Na investigação da dor ao nível do polegar, devemos sempre considerar a artrite da articulação trapezometacarpiana. Basicamente, três são as possíveis causas dessa patologia: inflamatória, traumática(15) e idiopática. Nesta última, temos uma maioria absoluta formada por mulheres no período pósmenopausa, que apresentam dor nessa articulação de forma insidiosa. Várias teorias tentam explicar sua gênese, pelo mecanismo de lesão e das estruturas envolvidas(5,12).
Pieron(12), em estudo anatômico, identifica quatro ligamentos como estabilizadores dessa articulação: os ligamentos oblíquo anterior e posterior, o ligamento dorsorradial e o intermetacárpico. Strauch(15) ressalta a importância do ligamento dorsorradial como contendor primário das luxações dorsais da articulação trapezometacarpiana. Eaton(6), em seu trabalho clássico de 1973, salientava a importância do reforço volar e radial quando da reconstrução dessa articulação, ressaltando aspectos biomecânicos, como a congruência da articulação na flexo-extensão e adução-abdução. Contudo, no movimento de oponência, segundo o autor, haveria ao nível das facetas articulares uma situação de certa incongruência, que seria tanto maior quanto maior a instabilidade local, a qual é apontada como causa primária para a evolução de um quadro degenerativo e, portanto, sintomas dolorosos progressivos. Nesse mesmo trabalho, o autor propõe o estadiamento da artrose trapezometacarpiana segundo o grau de subluxação dessa articulação. Pagalidis(10) enfatizou, após estudos anatômicos, a importância do ligamento intermetacárpico na gênese da instabilidade ligamentar.
As propostas de tratamento da rizartrose do polegar ao lon-go dos anos vêm evoluindo desde a simples retirada do tra-pézio(7), artrodeses(8,14), hemirressecções do trapézio e base do primeiro metacarpiano com interposição de tendões(4), reconstruções ligamentares puras(1), uso de artroplastias(16) e, mais recentemente, a associação de técnicas de reconstruções ligamentares como as tenoartroplastias(9).
Acreditamos que a evolução do tratamento da rizartrose passa pela ressecção total do trapézio associada à reconstrução ligamentar, podendo assim garantir boa estabilidade da articulação trapezometacarpiana.
No presente trabalho iremos descrever uma nova técnica cirúrgica, proposta por Scheker(13), para o tratamento da ar-trite trapezometacarpiana, que se baseia na ressecção completa do trapézio, estabilização da articulação com a metade radial do flexor carporradial e sua interposição (tenoartroplastia).
TÉCNICA CIRÚRGICA
A abordagem da articulação trapezometacarpiana é feita com uma incisão em "V" na região dorsovolar do punho (fig. 1). Dissecamos o subcutâneo com cuidado para não lesar os ramos sensitivos do nervo radial e o ramo dorsal da artéria radial. É feita a dissecção cuidadosa do trapézio, com atenção especial para a identificação e preservação do flexor radial do carpo, que se insere volarmente na base do 2º metacarpiano.
Em seguida, fazemos uma pequena incisão de cerca de 1cm na prega proximal do punho e outra no terço médio do antebraço, também de cerca de 1cm, no trajeto do flexor radial do carpo (fig. 1).
É retirada uma fita radial do flexor radial do carpo, utili-zando-se fios de aço, que são passados através da bainha do tendão. A seguir, devemos dissecar essa fita o mais distal possível, bem próximo a sua inserção na base do 2º metacarpiano.
Na etapa seguinte são feitas duas perfurações na base do 1º metacarpo (fig. 2). A primeira é feita axialmente em direção ao canal medular, enquanto a segunda, transversalmente ao longo do eixo, a 0,5cm de distância da articulação trapezometacarpiana, de radial para ulnar, na direção da inserção do flexor radial do carpo. Utilizamos para essas perfurações uma broca de 3,2mm seguida de outra de cabeça esférica de 5mm para que haja espaço suficiente para a passagem da fita tendinosa.
Em seguida, é feita a passagem da fita tendinosa a partir do orifício próximo à inserção do flexor radial do carpo em direção ao orifício central, com auxílio de fios de aço (fig. 2). A primeira laçada é feita em torno do próprio tendão, mantendo o polegar em tração longitudinal (fig. 3). Esse procedimento garante a estabilidade do 1º metacarpiano em relação ao segundo, reconstruindo dessa forma os ligamentos intermetacarpiano e oblíquo anterior.
