O pé torto congênito (PTC) é uma deformidade caracterizada pelo varismo ou angulação medial do calcâneo, eqüinismo ou flexão plantar do tornozelo e adução ou desvio medial do antepé.
Seu tratamento oportuno já era defendido por Hipócrates em 400 a.C., utilizando bandagens com o objetivo da corre-ção(9).
Durante o século XVII, foram descritas técnicas cirúrgicas que variavam de tenotomias subcutâneas do tendão calcaneano até a ressecção de cunhas ósseas, que, devido ao grande índice de insucessos provocados por complicações, como sepse, acabaram por dar lugar a tendência ao retorno ao tratamento conservador(9,10).
Surgiram, então, trabalhos que preconizavam a enucleação dos ossos do tarso(16), a liberação de tecidos moles para crianças com idade superior a três anos(5), da aponeurose plan-(20) e de partes moles mediais e posteriores, seguida de manipulações fechadas(15).
Brockman(4), em 1930, já reconhecia a importância da redução cirúrgica da subluxação medial da articulação talonavicular.
Em 1932, Kite(11) introduziu seu método, que hoje é adotado como tratamento conservador da deformidade, com correção gradual sem o uso de força, iniciando pela adução e inversão do antepé e, finalmente, pelo eqüinismo, mantendo a contenção com aparelho gessado.
Após a década de 50, várias publicações como a de Bost et al.(3), em 1960, Evans(8), em 1961, e Dwyer(7), em 1963, defendiam o tratamento operatório. Ponsetti & Smoley(18), em 1963, preconizavam um protocolo de início conservador (pelo método de Kite) e complementação com procedimento cirúrgico de baixa morbidade (alongamento do tendão calcaneano e transposição lateral do tibial anterior).
Turco(21), em 1971, publicou sua técnica de correção cirúrgica do PTC resistente com ampla liberação póstero-medial e subtalar, além da fixação interna das articulações subtalar e talonavicular, para crianças entre um e dois anos.
Ao final da década de 70, Main et al.(13) iniciaram a defesa do tratamento cirúrgico precoce após falência do tratamento conservador, pela liberação de partes moles posteriores descritas por Attenborough(1), com a secção da aponeurose plantar e desinserção do adutor do hálux.
Em 1982, Crawford et al.(6) popularizaram a via de acesso de Cincinnati, posteriormente utilizada por Simons(19) e Mc-(14) para a correção cirúrgica do PTC em um só tempo.
Em 1985, Lloyd-Roberts & Green(12) enfatizaram o conceito do procedimento cirúrgico precoce como um incidente dentro do tratamento conservador.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram operados 76 pacientes para correção do pé torto congênito (PTC) no período de janeiro de 1990 a dezembro de 1994. Foi possível revisar 61 prontuários e destes foram excluídos os casos de PTC sindrômicos (artrogripose, mielomeningocele e outros). Excluímos também os PTC nos quais se realizou técnica cirúrgica diferente da analisada neste trabalho.
Dos 23 pacientes operados pela técnica de liberação pós-tero-medial, 15 crianças (23 pés) compareceram para avaliação clínica e radiológica (tabela 1). Oito (53%) eram do sexo feminino e sete (47%) do masculino. Oito casos foram bilaterais, cinco comprometeram somente o pé direito e dois, só o esquerdo.
A idade à época da cirurgia variou de 7 a 26 meses, média de 12 meses (gráfico 1).
Todos os pacientes foram submetidos a tratamento conservador pré-operatoriamente, que consistiu de manipulações, aplicação de tensoplast e calha gessada posterior, iniciadas nas primeiras semanas de vida e com trocas semanais. Em torno do 4º mês de idade, nos pés resistentes ao tratamento conservador era indicado o tratamento cirúrgico, pela técnica de liberação de partes moles póstero-plantares (Lloyd-Roberts), utilizada até o 6º mês de vida.
Nos pés que foram operados a partir do 7º mês de vida, a técnica por nós empregada foi a de liberação póstero-me-dial, que é o objeto de nosso estudo.
Técnica cirúrgica - Posicionamos o paciente em decúbito lateral sobre o lado a ser operado, sob anestesia geral e com garrote pneumático. Após os cuidados de assepsia e antisepsia, são colocados os campos e o garrote é insuflado. O acesso utilizado foi o transverso do tipo Cincinnati, esten-dendo-se medialmente da cabeça do 1º metatarsiano e prosseguindo posteriormente sob a ponta do maléolo medial até a ponta do maléolo lateral. A dissecção começa pelo antepé, com a liberação do músculo adutor do hálux e do ligamento lancinato, até o feixe vasculonervoso, que é dissecado, quando é feita a fasciotomia plantar.
