A articulação do trapézio metacarpiano apresenta em sua anatomia dois tipos de superfície articular: uma em forma de dupla sela, responsável pelos movimentos simples do pole-gar (flexão-extensão, abdução-adução) e outra em forma esferoidal, formando uma enartrose(16), responsável pelos movimentos complexos do polegar (oposição-retroposição).
A osteoartrose do trapézio metacarpiano deve-se a sobrecarga na região da articulação esferoidal, que apresenta reduzida área de contato, nos movimentos de retroposição e de pinça lateral ou oposição(16), comuns às donas de casa. Esse processo degenerativo ainda poderá ser acelerado se houver associação com frouxidão ligamentar, primária ou secundária a alterações hormonais ou traumáticas. A relação com alterações hormonais foi demonstrada por Kelsey, que observou alterações degenerativas de grau moderado a grave do TM em 16% das mulheres, contra 5% dos homens.
Os pacientes com artrose do trapézio metacarpiano usual-mente apresentam pouca ou nenhuma dor e adaptam-se bem a suas deformidades (adução do primeiro metacarpo e hiperextensão compensatória da metacarpofalangiana do pole-gar), respondendo satisfatoriamente ao tratamento clínico. O tratamento cirúrgico torna-se necessário apenas nos casos de dor refratária ao clínico ou quando ocorre progressão da disfunção, afetando as atividades de vida diária ou profissional.
MATERIAL E MÉTODO
No período de janeiro de 1995 a fevereiro de 1997, dez pacientes foram operados de artrose da articulação do trapézio metacarpiano, pela técnica da suspensoplastia de Thompson, modificada, na Clínica de Cirurgia da Mão do Hospital do Servidor Público Municipal da Cidade de São Paulo.
A idade dos pacientes variava de 59 a 75 anos, com média de 66,2 anos. Nove eram do sexo feminino e um do masculino. O lado direito foi afetado em seis pacientes e o esquerdo em quatro. Todos apresentavam quadro bilateral. O lado dominante era o direito em oito pacientes e o esquerdo em dois. Seis pacientes eram de prendas domésticas, duas eram professoras, uma costureira e um escriturário.
Os pacientes foram avaliados clinicamente, no pré-opera-tório, quanto à força de pinça e preensão e quanto à amplitude do movimento de abdução lateral e oponência. A avaliação radiográfica foi feita com radiografias em póstero-ante-rior (PA) de punho, PA e AP da TM e radiografias em oposição e abdução. Utilizamos a classificação radiográfica de Eaton & Littler(5) para artrose do TM, com seis pacientes classificados no estágio III e quatro no estágio IV.
Técnica cirúrgica - Os pacientes foram operados sob bloqueio do plexo braquial. Uma primeira incisão foi realizada na face lateral da articulação do TM, para exposição do trapézio, base do primeiro metacarpiano e primeiro compartimento extensor, e uma segunda, na região dorsal do punho, para exposição da base do segundo metacarpiano e do extensor radial curto do carpo (ERCC). Os ramos do nervo sensitivo radial e os ramos profundos da artéria radial foram isolados e protegidos. A trapeziectomia total foi então realizada através de dissecção subperiostal, evitando-se lesões no FRC. Uma tira de 2/3 da porção dorsal do abdutor longo do pole-gar (ALP) foi obtida até sua inserção miotendinosa, mantendo-se intacta sua inserção na face dorsal do primeiro metacarpiano (fig. 1A). Foram então feitos três orifícios para a passagem da fita do tendão do ALP: o primeiro, no córtex dorsorradial do primeiro metacarpiano, a um centímetro da inserção do ALP (fig. 1B); o segundo, no centro da base do primeiro metacarpiano (fig. 1C); o terceiro, na base do segundo metacarpiano, no sentido volar-radial para dorsal-ul-nar, usualmente através da face trapezoidal do segundo metacarpiano (fig. 1D). Esse orifício estabelece o "ponto de suspensão", que pode ser deslocado mais distalmente quando necessário. O tendão do ALP foi então rodado 180º sobre sua inserção, sendo passado da região dorsolateral do primeiro metacarpiano para sua base e depois para a região dorsal do segundo metacarpiano, através dos orifícios realizados (figs. 1C e D). Quando o espaço adequado foi obtido, procedeu-se à sutura término-lateral, com entrelaçamento do ALP no ERCC (fig. 1E). O paciente foi mantido imobilizado com goteira gessada e o polegar em posição funcional, pelo período de cinco semanas, seguindo-se órtese estática de posicionamento por duas semanas.
Até a segunda semana, o tratamento fisioterápico consistiu de cuidados com edema. Na quarta semana, foram intensificados os movimentos de pequena amplitude da falange distal do polegar e dos demais dedos. Da sexta semana em diante, iniciamos mobilização ativa assistida do polegar, punho e dedos, podendo ser usados recursos eletroterápicos, como TENS e ultra-som, no controle da dor.
