Através dos últimos 25 anos têm sido usados cerca de 14 tipos de tratamento para a osteonecrose da cabeça femoral (ON)(5). Conclui-se por esses números que a falta de documentação desses procedimentos dificulta muito a análise da confiabilidade dos resultados. Entre os procedimentos que preservam a cabeça femoral, três grandes grupos destacamse: os diversos tipos de enxerto ósseo com curetagem ou descompressão da área necrótica(2,3,4,8,18,26,29,30), a descompressão do centro da necrose(11) e as diversas osteotomias(6).
A descompressão do centro da necrose acompanhada do enxerto ósseo é um dos procedimentos mais utilizados e o que apresenta resultados mais previsíveis. O tipo de enxerto usado, além de outros aspectos como o acesso, pode diferenciar os procedimentos. O enxerto primeiramente usado é o cortical livre da tíbia(3,16) ou da fíbula(15). Posteriormente, há tendência em direção ao esponjoso livre(8,12,21,26) ou pediculado da crista ilíaca(10,13) e da região trocantérica. Ultimamente, com os avanços da microcirurgia, tem-se usado enxerto vascularizado livre retirado da fíbula(29,31).
Os resultados relatados pelos autores dependem de uma série de variáveis, mas um dos pontos de maior interesse são os fatores prognósticos observados. Esses fatores prognósticos incluem principalmente o estagiamento dos pacientes, alguns autores dando ênfase à precocidade do tratamento; baseiam-se na maioria dos casos nos critérios clássicos de Ficat(11), Marcus et al.(15) ou Steinberg & Steinberg(25). Outros autores usam estagiamentos próprios ou simplificados.
Há, recentemente, tendência de introduzir elementos adicionais para prever a evolução da ON baseados em estudos da história natural da doença, com auxílio de radiografias e da ressonância nuclear magnética. Esses estudos indicam que uma parte importante do estagiamento está relacionada com o tamanho e a localização da lesão: lesões pequenas de localização central podem regredir; no entanto, lesões mais amplas de localização lateral tendem a evoluir para o colapso(5,14,19,20,24,27,28).
Outros aspectos são relacionados por diversos autores como fator prognóstico: idade(6,15,21,24), bilateralidade(25) e etiologia(1, 22). Outros autores observam que alguns desses aspectos não têm importância como: idade(4,9,12,13), bilateralidade(22), enxerto homólogo(4), estagiamento(1,2,10,22) e etiologia(22,31). Temos usa-do desde 1979 a descompressão por via trocantérica associada ao enxerto ilíaco e, baseados neste procedimento, já publicado anteriormente(6-8), pretendemos analisar os fatores prognósticos que influenciaram os resultados. Foram analisados os seguintes parâmetros: idade, estagiamento clínicoradiológico de Ficat & Arlet(11), sexo, etnia, etiologia.
CASUÍSTICA
A casuística constou de 77 pacientes portadores de ON do quadril, operados de descompressão e enxerto ósseo ilíaco.
Foram 91 procedimentos, havendo 28 casos bilaterais opera-dos em datas diferentes. Os pacientes foram operados de 9 de agosto de 1979 a 17 de janeiro de 1995, principalmente nos seguintes hospitais: Hospital Ortopédico-AMR, Hospital Belo Horizonte e Hospital Semper.
Idade - Verificou-se que os pacientes submeteram-se à operação com 34 anos e 10 meses em média, com desvio-padrão igual a 9 anos e 3 meses. A idade mínima foi de 17 anos e a máxima, de 57 anos. Observou-se maior proporção de pacientes na faixa etária de 30 anos (37,4%). A seguir apresen-tou-se o grupo etário entre 31 anos e 40 anos (31,9%) e, finalmente, o menor grupo de pacientes, com idade superior a 40 anos (30,8%), como pode ser observado no gráfico 1.
Sexo - Foram avaliados 77 pacientes, sendo 76,6% do sexo masculino e 23,4% do feminino (gráfico 2).
Etnia - Quanto à etnia, observou-se que a maioria dos pacientes (64,9%) era de leucodérmicos, 24,7% eram feodérmicos e os demais (10,4%), melanodérmicos (gráfico 3).
Bilateralidade - Dentre os 77 pacientes avaliados, 39 (50,6%) apresentaram ON na cabeça femoral em ambos os lados, ou seja ON bilateral (gráfico 4). Dentre os pacientes com ON bilateral, 14 foram submetidos à descompressão e enxerto ósseo em ambos os lados, e os demais, 25 pacientes, operados em apenas um dos lados. Dessa forma, totaliza-ram-se 91 casos de descompressão e enxerto ósseo para a ON na cabeça femoral.