A dissecção é continuada pela parte posterior com a individualização e alongamento em "Z" do tendão calcaneano no plano sagital. É realizada capsulotomia posterior da articulação tibiotársica, iniciando-se lateralmente a partir dos tendões dos músculos fibulares, incluindo os ligamentos talofibular posterior e calcaneofibular, e estendendo-se medialmente até as fibras mais posteriores do ligamento deltóide.
A articulação subtalar é também liberada em toda a sua face posterior, respeitando o ligamento interósseo. Medial-mente, é individualizado o tendão do músculo tibial posterior, que é alongado em "Z". São ressecadas as estruturas entre o tendão do músculo tibial anterior dorsalmente e do tendão do músculo flexor longo dos dedos plantarmente, incluindo a abertura da articulação talonavicular em seus la-dos medial, dorsal e plantar. A cabeça do tálus é também liberada, em especial em suas aderências laterais. A cápsula da articulação subtalar anterior é incisada. São individualizados os tendões dos músculos flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos; o nó de Henry é liberado. É feito o alongamento desses tendões. A articulação calcaneocubóide é incisada, pela região plantar. Nessa fase, a subluxação talonavicular e a subtalar são reduzidas e fixadas com fio de Kirschner. A correção final é avaliada radiologicamente e, nos casos com correção insuficiente, em especial com graus inaceitáveis de subluxação de calcaneocubanóide, a via de acesso cutânea é estendida a partir do maléolo lateral, pela borda lateral do pé até a articulação calcaneocubóide. Por esse aces-so, são liberadas as articulações calcaneocubóide e subtalar. É desfeita a isquemia e realizada hemostasia rigorosa. Reali-za-se sutura dos tendões alongados, curativo e aplica-se aparelho gessado do tipo cruropodálico com joelho fletido a 90º, o pé em rotação externa e em eqüino. Entre o 10º e o 15º dia de pós-operatório o paciente é levado ao centro cirúrgico e, sob anestesia geral, o aparelho gessado é trocado, corrigin-do-se o eqüino. Os pinos são retirados na 4ª semana. A criança permanece com a imobilização gessada até completar 8 semanas. Após esse período, utiliza-se órtese noturna de polipropileno do tipo cruropodálico, com o joelho e tornozelo a 90º e o pé em rotação externa.
O seguimento pós-operatório variou de 18 a 79 meses, com média de 24 meses.
Os critérios de avaliação por nós utilizados foram a inspeção com o paciente na posição ortostática, a mobilidade, as queixas (avaliação dos pais) e o exame radiológico. Agrupamos, assim, os casos em excelentes, bons, regulares e ruins, de acordo com Turco(20).
Foram considerados como excelentes os pés com correção de todos os componentes da deformidade e com anormalidades residuais mínimas. Os pés eram plantígrados cosmeticamente aceitáveis e com movimento subtalar normal. A dorsiflexão era de mais de 90º e os demais movimentos passivos, livres. A avaliação radiológica mostrava a relação tarsal normal.
Foram agrupados como bons os pés que apresentavam os mesmos parâmetros clínicos e radiológicos descritos acima, que, entretanto, tinham anormalidades residuais como: limitação do movimento subtalar, moderado pé plano e moderado metatarso aduto.
Os pés considerados regulares eram plantígrados, com hipercorreção ou alguma perda da correção inicial, porém não necessitaram de novo procedimento cirúrgico. A relação tarsal mostrava-se alterada ao exame radiológico.
Avaliamos como ruins os pés que apresentavam recorrência da deformidade, como perda da correção inicial, necessitando de nova operação.
RESULTADOS
Em um universo de 15 crianças (23 pés) avaliadas (tabela 1), conseguimos obter os seguintes resultados, de acordo com a classificação de Turco(20): cinco pés (21,7%) em quatro crianças foram considerados ruins; dois pés (8,7%) em duas crianças foram considerados regulares; 13 pés (56,5%) em sete crianças avaliados como bons resultados (figuras 1, 2, 3, 4 e 5); e três pés (13,1%) excelentes em duas crianças avaliadas (gráfico 2).
Dos casos ruins assim considerados, pela necessidade de operação suplementar, os casos de nº 1 e 11 foram reoperados pela técnica de Evans, visando à correção das deformidades residuais.
A paciente de nº 14 teve seu resultado considerado mau pela hipercorreção observada em ambos os pés e o caso de nº 9 evoluiu com deformidade grave em eqüino do tornozelo, tendo sido considerado como resultado ruim.