RESULTADOS
Sete pacientes apresentaram alívio total do quadro doloroso, com retorno a suas atividades diárias sem quaisquer restrições; três mantiveram quadro doloroso leve durante as atividades que necessitavam esforço físico intenso.
Ao exame clínico, sete pacientes apresentavam oponência 9, ao passo que quatro mostravam oponência 10, com melhora média de 8,3%. A abdução lateral passou de 55º para 68º em média, com ganho de 20,6%. Os pacientes referiam ganho de força de preensão e da pinça de chave; a força máxima foi atingida em média com 12 meses de pós-operató-rio. Os pacientes apresentaram ganho médio de 28,6% da força de preensão, que passou de 14,3kgf para 18,4kgf e ganho médio de 31,2% na força da pinça de chave, que passou de 3,8kgf para 5,0kgf.
Radiograficamente, os pacientes apresentaram ganho de 7,3% no ângulo de oposição (fig. 2), que passou de 17,5º para 19º, em média, e ganho de 13,5% no ângulo de abdução (fig. 3), que passou de 21º para 23,9º, em média. O espaço entre a base do primeiro metacarpo e o escafóide apresentou perda média de 32%, passando de 8,5mm no pós-operatório para 5,75mm após seis meses (fig. 4), em valores médios.
Todos os pacientes referiram total satisfação com o resultado estético e, principalmente, com o funcional do polegar; todos repetiriam a cirurgia no lado contralateral.
DISCUSSÃO
A articulação do trapézio metacarpiano é de anatomia complexa. São freqüentes os estudos de descrição anatômica que demonstram sua importância e a de suas estruturas cápsuloligamentares, principalmente do ligamento oblíquo palmar e do ligamento intermetacarpiano(8,11), descrito por Zancolli(16), como complexo cubito-volar, principais estabilizadores da base do polegar durante a pinça ou nas atividades que necessitem de preensão.
As técnicas que utilizam a ressecção do trapézio e da base do primeiro metacarpiano lesam os ligamentos oblíquo palmar e intermetacarpiano, levando a instabilidade da base do polegar, com migração proximal do primeiro metacarpiano e perda funcional(2).
Quando se faz revisão das várias técnicas de tratamento cirúrgico da artrose do TM, observamos vantagens e desvantagens em cada método(14,15).
A artrodese do TM(10) leva ao alívio do quadro doloroso, permitindo forte pinça e o uso para atividades mais pesadas da mão; contudo, submete as articulações vizinhas a sobrecarga. Welbey demonstrou 39% de alterações osteoarticulares na articulação escafotrapezoidal, após artrodese do TM. A amplitude de movimento torna-se limitada. O índice de pseudartrose varia segundo vários autores de 5 até 50% (Leach & Bolton, Mattsson), tornando nesses casos necessário o uso de enxerto ósseo.
A simples ressecção do trapézio, proposta por Gervis(7), leva ao alívio do quadro doloroso, mantendo a mobilidade; porém, tende a desenvolver encurtamento variável do pole-gar, com conseqüente perda da força de pinça e progressiva deformidade em adução. Froimson(6) propôs a associação da interposição de um novelo de tendão (FRC) à trapeziectomia. Dell & Muniz(3) não conseguiram demonstrar qualquer diferença entre os pacientes operados somente com a ressecção do trapézio e os que tiveram a associação com a interposição tendinosa.
Swanson(13) popularizou o uso do implante de silicone, após apresentar excelentes resultados, com alívio do quadro doloroso em 100% dos casos, excelente recuperação de amplitude de movimento e força. Contudo, os altos índices de luxação, quebra do implante e, principalmente, das sinovites reacionais ao silicone(12) têm diminuído o interesse em sua utilização.
Das artroplastias totais do TM, a de La Caffinière tem apresentado bons resultados. Albertoni(1) relatou resultados satisfatórios, com a eliminação da dor, manutenção do comprimento do raio, da força e da mobilidade do polegar, indican-do-a principalmente para pacientes idosos, que não realizem esforços excessivos.
A suspensoplastia de Thompson(14,15) foi utilizada inicialmente, como técnica de salvamento, nas revisões de implante de silicone de Swanson (luxação dolorosa, fratura do implante, sinovite reacional ao silicone, ou no impacto escafometacárpico após retirada do implante). Com os bons resultados apresentados nos casos de revisão, passou-se a utilizar essa técnica como primeira escolha também para o tratamento primário da artrose do TM.
A suspensoplastia, como é um procedimento relativamente simples, tem sido adotada como uma técnica adequada para o tratamento primário da artrose do TM. Porém, realizamos duas alterações na técnica, não utilizando a fixação do primeiro metacarpiano ao escafóide e a interposição de material biológico, por causar aumento do tempo cirúrgico, além de necessitar de novo tempo cirúrgico, apresentando resultados semelhantes aos de outros métodos de artroplastia de ressecção. Outras vantagens da suspensoplastia são a manutenção do comprimento, mobilidade com amplitude próxima do normal e estabilidade do primeiro raio.