Etiologia - Observou-se que o uso de cortisona foi a causa mais freqüente (41,8%), seguida do alcoolismo, presente em 33% dos casos, e da gota e hiperuricemia (13,2%). Além disso, houve 8,8% de fatores idiopáticos e 19,8% de outras causas (radioterapia, uso de anovulatório, gravidez, fenômenos disbáricos, drepanocitose, doença hepática, diabetes e esforço de abdução e atividade excessiva). Entre os pacientes avaliados, a maioria (84,6%) apresentou apenas uma causa e os demais (15,4%), múltiplas causas. Os gráficos 5 e 6 mos-tram esses resultados.
MÉTODO
Tempo de acompanhamento - O tempo de acompanhamento dos pacientes variou de um ano a 16 anos e meio, com tempo médio igual a 5 anos e 8 meses e desvio-padrão de 3 anos e 7 meses.
Estagiamento dos pacientes - O estagiamento clínico e radiográfico foi feito pelo método de Ficat & Arlet (1971). Os pacientes pertenceram aos grupos 1 a 4. Não foram incluídos pacientes do estágio 0, pois seus sintomas ou alterações radiográficas dificultavam estabelecer o diagnóstico de certeza, bem como propor tal tratamento. A tabela 1 mostra os casos estagiados pelo método de Ficat & Arlet (1971).
Em relação ao estagiamento da doença segundo o critério clínico-radiográfico (Ficat & Arlet, 1971), observou-se que 36,2% dos casos estavam no estágio inicial da doença, 31,9% no estágio intermediário e 31,9% no estágio adiantado (gráfico 7).
Técnica operatória - A técnica operatória foi realizada primeiramente em 1979 e a partir daí usada em todos os ca-sos, tendo sido descrita por Drumond et al. em 1984, 1993 e 1997(6-8).
Definição e categorização das variáveis - Foram consideradas como variáveis para efeito de estudo e avaliação as seguintes categorias: 1) idade dos pacientes; 2) estagiamento clínico-radiográfico de Ficat & Arlet (1971); 3) sexo; 4) etnia; 5) fatores etiológicos presumíveis; e 6) bilateralidade.
Metodologia estatística - Utilizou-se o teste do qui-qua-drado como forma de avaliar a associação entre o resultado clínico com os diversos fatores de interesse. Todos os resultados foram considerados significantes em nível de significância de 5% (p < 0,05), tendo, portanto, 95% de confiança de que os resultados estavam corretos.
Critério de avaliação dos resultados - A avaliação clínica foi feita pelo método de Merle D'Aubigné & Postel(17), em que foram verificadas a presença de dor, as condições da marcha e função e a amplitude de movimento dos quadris.
RESULTADOS
Resultados clínicos
Os resultados clínicos foram satisfatórios em 74,7% dos pacientes e insatisfatórios nos 25,3% restantes (gráfico 8 e tabela 2).
Análise dos fatores prognósticos
Análise da associação entre o resultado clínico e faixa etária - Verificou-se associação significante entre o resultado clínico da operação e a idade do paciente (?2MH = 11,27; p = 0,001). Pôde-se observar que à medida que a idade dos pacientes aumentava, ocorria aumento na proporção de resultados insatisfatórios. O gráfico 9 mostra esses resultados.
Análise da associação entre resultado clínico e estagiamento da doença pelo método clínico e radiográfico de Ficat & Arlet (1971) - Observou-se também associação entre o estagiamento da doença e o resultado clínico (?2MH = 8,49; p = 0,004). Foi verificada maior proporção de resultados satisfatórios entre os pacientes no estágio inicial e menor proporção entre os pacientes nos estágios adiantados (gráfico 10).
Análise da associação entre sexo e resultado clínico - Em relação ao sexo também se observou associação significante, pois entre os pacientes homens ocorreram 33,3% de resultados insatisfatórios e entre as mulheres não houve casos de insatisfação (?2 = 9,81; p = 0,002). Verificou-se, portanto, maior probabilidade de ocorrerem resultados satisfatórios entre os pacientes do sexo feminino do que entre os do masculino.
Análise da associação entre os fatores idade, estagiamento e sexo com o resultado clínico - Com o intuito de avaliar a relação entre os três fatores associados com o resultado clínico-radiográfico realizou-se o teste do qui-quadrado. Como pôde ser observado, o sexo estava associado tanto com a idade em que se realizou a operação, quanto com o estagiamento da doença. No grupo feminino, a maioria dos pacientes (72,7%) foi submetida à operação com no máximo 30 anos e, no grupo masculino, apenas 26,1% das operações foram realizadas até os 30 anos. Quanto ao estagiamento da doença, observou-se comportamento semelhante: no grupo feminino houve maior proporção de pacientes no estágio inicial da doença (59,1%) e, no grupo masculino, proporção relativamente menor de casos no estágio inicial (29%). Com base nesses resultados, teve-se a justificativa de haver ocorrido mais casos de operações com tendência a resultados satisfatórios no grupo feminino, pois as análises anteriores mostraram que, quanto mais jovem o paciente, maior foi o índice de satisfação, o mesmo ocorrendo com o estagiamento da doença: quanto menor o estágio, maior o índice de satisfação. Analisando-se os níveis de significância abaixo, deduzse que o sexo não pôde ser considerado fator de prognóstico, pois estava associado com o estagiamento e idade (chamado fator de "confundimento"). Já a idade e o estagiamento não apresentavam relação entre eles, sendo considerados fatores de prognóstico.
