O escafóide é o osso do carpo fraturado com maior freqüência: 60-70% de todas as fraturas do carpo(8). As fraturas agudas do escafóide foram reconhecidas pela primeira vez em 1889 por Cousin e Destot antes da descoberta dos raios (2). Usualmente, ocorrem em homens adultos jovens, após queda, lesões de esporte ou acidentes com veículos automotores, quando o punho é forçado em extensão de 90º a 100º(15).
As fraturas do escafóide podem não ser visibilizadas nas radiografias iniciais(15,23), porém as radiografias de alta qualidade e projeções suplementares especiais podem fornecer melhor visibilização do escafóide(12). Após duas a três semanas ocorre reabsorção óssea no foco da fratura, tornando-a identificável nas radiografias convencionais(9). A falta de diagnóstico pode levar ao retarde do tratamento(11) ou a complicações inerentes a tratamento inicial inadequado, sendo a pseudartrose a mais freqüente(9). Mesmo após instituído tratamento adequado desde o início, a pseudartrose ocorre em 5 a 12% dos casos(3,5,10).
Segundo alguns autores(1,6,24), a cintilografia óssea pode aumentar a capacidade de diagnóstico das fraturas do escafóide e outros ossos do carpo. Esse exame identifica as áreas de maior fluxo sanguíneo e de atividade osteoblástica au-mentada(6) e não deve ser realizado nas primeiras 48 horas após o trauma, pois pode haver captação difusa resultante de hiperemia superficial ou sinovite traumática alterando sua interpreção segundo as indicações de Murray(14). Das cintilografias sugestivas de fratura, até 60% não são confirmadas nas radiografias subseqüentes(21).
O objetivo deste estudo foi avaliar a cintilografia como método auxiliar no diagnóstico das fraturas do escafóide.
MATERIAL E MÉTODOS
Em estudo prospectivo, autorizado pela comissão de ética do hospital, foram avaliados 23 pacientes no período de agosto de 1996 a agosto de 1997 com história e exame físico sugestivos de fratura do escafóide e com radiografias iniciais normais (fig. 1).
Após o atendimento inicial, os pacientes eram imediatamente encaminhados para avaliação por um dos autores, que seguia o protocolo do estudo com registro da história do trauma e exame físico, onde se anotava a presença de edema, dor à palpação da tabaqueira anatômica, do tubérculo do escafóide ou à compressão axial do primeiro metacarpiano. Os casos suspeitos de fratura, com no mínimo um achado do exame físico supracitado, eram então encaminhados para cintilografia óssea. O exame somente foi realizado após o esclarecimento do paciente e/ou familiares, dos quais se obteve o consentimento para o emprego da cintilografia. O punho foi mantido imobilizado com tala gessada, do tipo luva, incluindo o polegar, até a realização do exame.
Os exames radiográficos foram realizados em no mínimo três incidências (ântero-posterior com desvio ulnar, perfil e oblíqua com 30º de pronação) e em dois tempos: na primeira consulta e com três semanas em todos os pacientes. Os pacientes que apresentavam cintilografia sugestiva de fratura foram reavaliados clínica e radiologicamente a cada três semanas.
No exame cintilográfico foram obtidas imagens imediatas e três horas após a administração do radiotraçador - 99mTc-metileno-difosfonato 25mCi (925 MBq) - empregando gamacâmara de campo circular com colimador de alta resolução. As imagens imediatas e tardias foram obtidas com 400.000 contagens ou 10 minutos de aquisição.
O exame cintilográfico foi realizado a partir do terceiro dia após o trauma, sem a tala gessada e interpretado por um médico especialista em medicina nuclear sem o conhecimento dos dados clínicos.
Os exames foram considerados positivos para fratura quando havia aumento de atividade focal sobre o escafóide nas imagens (fig. 2). A atividade aumentada em outros ossos do punho também foi interpretada como sugestiva de fratura no laudo cintilográfico.
Os critérios de normalidade incluíam atividade simétrica no punho, rádio e ulna distais e atividade difusa em região palmar(18).
Todos os pacientes foram reavaliados com evolução de no mínimo dois meses após o trauma. Eles foram questionados quanto a dor, limitação nas atividades diárias ou laborativas.
O exame físico foi realizado de acordo com o protocolo, incluindo a mensuração da mobilidade do punho em flexão, extensão, desvio radial e desvio ulnar aferidos com goniômetro.
Os quatro movimentos foram somados e expressos como percentual do total obtido no lado oposto (punho não lesa-do)(4) e perda maior que 25% dos movimentos do punho foi considerada significativa(20).
Os dados obtidos foram analisados estatisticamente, determinando a sensibilidade, especificidade, acurácia, prevalência, razão de verossimilhança e valor preditivo da cintilografia.
RESULTADOS
Foram avaliados 23 pacientes, 12 masculinos e 11 femininos. O lado direito foi acometido em 12 pacientes e o membro dominante foi afetado em 10. A idade variou entre 17 e 77 anos (média de 39 anos). Queda com mão espalmada foi o mecanismo de trauma mais freqüente, ocorrendo em 16 pacientes; 2 sofreram acidente automobilístico e 5, queda, mas não relataram o mecanismo do trauma.
