O quisto sinovial consiste em um abaulamento cístico da membrana sinovial, intimamente relacionado a bursas, articulações e bainhas tendinosas, contendo quantidade variável de líquido sinovial em seu interior(11,12). Encontra-se localizado com maior freqüência no punho, nas bainhas dos tendões flexores e nas articulações digitais, sendo rara sua localização intra-óssea. Há nítida predileção pelo sexo feminino entre 20 e 50 anos de idade(4,8).
Apesar de ser entidade nosológica muito freqüente nos consultórios, ainda há controvérsia quanto a sua etiologia e patogênese. Embora não exista qualquer correlação com a ocupação do paciente(2), várias causas têm sido sugeridas, como traumatismos do punho, herniação sinovial associada a aumento de pressão hidrostática intra-articular com fluxo unidirecional do líquido sinovial, degeneração mixóide do tecido conjuntivo periarticular e instabilidade do escafói-(8,13,14). A teoria da degeneração mixóide(5) é reforçada pelo local de origem do quisto: no dorso do punho ele provém do ligamento escafo-semilunar e o quisto volar do punho origi-na-se do ligamento escafo-trapézio ou radioescafóide. A teoria da herniação sinovial é explicável pela comunicação entre a articulação e o quisto demonstrada em artrografias, onde se evidenciou um ducto estreito e tortuoso conectando a articulação ao quisto(1). Vale ressaltar que a patogênese da formação cística na artrite reumatóide e do surgimento de quistos mucosos ou epidermóides nada tem de similar com a formação do quisto sinovial clássico.
A presença do abaulamento subcutâneo corresponde à principal queixa; entretanto, dor e limitação da amplitude de movimentos, ainda que em baixa freqüência, podem fazer parte do quadro sintomático. O diagnóstico diferencial deve ser feito com tumores da linhagem fibrosa, lipoma, bursite, processos inflamatórios específicos de baixa virulência, aneurisma venoso, etc.(5,12).
Um grande número de modalidades de tratamento, como explosão digital, aspiração simples, aspiração com injeção de substâncias esclerosantes, exérese cirúrgica, secção com tenótomo, transfixação percutânea com fio de seda e até radioterapia, faz parte do arsenal terapêutico, com altos índices de recidiva. Com a exérese cirúrgica a recidiva varia entre 17 e 20%, sendo mais freqüente em mulheres abaixo de 30 anos (26%), podendo em algumas estatísticas chegar a 50%(12).
Embora Angelides afirme que os quistos sinoviais respondem mal ao tratamento conservador e que podem diminuir de volume com repouso, ele não apresenta dados estatísti-cos(2). Não encontramos na literatura disponível qualquer trabalho sobre a história natural do quisto sinovial. Por isso, a finalidade deste trabalho prospectivo foi observar a evolução do quisto do dorso do punho, sem qualquer interferência em seu curso.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram analisados os prontuários de 121 pacientes portadores de quisto sinovial de punho e mão no período compreendido entre setembro de 1989 e setembro de 1992. Des-tes, 88 foram submetidos a tratamento conservador, isto é, orientação ao paciente quanto à origem e natureza de seu problema (especialmente esclarecendo-o de que não se tratava de um verdadeiro tumor), observações periódicas e prescrição de antiinflamatórios não hormonais, se necessários. Se após esses esclarecimentos o paciente ainda desejava ser submetido à cirurgia, seja por estética ou por outros transtornos, então o operamos. Esse grupo constou de 29 pacientes. Em 4 deles foi feita punção do quisto e imobilização do punho por duas semanas. O objetivo deste estudo foi a investigação prospectiva dos casos tratados conservadoramente.
A análise do material consistiu da revisão dos prontuários e contatos com os pacientes através de cartas ou telefonemas, em que eles responderam a um protocolo padronizado (quadro 1).
Na observação dos 121 casos, notamos que a idade variou de 11 meses a 63 anos, com média de 30,3 anos. O intervalo entre o início da sintomatologia e a consulta foi menor que seis meses em 70 pacientes (57,85%), de seis meses a um ano em 18 (14,87%) e maior que um ano em 33 casos (27,27%).
Quanto ao sexo, 85 pacientes (70,24%) eram mulheres e 36 (29,75%), homens. Não houve predominância de lado, pois 55 (45,45%) eram do esquerdo, 64 (52,89%) do direito e 2 casos (1,65%) eram bilaterais. Quanto à localização, 82 pacientes (67,75%) tinham quisto dorsorradial e 29 (15,7%), volar. Em 16 casos (13,22%) o quisto sinovial era localizado na bainha dos tendões flexores e em 4, no dorso da mão, na articulação carpometacárpica do dedo médio ("bossa" - 3,3%). Um paciente tinha um quisto dorsorradial e outro volar (tabela 1).
A queixa principal de 61 pacientes (50,41%) foi a tumoração e em 2 (1,65%), apenas dor. Em 49 casos (40,49%) a queixa era de tumoração associada com dor, em 1 caso (0,82%) era de tumoração e limitação de movimentos. Em 8 pacientes (6,61%) a queixa principal era de tumoração, dor e limitação de movimentos. Na ocasião da primeira consulta, 11 pacientes (9,9%) apresentavam limitação dos últimos 15 a 20 graus de flexão ou de extensão (tabela 1).