?2 = 16,08; p < 0,001 - Sexo e Idade
?2 = 4,32; p = 0,038 - Sexo e Estagiamento
?2 = 0,53; p = 0,467 - Idade e Estagiamento
Análise da associação resultado clínico e etiologia - Segundo os dados da tabela 3, o maior índice de satisfação de acordo com o resultado clínico foi observado entre os pacientes que apresentaram outras causas. O menor índice foi entre os pacientes portadores de gota ou hiperuricemia como a única causa, que obtiveram resultados insatisfatórios. Os pacientes com alcoolismo e múltiplas causas apresentaram, respectivamente, 62,5% e 64,3% de resultados satisfatórios. Já entre aqueles que usavam cortisona e os do grupo de fatores idiopáticos, o índice de satisfação foi igual a 87,5% e 75%, respectivamente. Não foi avaliado, no entanto, se essas diferenças eram significantes, devido ao pequeno número de pacientes com gota e hiperuricemia (dois casos) ou fatores idiopáticos (oito casos). Dessa forma, optou-se por unir esses dois grupos aos dos pacientes com outras causas. Essa análise mostrou que não existiu diferença significante (?2 = 5,50; p = 0,139) entre os quatro grupos de causas etiológicas (uso de cortisona, alcoolismo, outras causas e causas múltiplas).
Análise da associação entre resultado clínico e etnia - Em relação à etnia dos pacientes, observou-se que entre os leucodérmicos o índice de satisfação foi igual a 75,8%, enquanto nos demais grupos esse índice foi igual a 71,4% (feodérmicos) e 75% (melanodérmicos). Esses resultados não fo-ram fatores prognósticos significantes (?2 = 0,16; p = 0,923).
Análise da associação entre resultado clínico e bilateralidade - Não foi observada associação entre o resultado clínico e a ocorrência de ON bilateral, embora o índice de satisfação entre os casos unilaterais tenha sido maior (79%) do que nos casos bilaterais (71,7%). Os resultados mostraram que a bilateralidade não foi fator prognóstico (?2 = 0,62; p = 0,433). A bilateralidade foi analisada em relação aos resultados clínicos em três grupos de pacientes. No primeiro, em que foi feito enxerto bilateral (em um dos lados a doença era mais adiantada), houve satisfação de 64,3%. No segundo grupo de casos unilaterais, a satisfação foi de 78,9%. No terceiro grupo, em que o lado mais adiantado foi submetido à artroplastia total do quadril e o outro ao enxerto ósseo, o índice de satisfação foi de 80,0%. Esses resultados, no entanto, não foram estatisticamente significantes.
DISCUSSÃO
Os fatores prognósticos, associados com o resultado clínico da casuística referentes à operação de descompressão e enxerto, foram o estagiamento e a idade dos pacientes. O sexo não pode ser considerado fator prognóstico, por estar relacionado com o estágio e idade. Não foram também fatores prognósticos a etiologia, etnia e bilateralidade. Na litera-tura consultada, baseada em 20 publicações sobre o enxerto ósseo e descompressão, foi notado que não havia concordância quanto aos fatores prognósticos. Além disso, algumas publicações não faziam referência a esses fatores ou não os especificavam claramente (tabela 4).
Para comparar os achados deste trabalho com os da litera-tura, foram analisados os itens mais encontrados.
Estágio da doença - Dos 20 trabalhos científicos analisados, o estágio foi fator de prognóstico 13 vezes.
Idade dos pacientes - A idade dos pacientes foi considerada fator de prognóstico em quatro dos trabalhos pesquisa
dos; não foi considerada importante por oito vezes e não foi mencionada também oito vezes.
Etiologia dos casos - A etiologia foi considerada fator de prognóstico em três publicações, irrelevante em duas e não citada em 15.
Bilateralidade - A bilateralidade foi considerada fator prognóstico em uma das publicações, fator não prognóstico em outra e não mencionada nas 18 restantes.
Enxerto homólogo - O enxerto homólogo foi usado em uma publicação, não alterando resultado em relação ao enxerto autólogo.
Outros fatores - Algumas considerações foram feitas em relação a fatores prognósticos e foram freqüentes as observações sobre o posicionamento inadequado do enxerto ósseo, que, em geral, foi objeto de maior relevo quando se usou enxerto cortical.
CONCLUSÕES
Em relação aos fatores de prognóstico analisados estatisticamente, concluímos:
- há associação significante entre o resultado clínico e a idade do paciente à época da operação;
- há associação significante entre o resultado clínico e o estagiamento pré-operatório;
- não há associação significante entre o resultado clínico e variáveis como o sexo, etiologia, etnia e bilateralidade.
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