O fibroqueratoma adquirido é um tumor benigno de tecido fibroso que ocorre principalmente nos dedos das mãos. Foi inicialmente descrito por Moncorps e Hare segundo Kint et al.(15), sendo considerado em 1968 por Bart et al.(3) como entidade clínica separada. Ocorre em indivíduos a partir da segunda década, com predominância do sexo masculino(3,12, 15,26,29). A etiologia é desconhecida, apesar de alguns autores relacionarem seu aparecimento a traumas(7,8,22,30). Apresentase geralmente como projeção lisa, firme, indolor, com a mesma coloração da pele na qual cresceu(9,12,21). O tamanho varia de 3 a 15mm(9,21). Em sua base apresenta borda elevada de hiperqueratose(8,10,12). Pode estar presente também na palma ou dorso da mão, punho, dedos do pé, região pré-patelar, panturrilha, tornozelo e face plantar do pé(9,10,13). O tempo de evolução varia de alguns meses a anos. O exame histológico mostra hiperqueratose e acantose cutânea com eixo fibroso composto de espessos feixes de colágeno paralelos ao eixo longo do tumor(3,15,20).
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 29 anos, branco, autônomo, natural de Juazeiro do Norte (CE), procedente de São Paulo. Refere ter nascido com dedo supranumerário na face ulnal do dedo mínimo, bilateral (figura 1). Aos dois anos de idade foi submetido à ressecção de ambos. Refere que houve o crescimento de apêndice digitiforme bífido nas cicatrizes das duas cirurgias anteriores. Aos dez anos de idade foi submetido a nova intervenção e meses depois apresentou recidiva na mão direita. Em outubro de 1997 procurou nosso serviço com queixa de dedo supranumerário na mão direita.
Como antecedente familiar, relacionado ao processo, refere uma prima de primeiro grau apresentando polidactilia.
Ao exame físico apresentava apêndice digitiforme bífido com 10mm de comprimento e 3mm de diâmetro na face ulnal da base da falange proximal do dedo mínimo direito, com a mesma coloração da pele, de superfície lisa, com hiperqueratose apical e ausência de colar hiperqueratósico na base (figuras 2 e 3); e tumor subcutâneo de 4mm de diâmetro, pouco móvel, oligossintomático, na face ulnal da base da falange proximal de dedo mínimo esquerdo, 5mm proximal à cicatriz das cirurgias anteriores. Foi submetido à exérese do tumor da mão direita sob anestesia troncular digital e garrote pneumático.
Ao exame histológico (figuras 4 e 5) foram observados feixes espessos de colágeno paralelos ao eixo longo da lesão e em continuidade com tecido conjuntivo da derme, com grande número de fibroblastos e de capilares dilatados. Na superfície houve epiderme hiperqueratósica e acantósica. Não foram encontradas estruturas nervosas ou esboços de osso ou cartilagem.
Retornou em novembro de 1997 para exérese do tumor do dedo mínimo esquerdo. Durante o ato cirúrgico evidenciouse que se tratava de um espessamento do nervo digital ulnal e que não foi ressecado.
DISCUSSÃO
Desde a publicação de Bart et al., em 1968(3), muitos outros casos de fibroqueratoma foram descritos(8,9,18,20,26). Pin-(19), comentando o trabalho de Bart et al., encontrou 28 casos de fibroqueratoma em 56.000 lâminas revisadas. Ve-rallo(29), no mesmo ano, encontrou 32 casos de fibroqueratoma em estudo retrospectivo. Geiser(9), em 1971, descreveu 2 casos e publicou estatística de todos os descritos até aquela data, ao todo 91, sendo 64 homens e 27 mulheres com idade variando entre 13 e 70 anos e, destes, 64 de localização digital. Herman & Datnow(14), em 1974, publicaram caso raro de fibroqueratoma digital adquirido bífido no hálux de um estudante de medicina. Naranjo et al.(18), em 1978, descreveram 5 casos com idade entre 10 e 80 anos. Gomes et al.(10), em 1982, publicaram 3 casos, 2 digitais e 1 supramaleolar.
Kint et al.(15), em 1985, estudando 50 casos, propuseram classificação dos fibroqueratomas adquiridos em três tipos, de acordo com os aspectos histológicos: I) lesão cupuliforme com estrutura similar ao tecido conjuntivo adjacente, com fibroblastos presentes entre as fibras de colágeno, capilares numerosos e fibras elásticas finas; II) lesão elevada e hiperqueratósica, com maior proliferação de fibroblastos e fibras elásticas em número reduzido; e III) lesão plana ou cupuliforme, com tecido conjuntivo edematoso e hipocelular, feixes colágenos escassos e delgados, ausência de fibras elásticas.
