A lesão do músculo bíceps braquial no tendão distal é in-(1,4,7,11,12,15). Gilcreest(9,10) relata que apenas 3% das rupturas ocorrem nesse local, 96% na cabeça longa e 1% na cabeça curta. Incide geralmente em homens entre a quarta e a sexta décadas de vida, que referem história de rápida flexão do cotovelo contra resistência. A completa avulsão na tuberosidade radial é o achado mais comum. O mecanismo da lesão não está bem esclarecido; contudo, a força do tendão e seu tamanho sugerem que algum grau de degeneração ocorra antes da lesão. Essa degeneração pode ser secundária ao atrito gerado pela rotação do rádio em relação à ulna, presença de espículas ósseas ou pela borda aguda da tuberosidade radial. O uso de esteróides anabólicos pode predispor à avulsão tendínea(19). Os sintomas iniciais são dor, edema, equimose, alteração do relevo do braço e diminuição da força de supinação e flexão do cotovelo(2,7,8,15) (figura 1).
Na literatura encontramos diferentes formas de tratamento, que nos parece ser um processo evolutivo, passando do conservador até sua reconstituição anatômica. Lintner & Fis-cher(14), em 1996, descreveram uma técnica de reinserção anatômica utilizando âncoras ósseas para fixação do coto distal do bíceps braquial à tuberosidade radial com bons resultados. O objetivo deste estudo é mostrar os resultados obtidos em cinco pacientes com lesão aguda do tendão distal do bíceps braquial submetidos à reinserção anatômica pela técnica de Lintner & Fischer(14).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de julho de 1996 a março de 1997, cinco pacientes com quadro agudo de avulsão do tendão distal do bíceps braquial foram submetidos a tratamento cirúrgico. To-dos os pacientes eram do sexo masculino, destros, com idade variando entre 35 e 53 anos (média de 43,5 anos). Em três casos a lesão ocorreu no lado direito e em dois no esquerdo. Todos os pacientes estavam com o cotovelo fletido fazendo força contra resistência, quando foram submetidos à brusca extensão do antebraço. O tempo entre a lesão e a cirurgia variou entre 8 e 17 dias (média de 12 dias).
Foi utilizada a abordagem anterior em "S" sobre a prega do cotovelo. O coto distal é facilmente localizado após abertura da fáscia do bíceps. O músculo braquiorradial é afastado para lateral e o pronador, medialmente. Os nervos radial e interósseo posterior são identificados e cuidadosamente afastados. A dissecção volar é limitada à identificação, exposição e cruentização da tuberosidade radial. Utilizam-se de dois pontos de Bunnel com fio de poliéster trançado 2-0, procurando cada ponto abranger metade do tendão. Estes são fixados à tuberosidade radial com utilização de duas âncoras ósseas de 3,5mm (figuras 2 e 3). O paciente é imobilizado com tala gessada braquiopalmar com o cotovelo fletido a 90º e o antebraço em supinação. No 14º dia a imobilização gessada é substituída por uma tipóia e permitida a movimentação passiva do cotovelo. Na quarta semana iniciamos a movimentação ativa, permitindo atividades leves até a oitava semana, quando o paciente é liberado para retornar a suas atividades normais.
O seguimento pós-operatório variou entre 5 e 13 meses (média de 8,2 meses). Os pacientes foram avaliados quanto ao grau de amplitude articular (flexão/extensão do cotovelo e pronossupinação do antebraço), medida comparativa da circunferência dos braços, presença de dor, fadiga muscular, grau de satisfação e função do nervo radial. Avaliamos nas radiografias pós-operatórias a posição das âncoras ósseas, presença de ossificação heterotópica e sinostose radioulnar proximal.