Posteriormente, é feita a segunda passagem da fita tendinosa através do orifício central em direção ao orifício radial; desta vez a laçada é feita com a outra metade do flexor radial do carpo que foi deixada intacta, mantendo-se tração no polegar (fig. 4). Dessa forma, estaremos reconstruindo o ligamento dorsorradial, promovendo um reforço na suspensão do 1º metacarpiano. O enovelamento da metade radial do flexor carporradial em torno de sua outra metade garante a interposição do tendão no espaço deixado após a retirada do trapézio (fig. 5), evitando dessa forma a migração proximal do primeiro metacarpiano.
Caso clínico
Paciente de 54 anos, do sexo feminino, costureira, procura nosso serviço com queixa de deformidade ao nível da articulação trapezometacarpiana do lado direito, associada a qua-dro doloroso local que piora quando de sua atividade profissional. Ao exame físico apresentava abaulamento do lado dorsorradial do punho com o polegar em adução, Grind Test positivo e força de preensão de 30kg/f. Previamente, havia sido tratada com imobilização temporária dessa articulação, seguida do uso de órtese estática de forma intermitente, associado com a ingestão de antiinflamatório não hormonal. Ao exame radiográfico apresentava artrose considerável da articulação trapezometacarpiana com subluxação de 1/3 (Eaton tipo 3, fig. 6). Não tendo apresentado melhora do quadro doloroso local com o tratamento conservador, foi submetida a cirurgia de tenoartroplastia, conforme a técnica anterior-mente descrita, permanecendo com imobilização gessada do tipo antebraquiopalmar, incluindo o polegar, por seis semanas, quando iniciou processo de reabilitação funcional. Após três meses do pós-operatório, à radiografia apresentava manutenção do espaço entre o 1º metacarpiano e o escafóide (fig. 7); ao exame físico estava assintomática, com boa amplitude de movimento do polegar (figs. 8 e 9) e força de preensão de 40kg/f.
DISCUSSÃO
A grande mobilidade do polegar só é possível graças a uma estrutura muscular e articular que possibilita um grande arco de movimento. A articulação trapezometacarpiana contribui com 53% da extensão, 23% da flexão e 17% da rotação global do polegar. Decorrente dessa grande solicitação, existe um estresse maior, o que irá favorecer a instalação de processos artríticos locais que, em última instância, irão levar à limitação progressiva do arco de movimento, associado à dor local.
O insucesso com o tratamento conservador da rizartrose aponta para a indicação cirúrgica, que vem sendo revista em especial nos últimos 30 anos. A simples retirada do trapézio como forma de tratamento(7) mostrou-se insuficiente, pois não aborda a estabilização da articulação, que na ausência do trapézio estará ainda mais instável.
Mesmo a artrodese da articulação trapezometacarpiana, preconizada por muitos autores para pacientes jovens e com atividades braçais, apesar de restabelecer a força da mão como um todo, a nosso ver apresenta grande morbidade se considerarmos a perda significativa do arco de movimento do polegar e o risco de levarmos a sobrecarga das articulações adjacentes, que poderá ter repercussões futuras(2,3,14).
A possibilidade de retirar o trapézio associadamente à reconstrução ligamentar parece-nos o caminho mais sensato na busca do alívio do quadro doloroso, sem prejuízo da mobilidade da articulação trapezometacarpiana. Uma das tentativas nesse sentido foi a da utilização das próteses metálicas ou mesmo de silicone, que, contudo, se mostraram insuficientes para suportar o grande estresse a que essa articulação está sujeita.
Na busca de estrutura que possa ser utilizada na reconstrução da articulação temos a musculatura do carpo (flexora ou extensora); Eaton(6), já em 1973, preconiza a utilização da metade radial do flexor radial do carpo, que atuaria no reforço do ligamento dorsorradial e oblíquo anterior da articulação trapezometacarpiana.
A técnica por nós utilizada representa uma modificação da descrita por Eaton, com o complemento da reconstrução do ligamento oblíquo anterior e intermetacárpico. Pellegri-(11), por sua vez, mostrou, através de estudos em cadáveres idosos com e sem patologia de artrite trapezometacarpiana, a importância do ligamento oblíquo anterior, que se revelou de vital importância na estabilidade na translação do metacarpo sobre o trapézio na flexão do primeiro raio. Provou, também, íntima relação entre as condições da superfície articular e a integridade ligamentar do ligamento oblíquo anterior.
Preferimos a retirada do trapézio como um todo, o que é possível com a dissecção cuidadosa subperiostal, liberando-o de suas inserções ligamentares. Deve-se ter o máximo cui-dado no deslocamento volar próximo à passagem do flexor radial do carpo (FCR), pois este será de suma importância em nossa reconstrução.