O ligamento intermetacarpiano reconstruído é forte e mantém estável a base do polegar, permitindo força de pinça e de preensão adequada para as atividades diárias por volta da 12ª semana; a força máxima de pinça tende a ser alcançada por volta de 12 meses.
A utilização de uma porção do ALP, mantendo intacta sua inserção, reduz as forças deformantes na base do primeiro metacarpiano. Quando necessário, o ponto de suspensão pode ser feito mais distalmente, diferente de quando se utiliza o FRC para a reconstrução ligamentar, por limitação de sua inserção.
A dúvida em relação à técnica da suspensoplastia está na resistência do ligamento intermetacarpiano às forças de car-ga na base do polegar, com o passar dos anos.
Os dez pacientes deste trabalho não apresentaram quaisquer tipos de complicações pós-operatórias.
Apesar de termos trabalhado com apenas dez casos, qualificamos a técnica como eficiente, pois permitiu aos pacientes alívio efetivo do quadro doloroso e manutenção de suas atividades cotidianas. Do ponto de vista funcional e estético, obtivemos resultados gratificantes, com alto grau de satisfação dos pacientes.
CONCLUSÃO
A suspensoplastia de Thompson modificada é uma técnica simples, de fácil realização.
Mostrou-se efetiva para o alívio do quadro doloroso.
Mantém a mobilidade do polegar, tendo apresentado ganho de 7,3% na oponência e 13,5% na abdução.
Estabilizou a base do polegar, apresentando ganho de força de pinça de 31,2% e de preensão de 28,6%.
Os pacientes, após período médio de 18,2 meses, apresen-taram-se totalmente satisfeitos com o resultado estético e o funcional adquiridos.
1. Albertoni, W.N.: Prótese total de De La Caffinière no tratamento da rizartrose do polegar, Tese (Livre-Docência), Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, Unifesp, São Paulo, 1991.
2. Burton, R.I. & Pellegrini, V.D.: Surgical management of basal joint ar- thritis of the thumb. Part II. Ligament reconstruction with tendon inter- position arthroplasty. J Hand Surg [Am] 11: 324-332, 1986.
3. Dell, P.C. & Muniz, R.B.: Interposition arthroplasty of the trapeziometac- arpal joint for osteoarthritis. Clin Orthop 220: 27-34, 1987.
4. Eaton, R.G., Glickel, S.Z. & Littler, F.S.: Tendon interposition arthro- plasty for degenerative arthritis of trapeziometacarpal joint of the thumb. J Bone Joint Surg [Am] 10: 645-654, 1985.
5. Eaton, R.G. & Littler, J.W.: Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg [Am] 55: 1655-1665, 1973.
6. Froimson, A.J.: Tendon arthroplasty of the trapeziometacarpal joint. Clin Orthop 70: 191-199, 1970.
7. Gervis, W.H.: Excision of the trapezium for osteoarthritis of the trapez- iometacarpal. J Bone Joint Surg [Br] 31: 537-539, 1949.
8. Kaur, J.M.G.: Functional anatomy of the carpometacarpal joint of the thumb. Clin Orthop 220: 7-13, 1987.
9. Kleinman, W.B. & Eckenrode, J.F.: Tendon suspension sling arthroplas- ty for thumb trapeziometacarpal arthritis. J Hand Surg [Am] 16: 983- 991, 1991.
10. Muller, G.M.: Arthrodesis of the trapezio-metacarpal joint for osteoar- thritis. J Bone Joint Surg [Br] 31: 540-542, 1949.
11. Pagalides, T., Kuczynski, K. & Lamb, D.W.: Ligamentous stability of the base of the thumb. Hand 13: 29-35, 1981.
12. Peimer, C.A.: Long-term complications of trapeziometacarpal silicone arthroplasty. Clin Orthop 220: 86-97, 1987.
13. Swanson, A.B.: Disabiling arthritis of the base of thumb. J Bone Joint Surg 54: 456-471, 1969.
14. Thompson, J.S.: Surgical treatment of trapeziometacarpal arthrosis. Adv Orthop Surg 10: 105-120, 1986.
15. Thompson, J.S.: Suspensioplasty. J Orthop Surg Technol 4: 1-13, 1989.
16. Zancolli, E.C. & Cozzi, E.P.: "Articulación trapeciometacarpiana (anatomia y mecánica)", in Atlas de anatomia quirúrgica de la mano, 1ª ed., Buenos Aires, 1994. p. 493-510.
17. Zancolli, E.A., Ziadenberg, C. & Zancolli Jr., E.: Biomechanics of the trapeziometacarpal joint. Clin Orthop 220: 14-26, 1987.