O objetivo do presente estudo foi a investigação prospectiva apenas dos casos tratados conservadoramente.
RESULTADOS
Dos 88 casos de quisto sinovial tratados conservadoramente, selecionamos 42 de localização dorsorradial que apresentavam seguimento periódico e preciso, sem interferências no seu curso. O tempo médio de seguimento foi de 45 meses, variando de seis meses (apenas 4 casos) a sete anos e meio.
O tratamento consistiu apenas em orientações médicas, revisões periódicas e medicação analgésica, quando necessária. Dos 42 pacientes observados, 19 (46,34%) informaram que o quisto desapareceu em prazo médio de 32 meses após ter sido notado. Um paciente informou que apresentava um quisto sinovial do dorso do punho havia 22 anos e que desapareceu 3 meses após a consulta. Este caso foi excluído de nosso estudo por julgarmos pouco precisas as informações. O tempo mínimo de desaparecimento espontâneo do quisto foi de um ano e o máximo, de cinco anos e meio.
Em 15 pacientes (36,5%) o quisto não evoluiu, mas eles não tinham queixas de dor nem de limitação de movimentos. O volume do quisto diminuiu em 2 pacientes (4,8%). Em 5 casos (12,19%) o quisto evoluiu com aumento de volume. Trinta e seis pacientes (87,64%) estavam satisfeitos com o tratamento conservador (tabela 2).
DISCUSSÃO
A etiologia do quisto sinovial ainda é desconhecida. Inúmeras hipóteses foram formuladas através dos anos, porém nenhuma tem comprovação definida. As teorias mais aceitas são relacionadas com o enfraquecimento capsular como resultado da pressão hidrostática cronicamente aumentada(6,8) e a teoria da degeneração mixóide do tecido conjuntivo ligado à cápsula articular. Watson et al. acreditam que o quisto sinovial do dorso do punho seria manifestação secundária de instabilidade do escafóide(14). A troca de líquido sinovial entre a articulação e o quisto foi estudada por Ehrlich & Guttmann, sendo descritas as seguintes hipóteses: a do mecanismo valvular simples com fluxo unidirecional do fluido cístico da articulação para o quisto, principalmente entre o escafóide e o semilunar(7,13), e a passagem através de um pertuito com uma hipertrofia vilonodular permitindo a passagem do líquido sinovial apenas quando a articulação o estivesse produzindo excessivamente(7). Estudos artrográficos demonstraram que o contraste injetado no interior da articulação era observado no quisto após algum tempo; porém, quando o contraste era injetado no quisto, ele não penetrava na articu-lação(1,8), talvez devido ao mecanismo valvular mencionado acima.
Inúmeras modalidades terapêuticas são relatadas na literatura. A explosão digital assim como a simples aspiração cística tem recidiva de praticamente 100%(12). A aspiração associada com infiltração de corticóide, substâncias esclerosantes ou hialuronidase demonstra recidiva de 13,7% a 88%. A exérese cirúrgica associada ou não à sinovectomia é considerada o tratamento que apresenta as menores taxas de re-cidiva(3); todavia, esta varia de 6 a 40%. A transfixação percutânea com fio de seda, descrita pela primeira vez em 1971 por Lopes(10), que afirma que "a permanência (do fio de seda) dentro do quisto rompido, além da drenagem exercerá também certa ação traumática e irritante", tem índice de recidiva de 5 a 22%(9,12). Os que advogam esta última técnica relatam ser um método seguro que funcionaria em primeiro lugar devido à drenagem promovida pelo fio e, em segundo lugar, por sua ação irritativa; porém, apresenta o risco de contaminação pela comunicação do líquido com o meio exterior.
Apesar de poder ser realizada em ambulatório e com baixos custos, a aspiração isolada ou associada com injeção de substâncias esclerosantes apresenta índices muito altos de recidiva, desestimulando sua utilização. A exérese cirúrgica, além de recidivas freqüentes, oferece os riscos inerentes a qualquer procedimento cirúrgico, além da cicatriz de evolução imprevisível, o que não justificaria a indicação por motivos estéticos nos quistos menores. A técnica cirúrgica va-ria, podendo ser realizada desde a ligadura do pedículo até a ressecção capsular local mínima. A ressecção parcial do ligamento interósseo escafo-semilunar, cápsula e estruturas capsulares vizinhas foi descrita; porém, a nosso ver, é agressiva e temerária devido ao risco de instalação de instabilidade escafo-semilunar no futuro(13). Finalmente, a sinovectomia da articulação envolvida é defendida como adjuvante obrigatória da ressecção cística(8).
O tratamento conservador apenas com observações periódicas, orientação e medicação sintomática, se necessária, mostrou-se eficaz em 46,34% de nossos pacientes assim tratados.
Após a observação dos dados apresentados, é razoável acreditar que o tratamento conservador deve ser preconizado nos pacientes com quisto sinovial no dorso do punho, pelo fato de que em quase metade dos casos assim tratados o quisto haver desaparecido em prazo médio de 32 meses após seu surgimento e estacionado ou diminuído sem queixas em 41,3%, num total de 87,64% de bons resultados. Reservamos a indicação cirúrgica para exérese do quisto apenas nos casos de quisto sinovial gigante, doloroso e associado a limitação da amplitude de movimentos.
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