O tempo de evolução entre o trauma e o atendimento variou de 1 a 48 horas, com média de 9 horas. A radiografia inicial foi normal em todos os casos. A cintilografia mostrou hipercaptação focalizada em topografia de escafóide em 9 casos e em outros ossos do punho em 6 casos. A cintilografia foi normal em 8 casos. A fratura foi confirmada nas radiografias com três semanas em 4 casos (tabelas 1 e 2) (fig. 3).
Houve consolidação da fratura nos quatro casos em que esta foi identificada pelas radiografias (figs. 4 e 5). No seguimento, que variou de 60 a 369 dias, média de 139 dias, não houve casos de pseudartrose. Na última avaliação, 4 pacientes apresentavam dor esporádica aos esforços; em apenas 1 a cintilografia foi positiva e, além disso, foi confirmada a presença de fratura no exame radiográfico deste paciente. A dor era constante e prejudicava as atividades diárias em um único caso. Esse paciente apresentava instabilidade es-cafo-semilunar presente nas radiografias iniciais, mas só foi observada na última consulta, quando estas foram reavaliadas. O exame cintilográfico desse paciente apresentou captação difusa ao nível do carpo, sendo negativa para fratura.
Não houve casos cuja soma das amplitudes de movimento do punho apresentasse diferença maior que 21% em relação ao lado são.
DISCUSSÃO
A cintilografia é um dos exames utilizados para auxiliar no diagnóstico das fraturas do escafóide, frente à suspeita clínica após trauma, sendo as radiografias negativas.
Porém, Buul et al.(20), dentre 125 casos com suspeita de fratura em ossos do carpo e radiografias negativas, encontraram 67% de incidência de hipercaptação no exame cintilográfico. As radiografias feitas com duas ou três semanas mostraram 15 fraturas do escafóide e 24 fraturas de outros ossos, reduzindo a incidência de hipercaptação não confirmada para 36%. Isso seria sugestivo de que esse exame estaria sobrediagnosticando e predispondo a tratamento desnecessário.
No presente estudo, 15 (65,21%) dos 23 casos apresentaram hipercaptação, sendo 9 em região de escafóide e 6 em outros ossos do punho.
Quando radiografados novamente com três semanas, ob-servou-se fratura do escafóide em somente 4 dos 9 casos anteriormente citados (valor preditivo positivo de 44,44%). A razão de verossimilhança positiva foi de 3,80, mostrando que há uma probabilidade em 3,8 para presença de fratura do escafóide nos pacientes com cintilografia positiva. No presente estudo foi encontrada taxa de 55,56% de exames cintilográficos positivos que não foram confirmados pelas radiografias subseqüentes.
Vale ressaltar que, em todos os casos com cintilografia negativa, as radiografias realizadas com três semanas também não demonstraram fratura. O valor preditivo negativo foi de 100% e a razão de verossimilhança negativa foi de 0,00, indicando probabilidade nula para a presença de fratura. Esses achados foram iguais aos de Grover, em 1996(8), (13,16,19,22), demonstrando que a negatividade daquele exame exclui a possibilidade de fratura do escafóide.
Murphy et al.(13), em 1995, avaliaram 100 punhos com cintilografia realizada no 4º dia após o trauma e radiografias com duas semanas. Obtiveram 100% de sensibilidade e 92% de especificidade. O valor preditivo negativo foi igual ao encontrado em nosso estudo (100%) e o valor preditivo positivo foi de 65%.
Devemos lembrar da ressonância nuclear magnética (RNM) como exame complementar para diagnosticar casos suspeitos de fratura do escafóide. Thorpe et al.(19), em 1995, estudaram 59 casos suspeitos de fratura de escafóide, comparando os resultados obtidos pela RNM e cintilografia. Como resultado desse estudo obtiveram quatro ressonâncias e cintilografias que mostraram fraturas e todas estas foram confirmadas pelas radiografias subseqüentes. A cintilografia mostrou-se positiva em outros três casos, mas não foi confirmada pela ressonância ou nas radiografias. Esses autores concluem que a ressonância é recomendada como segunda linha de exames complementares a serem utilizados nos casos de suspeita de fratura do escafóide.
A literatura refere que é possível aumentar a resolução das radiografias lançando mão de aparelhos de mamografia, que mostram bem as trabeculações ósseas(17).
Concluímos que a cintilografia é um exame que apresenta 100% de sensibilidade com relação à ausência de fratura; entretanto, quando positiva, não a confirma, podendo levar a sobrediagnóstico e sobretratamento. Esse exame, quando negativo, permite a retirada mais precoce da imobilização com segurança.
AGRADECIMENTOS
Nossos agradecimentos aos Drs. Antônio Leite Oliva Filho e Lauro Sérgio Machado Ervilha, que colaboraram desprendidamente com suas efetivas participações na realização deste trabalho.
Dr. Lauro, radiologista, com experiência de vários anos na prática da Medicina Nuclear, particularmente na área de cintilografias. Seu permanente interesse e sua constante disponibilidade, sempre que solicitado, bem demonstram o alto nível científico com que exerce sua prática diária.
Dr. Oliva, anestesiologista, da mesma forma sempre atencioso e interessado, teve importante participação na interpretação e distribuição dos dados coletados. Sua experiência profissional como anestesiologista, seu conhecimento na elaboração de textos e sua prática constante com a informática, atividade que adotou como uma segunda profissão, foram de fundamental importância para que os autores pudessem concluir a presente contribuição à ortopedia e traumatologia.
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