Com vistas a diminuir a morbidade da retirada do FCR, fazemos apenas uma incisão proximal (ao nível do punho) e outra no terço médio do antebraço, utilizando fios de aço que nos permitem a retirada de apenas metade radial do tendão. Essa metade deverá ser dissecada até a inserção do flexor radial do carpo na base do 2º MTC. Os orifícios na base do 1º MTC têm que ser feitos de forma progressiva com a broca de 3,2mm seguida do uso de brocas esféricas de calibre progressivo, de forma a obtermos orifícios de 0,5cm, para a passagem da fita do FCR.
À primeira passagem da metade radial do FCR e sua primeira laçada em torno de si mesma, estaremos garantindo a estabilidade do 1º MTC em relação ao 2º MTC; portanto, reconstruindo o ligamento intermetacarpiano e oblíquo anterior.
Com a segunda passagem do FCR estaremos estabilizando a base do 1º metacarpiano na região dorsorradial e, portanto, reconstruindo o ligamento dorsorradial e procurando também a suspensão do 1º metacarpiano através do enovelamento da metade intacta, garantindo a interposição do tendão no espaço deixado após a retirada do trapézio.
Com esta técnica abordamos os pontos principais da estabilização dessa articulação reconstruindo os ligamentos intermetacarpianos, oblíquo anterior e dorsorradial, o que irá levar a melhor resultado funcional.
CONCLUSÃO
O objetivo principal a ser atingido no tratamento do paciente com artrite da articulação trapezometacarpiana é o alívio da dor, mantendo-se a amplitude do polegar. A técnica por nós apresentada aborda o alívio da dor através da retirada do trapézio e interposição tendinosa, além da estabilização da neo-articulação obtida com a metade radial do flexor radial do carpo, que irá reconstruir os ligamentos oblíquo anterior, intermetacárpico e dorsorradial.
1. Biddulph, S.L.: The extensor sling procedure for an unstable carpometa- carpal joint. J Hand Surg [Am] 10: 641-645, 1985.
2. Carroll, R.E.: Arthrodesis of the carpometacarpal joint of the thumb. Clin Orthop 220: 106-110, 1987.
3. Carroll, R.E. & Hill, N.A.: Arthrodesis of the carpo-metacarpal joint of the thumb. J Bone Joint Surg [Br] 55: 292-294, 1973.
4. Eaton, R.G., Glickel, S.Z. & Littler, J.W.: Tendon interposition arthro- plasty for degenerative arthritis of the trapeziometacarpal joint of the thumb. J Hand Surg [Am] 10: 645-654, 1985.
5. Eaton, R.G. & Littler, J.W.: A study of the basal joint of the thumb. J Bone Joint Surg [Am] 51: 661-668, 1969.
6. Eaton, R.G. & Littler, J.W.: Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg [Am] 55: 1655-1666, 1973.
7. Gervis, W.H. & Wells, T.: A review of excision of the trapezium for os- teoarthritis of the trapezio-metacarpal joint after twenty five years. J Hand Surg [Am] 10: 645-654, 1985.
8. Leach, R.E. & Bolton, P.E.: Arthritis of the carpometacarpal joint of the thumb. Results of arthrodesis. J Bone Joint Surg [Am] 50: 1171-1177, 1968.
9. Lins, R.E.: Gelberman, R.H., McKeown, L. et al: Basal joint arthritis: trapeziectomy with ligament reconstruction and tendon arthroplasty. J Hand Surg [Am] 21: 202-209, 1996.
10. Pagalidis, T.: Ligament estability of the base of the thumb. J Anat 89: 362-369, 1995.
11. Pellegrini, V.D.: Osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint. The patho- physiology of articular cartilage degeneration. J Hand Surg [Am] 16: 967-974, 1991.
12. Pieron, A.P.: The mechanism of the first carpometacarpal joint. Acta Orthop Scand 148 (Suppl): 1-104, 1973.
13. Scheker, L.: Comunicação pessoal (1993).
14. Stark, H.H., Moore, J.F., Ashworth, C.R. et al: Fusion of the first meta-carpo-trapezial joint for degenerative arthritis. J Bone Joint Surg [Am] 59: 22-26, 1977.
15. Strauch, R.J., Behrman, M.J. & Rosenwasser, M.P.: Acute dislocation of the carpometacarpal joint of the thumb: an anatomic and cadaver study. J Hand Surg [Am] 19: 93-98, 1994.
16. Swanson, A.B.: Disabling arthritis of the base of the thumb. Treatment resection of the trapezium and flexible (silicone) implant arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 54: 456-471, 1972.
