, 1990.

Evans, D.: Calcaneo-valgus deformity. J Bone Joint Surg [Br] 57: 270278, 1975.

Fucs, P.M.M.B.: Controvérsias em ortopedia pediátrica, VII Seminário Internacional de Ortopedia Pediátrica e II Congresso Brasileiro de Ortopedia Pediátrica, Anais, Fortaleza, 1997.

Giannestras, N.J.: "Static foot problems in the pre-adolescent and adolescent stages", in Foot disorders. Medical and surgical management, Philadelphia, Lea & Febiger, 1973. Cap. 7, p. 134-183.

Harris, R.J. & Beath, T.: Hypermobile flat-foot with short tendo Achillis. J Bone Joint Surg [Am] 30: 116-140, 1948.

Hicks, J.H.: The mechanics of the foot: plantar aponeurosis and arch. J Anat 88: 25-30, 1954.

Jones, R.: Flat foot. J Bone Joint Surg [Am] 57: 279-282, 1975.

Lelièvre, J. & Lelièvre, J.F.: "Lesiones osteoarticulares adquiridas", in Patologia del pie, Barcelona, Toray-Masson, 1982. 5ª parte, p. 395-591.

Morley, A.J.M.: Knock-knee in children. BMJ 2: 976-979, 1957.

Rao, U.B. & Joseph, B.: The influence of footwear on the prevalence of flat foot. J Bone Joint Surg [Br] 74: 525-527, 1992.

Rose, G.K., Welton, E.A. & Marshall, T.: The diagnosis of flat foot in child. J Bone Joint Surg [Br] 67: 71-78, 1985.

Smith, M.A.: Flat feet in children. BMJ 301: 942-943, 1990.

Staheli, L.T., Chew, D.E. & Corbett, M.: The longitudinal arch. J Bone Joint Surg [Am] 69: 426-428, 1987.

Tachdjian, M.O.: "Flexible pes planos valgus", in Pediatric orthopaedics, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. Cap. 7, p. 2717-2755.

Viladot, A.: Surgical treatment of child's flat foot. Clin Orthop 283: 3438, 1992.

Wenger, R., Donald, M., Gail, S. et al: Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flat foot in children. J Bone Joint Surg [Am] 71: 800-810, 1989.