É rara a luxação traumática anterior do quadril entre as ocorrências que acometem esta articulação. Comparada com a luxação traumática posterior, a freqüência é de 1:25 para a maioria dos autores(1,2,4). São basicamente dois os mecanismos dessa luxação, sendo o mais comum o traumatismo da região posterior da coxa em rotação externa e abdução. O outro é forte traumatismo sobre a face ântero-interna da coxa quando em abdução e rotação externa (fig. 1).
A luxação anterior do quadril pode ser subdividida em: obturatriz, pubiana ou perineal, pois ela depende da localização anatômica para onde se desloca a cabeça femoral, podendo esporadicamente causar lesões da artéria, veia e nervo femoral(10).
O tratamento da luxação anterior traumática do quadril é de urgência em traumatologia, pois a demora poderá acarretar graves danos à circulação da cabeça femoral, sendo indicada a redução incruenta, com flexão de 90º, acompanhada de tração e rotação interna da coxa. Quando há necessidade de abordagem cirúrgica, esta deve ser através da via anterior.
A luxação traumática anterior inveterada do quadril é ain-da de freqüência bem mais rara que a luxação simples. São muito raros os casos que se apresentam com vários dias ou meses sem redução.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 22 anos, deu entrada no Pron-to-Socorro do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo com história de queda de bicicleta havia 30 dias, informando ter caído em ladeira e em alta velocidade com os membros inferiores em abdução exagerada.
Foi atendido na fase aguda em pronto-socorro de outro hospital, porém não foi conseguida a redução. Foi então medicado com analgésicos e antiinflamatórios e orientado para procurar serviço especializado.
No primeiro atendimento em nosso pronto-socorro também não foi conseguida a redução incruenta sob raquianestesia. O paciente foi então internado e solicitada intervenção do Grupo de Quadril do IOT. Este optou por nova tentativa de redução incruenta no centro cirúrgico, porém já com intenções de realizar a conduta cirúrgica caso não se obtivesse sucesso. O paciente apresentava abdução máxima da coxa, rotação externa e flexão do quadril direito (fig. 2).
Foi então submetido à raquianestesia, colocado em decúbito dorsal horizontal sobre a maca apoiada no solo, sendo firmemente restringido pelas cristas ilíacas por um assistente, enquanto outro exercia tração do MID com o joelho do paciente a 90º de flexão e ainda um terceiro assistente tracionando lateralmente a coxa (fig. 3).
A redução incruenta foi conseguida com sucesso (fig. 4), mesmo após 30 dias do acidente. Imediatamente, foi instalada tração esquelética no terço proximal da tíbia direita. Man-teve-se o paciente internado por três semanas, permitindo então marcha com muletas axilares, sem descarga de peso, sendo encaminhado concomitantemente para o serviço de reabilitação e fisioterapia.
O tratamento da luxação traumática anterior inveterada do quadril é de difícil resolução, pois, além de ser incomum, pode trazer vários problemas para o restabelecimento circulatório do quadril, tais como graves limitações dos movimentos articulares, rigidez, miosite ossificante, etc. A miosite ossificante é relatada por Aggarwal & Singh(1), que mos-tram que esta seria a principal e pior complicação, pois ocorreu em seis dos seus sete pacientes, trazendo como decorrência grande transtorno para os movimentos articulares e deixando somente a flexão do quadril preservada, tendo os demais movimentos diminuição quase total. Essas seqüelas tiveram de ser tratadas com osteotomias trocanterianas ou na base do colo do fêmur, obtendo-se então melhor resultado funcional e estético.
Hamada(4) também apregoa a osteotomia na base do colo femoral nos seus quatro relatos, além de frisar que é ocorrência incomum na traumatologia esse tipo de luxação anterior não reduzida. Afirma que esse tratamento proposto traz grande benefício para marcha, conseqüentemente melhorando o quadro doloroso e ainda a estabilidade pélvica.
Autores como McClelland et al.(6); Korovessis et al.(5); Richards & Howe(7); D'Amico et al.(3); Scham & Fry(9), Sadler & DiStefano(8) apresentam trabalhos de luxação anterior do quadril. Porém, todos os casos estavam associados a fraturas do acetábulo ou do fêmur em sua porção proximal (colo ou trocanter), o que difere do objetivo deste trabalho, que reporta a luxação sem qualquer associação com fraturas.
A raridade do ocorrido traz vários ensinamentos. O primeiro deles é o de que qualquer luxação deve ser reduzida o quanto antes possível, pois, além de as lesões vasculares já estarem presentes, há grande dificuldade da redução não aberta após longo tempo. Outro fator importante é a grande incapacidade que a não redução imediata traz, pois os movimentos articulares estarão seguramente prejudicados.
A indesejável miosite ossificante pode ocorrer quando a redução não é precoce, sendo mais um motivo para a redução imediata. As lesões de estruturas nervosas e vasculares podem sofrer danos com a compressão da cabeça femoral sobre elas.
Portanto, a luxação traumática anterior inveterada do quadril e sua inusitada redução incruenta após 30 dias são a justa motivação deste relato. As condições cirúrgicas já quase se impunham quando foi conseguida a redução incruenta.
Assim, o procedimento descrito beneficiou o paciente, evi-tando-se a agressão cirúrgica a que seria submetido. Outro detalhe importante é o da boa técnica para obtenção da redução, sendo necessária a contribuição de, no mínimo, três auxiliares para as manobras de redução se mostrarem eficientes.
Aggarwal & Singh: Unreduced anterior dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 49: 288-292, 1967.
Aufranc, Norton & Rowe: In Tronzo, R.G.: Cirurgia de la cadera, 1975. p. 459.
D'Amico, S., Biondi, A. & Picci, F.: Lussazione traumatica otturatoria dell'anca associata a frattura ipsilaterale del gran trocantere. Minerva Ortop 44: 511-512, 1993.
Hamada, G.: Unreduced anterior dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 39: 471-476, 1957.
Korovessis, P., Droutsas, P., Spastris, P. et al: Anterior dislocation of the hip associated with fracture of the ipsilateral great trocanter. Clin Orthop 253: 164-167, 1990.
McClelland, S.J., Bauman, P.A., Medley, C.F. et al: Clin Orthop 224: 164-168, 1987.
Richards, B.S. & Howe, D.J.: Anterior perineal dislocation of the hip with fracture of the femoral head. Clin Orthop 228: 194-201, 1988.
Sadler, A.H. & DiStefano, M.: Anterior dislocation of the hip with ipsilateral basicervical fracture. J Bone Joint Surg [Am] 67: 326-329, 1985.
Scham, S.M. & Fry, L.R.: Traumatic anterior dislocation of the hip with fracture of the femur head. Clin Orthop 62: 133-135, 1969.
Tronzo, R.G.: Cirurgia de la cadera, Editorial Médica Panamericana, 1975. p. 457-478.