A etiologia do fibroqueratoma digital adquirido é desconhecida. Devido à ocorrência preferencialmente nos dedos da mão e do pé, Bart et al.(3) e Hare & Smith(12) sugeriram etiologia traumática, defendida por vários outros autores(7,8, 22,30). Entretanto, Kint et al.(15) encontraram apenas um caso com história de trauma prévio em 50 casos.
A lesão é geralmente única, benigna, manifestando-se como projeção epitelial rodeada por halo hiperqueratósico na ba-(4,20,26,28). Acomete indivíduos a partir da segunda década. Na literatura são descritos casos de 10 a 80 anos de idade(18).
As características clínicas sugerem diagnóstico diferencial com outras entidades, incluindo fibroma, neurofibroma, corno cutâneo, verruga vulgar e, principalmente, polidactilia rudimentar. Cahn(6), em 1977, afirmou que o fibroqueratoma digital e a polidactilia rudimentar são duas entidades difíceis de ser histologicamente separadas.
O dedo supranumerário rudimentar foi descrito em 1954 por Hare(11), que acredita ser uma forma vestigial de dedo supranumerário. Sua etiologia permanece desconhecida. Pode ser familiar, aparece ao nascimento e não ocorre recidiva(2,22).
Shapiro et al.(24) fizeram um estudo comparativo entre polidactilia rudimentar, neuromas traumáticos e dedos supranumerários. Ao exame histológico encontraram semelhanças entre neuroma traumático e polidactilia rudimentar. Em ambos encontraram proliferação de tecido neural na derme e numerosos corpúsculos de Meissner. Esses achados não estavam presentes na polidactilia verdadeira. Concluíram que os dedos supranumerários rudimentares são neuromas traumáticos resultantes de amputações intra-útero. Além disso, o local mais freqüente de ocorrências dessas lesões, isto é, face ulnal do quinto dedo e face radial do polegar, coincide com a localização preferencial das polidactilias pediculadas. Kitayama et al.(16) sugeriram o termo "coto de amputação de dedo pediculado".
O fibroqueratoma adquirido e a polidactilia rudimentar ma-nifestam-se como nódulos fibroepiteliais, mas no dedo supranumerário rudimentar encontramos múltiplas estruturas nervosas na derme, especialmente na base do nódulo(3,6,15,23,27). Outro fator clínico importante é que a polidactilia rudimentar tende a ser bilateral e simétrica e não apresenta o colar de hiperqueratose na base da lesão(3,6,8,21,23).
O tratamento do fibroqueratoma digital adquirido é a ressecção cirúrgica e a recidiva é infreqüente, segundo a maioria dos autores(12,17,22,23). Shelley & Philips(25) relataram um caso em que o tumor periungueal recidivou cinco vezes após sucessivas ressecções, assumindo o mesmo formato anterior. Altman et al.(1) referem recidiva freqüente.
A incidência de lesão bilateral e lesão bífida é pequena. Geiser(9) encontrou 10 casos com dupla localização em 91 descritos. Em levantamento de literatura, Spitalny & La- very(26) encontraram 3 casos com tumores múltiplos em 129 descritos. A ocorrência de tumor bífido é mais infreqüente ainda. Em nossa revisão encontramos apenas um caso des- crito por Herman & Datnow(14).
No caso relatado o apêndice surgiu em ambas as mãos aos dois anos de idade após ressecção do dedo supranumerário. Foi submetido à ressecção do apêndice e aos dez anos de idade houve recidiva à direita. Não encontramos halo hiperqueratósico na base da lesão, o que contraria a hipótese de fibroqueratoma e fala a favor de polidactilia rudimentar. Porém, esse tumor não era congênito e ocorreu recidiva, não sendo encontradas estruturas nervosas típicas da polidactilia rudimentar ou estruturas ósseas e cartilaginosas presentes na polidactilia verdadeira. Acreditamos que houve formação tumoral sobre a cicatriz da ressecção de dedos supranumerários e concluímos que se tratava de um fibroqueratoma digital adquirido que surgiu aos dois anos de idade, fato não encontrado em nossa revisão da literatura.
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