Dentre os bons resultados, dois haviam sido operados previamente; casos 1 e 2, pela técnica de liberação póstero-plan-tar (cirurgia de Lloyd-Roberts), não logrando, porém, correção da deformidade inicial e necessitando suplementação cirúrgica pela técnica por nós avaliada neste estudo (cirurgia de Turco). Nesses pés a liberação póstero-medial foi dificultada pela existência de tecido cicatricial, o que, porém, não alterou o resultado final.
Os casos 7 e 15 apresentaram no momento da avaliação deformidade residual em adução, sem, no entanto, ser necessária operação suplementar e, por isso, foram considerados como resultados regulares.
Dentre as nove crianças (15 pés) operadas até o final do primeiro ano de vida, 12 pés foram considerados bons e excelentes (gráfico 3). Das seis crianças (oito pés) operadas após o primeiro ano, quatro pés foram avaliados como bons, porém sem nenhum excelente (gráfico 4).
DISCUSSÃO
Dentre os fatores que afetaram os resultados, a idade no momento da cirurgia foi fundamental.
Segundo Turco(22), a idade ideal para a cirurgia é entre um e dois anos; porém, em nossa avaliação, os melhores resultados ocorreram em crianças operadas até um ano, embora nosso seguimento seja curto e a casuística pequena para que sejam realizadas projeções a longo prazo. Nos pacientes que foram operados entre um e dois anos, o resultado regular ocorreu por perda da redução inicial e os ruins apresentaram grave deformidade residual, necessitando de procedimento cirúrgico suplementar. Apenas um de nossos casos foi opera-do após os dois anos de idade, obtendo resultado ruim, pois necessitou de cirurgia adicional para correção de deformidade residual.
De acordo com alguns autores(17,18,22), os pacientes opera-dos previamente apresentavam resultados piores. Porém, em nossa casuística os dois pés que foram submetidos a cirurgia prévia (cirurgia de Lloyd Roberts) obtiveram resultados considerados como bons.
Dos casos considerados ruins, 50% foram devidos à hipercorreção, ou seja, apresentavam valgo moderado ou grave, índice este que foi inferior ao encontrado na literatura(18).
Uma hipercorreção foi observada em dois pés operados, necessitando de novo procedimento para obter a correção final.
Assim como Otremski et al.(17), realizamos, de rotina, a liberação do músculo adutor do hálux e da fáscia plantar, resultando em pequena incidência final de casos com adução residual grave do antepé.
Dos casos considerados ruins, um apresentou perda da redução, com eqüino do retropé, decorrente do escorregamento da imobilização pós-operatória, forçando o pé em eqüino. Essa complicação foi citada por Turco(22).
Bensahel et al.(2), em sua série, utilizam a fixação interna apenas nos pés mais rígidos. Nós, em concordância com Tur-(22), fixamos as articulações talonavicular e subtalar de rotina, minimizando, assim, a recorrência da deformidade e evitando problemas com a ferida operatória (necrose de pele ou deiscência)(17).
Na literatura observamos opiniões discordantes quanto ao alongamento ou tenotomia do músculo tibial posterior. Ben-sahel et al.(2) defendem que a prática da tenotomia ou do alongamento exagerado desse tendão levaria a um tipo de pé convexo, fazendo hiperpressão no médio pé.
Turco(22), em sua série, afirmou não haver diferença entre esses procedimentos, observando que, mesmo nos pés nos quais foi realizado o alongamento, desenvolveu-se pé plano, concluindo que essa deformidade não estaria relacionada à insuficiência desse músculo, mais sim a relação tarsal alterada. Defendia, ainda, a regeneração do tendão tenotomizado. Em nossa casuística realizamos o alongamento do músculo tibial posterior sob leve tensão e obtivemos dois casos de hipercorreção, que não estavam relacionados à insuficiência do tibial posterior.
A incisão de pele do tipo Cincinnati foi sempre utilizada, permitindo a correção de todas as deformidades do PTC em um só tempo, o que confirma o preconizado por Simons(19) e McKay(14). A única desvantagem da incisão transversa é a tensão exagerada da linha de sutura quando é feita a correção do eqüino; isso é superado fazendo essa correção so-mente na primeira troca de aparelho gessado, 10 a 15 dias após a cirurgia. A cicatriz cirúrgica observada com a incisão de Cincinnati é mais estética do que as com as incisões longitudinais.
CONCLUSÕES
A técnica cirúrgica de liberação de partes moles pósteromediais com a incisão de Cincinnati mostrou-se eficaz na correção das deformidades do pé torto congênito. Os melhores resultados foram obtidos nas crianças operadas antes do primeiro ano de vida.
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