RESULTADOS
A amplitude articular manteve-se inalterada comparativamente ao membro não afetado. A circunferência do braço acometido esteve em média 0,4mm menor, variando de 0 a 0,7mm. Apenas um paciente referiu dor leve e dois, fadiga a grandes esforços. Não houve nenhuma queixa de alteração sensitiva ou motora do nervo radial. No exame radiográfico observamos que não ocorreu nenhuma alteração na posição das âncoras ósseas em relação ao pós-operatório imediato, assim como não visibilizamos a presença de ossificação heterotópica ou sinostose radioulnar. Todos os pacientes estavam satisfeitos, sendo considerados como bons resultados (figura 4).
DISCUSSÃO
O tendão do bíceps braquial funciona como um importante flexor do cotovelo e o principal supinador do antebraço. Carroll & Hamilton(4), em seu trabalho sobre rupturas do músculo bíceps braquial, relataram que a cirurgia não é necessária para o tratamento dessas lesões. Contudo, a maioria das lesões descritas era na cabeça longa do bíceps, não concluindo claramente sobre as lesões do tendão distal. Baker & Bier-wagen(2) compararam dez casos submetidos à reinserção tendínea com três que não foram operados. Observaram que no segundo grupo houve perda de 86% da resistência da supinação comparado com indivíduos normais. A força e a resistência da flexão também estavam diminuídas. Morrey et al.(16), através de teste isométrico com o cotovelo a 90º e o antebraço em rotação neutra, encontraram em três pacientes tratados conservadoramente perda de 31% da força de flexão e 40% da força de supinação, comparados com seis pacientes tratados cirurgicamente, que apresentaram perda de 6% da força de flexão e 19% da força de supinação.
A reparação cirúrgica deve ser indicada principalmente em pacientes jovens, em atletas e em trabalhadores que necessitam movimentos de flexão e supinação potentes, especialmente quando o lado afetado é o dominante(5,14). A reparação não anatômica é descrita por Postacchini & Puddu(17), suturando o bíceps junto ao músculo braquial, diminuindo os riscos de lesão do nervo radial. Essa técnica encurta a unidade musculotendínea e sacrifica a contribuição do bíceps na supinação do antebraço. A reparação anatômica leva a melhores resultados, tendo contra o risco de lesão do nervo radial e/ou interósseo posterior e a dificudade na fixação transóssea do tendão do bíceps. Boyd & Anderson(3), em 1961, descreveram a reinserção através da utilização de duplo aces-so, procurando diminuir os riscos da lesão nervosa e facilitar a inserção anatômica. Essa técnica, contudo, pode levar à formação de calcificações heterotópicas e de sinostose radioulnar proximal. Essas complicações seriam decorrentes da lesão da porção proximal da membrana interóssea, formação de hematoma que manteria o rádio e a ulna em contato e a estimulação do periósteo, conseqüentes ao acesso pós-tero-lateral(6,13,15). Faila et al.(4) relataram quatro casos de sinostose radioulnar, dos quais somente dois recuperaram o movimento após a ressecção.
Lintner & Fischer(14) descreveram a técnica de reinserção com um único acesso anterior e uso de âncoras em cinco pacientes, com resultados excelentes, mobilidade articular normal e sem lesões nervosas. Apesar de sua casuística pequena, concordamos em que o uso de âncoras ósseas limita a exposição volar, diminuindo os riscos de lesão nervosa. Por não realizar abordagem dorsal, diminui também a possibilidade de ossificação heterotópica e sinostose radioulnar proximal. As âncoras oferecem fixação do tendão ao osso suficientemente forte(18), permitindo que a reabilitação do membro afetado ocorra durante o processo de cicatrização. Em todos os nossos casos, na 8ª semana de pós-operatório os pacientes já haviam retornado a seus trabalhos habituais, diminuindo, portanto, a morbidade do tratamento.
CONCLUSÕES
O uso de âncoras ósseas permitiu exposição anterior limitada ao terço proximal do rádio, eliminando o acesso dorsal e diminuindo os riscos de complicações.
As âncoras oferecem fixação eficiente, permitindo a movimentação precoce.
A técnica mostrou-se segura e mais simples que as demais existentes na literatura.
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