A síndrome do túnel do carpo (STC) é a mais freqüente das compressões de nervos periféricos(20,26). Em 1854, Sir James Paget foi o primeiro a descrever os sintomas de compressão do nervo mediano no túnel do carpo em um paciente que havia sofrido fratura do rádio distal(20). No entanto, so-mente em 1933, Learmonth fez o primeiro relato de tratamento cirúrgico dessa entidade(20). O termo síndrome do túnel do carpo é creditado a Moersch, o qual, em 1938, descreveu a compressão espontânea do nervo mediano(20). Phalen et al. popularizaram essa patologia através de inúmeros artigos publicados a partir de 1950(21-23). Phalen em um de seus artigos chega a enfatizar que "poucas operações oferecem tanto sucesso ao paciente e ao cirurgião quanto a liberação do túnel do carpo"(21).
O tratamento da STC em fases iniciais geralmente é conservador e com excelentes resultados. Em casos mais avançados o tratamento de eleição é o cirúrgico e a maioria das séries relata elevados índices de sucesso(10,11), variando de 85% a 98%.
Recentemente, vários autores têm revelado a ocorrência de alguns sintomas no período pós-operatório pouco citados no passado, como a dor na cicatriz, diminuição da força de preensão, dor nas eminências tenares e hipotenares, e o tempo de retorno ao trabalho e às atividades de vida diária(4,15).
A busca do aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e de melhores resultados evoluiu com o desenvolvimento de métodos menos invasivos, menores incisões e o uso de aparelhos de visibilização endoscópica(1,3,5,6,14,29).
Essa evolução técnica fez com que complicações devastadoras ocorressem, como lesões do nervo mediano e ulnar, lesões vasculares e abertura incompleta do ligamento. Essas complicações poderiam ser explicadas pela curva de aprendizado dos procedimentos cirúrgicos ou por indicações inadequadas da técnica proposta. É válido ressaltar que complicações também ocorrem nas liberações abertas, como a secção incompleta do retináculo, aderência do nervo mediano na região da cicatrização, persistência de sintomas e também a lesão de estruturas neurovasculares(8,24).
Para auxiliar a liberação do túnel carpal com miniincisão, foi desenvolvido instrumental específico para tal função, o retinaculótomo(19) (figura 1).
Primeiramente, Paine, um neurocirurgião, descreveu a liberação do túnel carpal através da introdução do retinaculótomo no sentido proximal-distal por uma incisão transversa na prega do punho(19). Posteriormente, um dos autores(5), utilizando o mesmo instrumental, modificou a técnica original de Paine. Por considerar um procedimento mais seguro, ele descreveu sua experiência de liberação do túnel com a inversão do sentido de introdução do retinaculótomo, sentido dis-tal-proximal através de uma miniincisão palmar.
Motivados pelos bons resultados oferecidos por essa técnica e pela inexistência de estudo anatômico que comprove sua eficácia, realizamos este estudo em cadáveres frescos, no qual foi avaliado o sucesso da secção do retináculo dos flexores (RF), as estruturas adjacentes lesadas e proximidade da secção do RF com as estruturas neurovasculares da região.
MATERIAL E MÉTODOS
No estudo foram dissecadas 22 peças anatômicas (12 membros superiores esquerdos e 10 membros superiores direitos) de cadáveres do Instituto Médico-Legal de Porto Alegre, com até 12-48 horas de post-mortem, com idade entre 19 e 63 anos, 16 do sexo masculino e 4 do feminino, 4 da raça preta e 18 da raça branca.
Os procedimentos foram realizados de acordo com a técnica descrita por Paine(19), modificada por Carneiro(5). A incisão é planejada flexionando-se o dedo anular mantendo a interfalângica distal em extensão. Uma marca é feita na porção média da polpa do dedo anular e, onde este toca a palma da mão, marca-se um ponto. Distal a esse ponto, uma incisão de 2,5 a 3cm é desenhada, cuidando para não cruzar a parte proximal da palma, ulnar à prega tenar palmar. A incisão é realizada até a fáscia palmar, que é aberta longitudinalmente. O nervo mediano é identificado e liberado das estruturas adjacentes. Faz-se uma pequena incisão no RF com bisturi, procedendo à colocação do retinaculótomo volar e ulnar ao nervo mediano e direcionando-o ulnar ao palmar longo (figura 2). O retinaculótomo é empurrado de distal para proximal até que não mais encontre resistência. A confirmação da abertura total do RF é feita através da introdução de um instrumental rombo e fino. Após a realização da técnica descrita, faz-se a ampliação da incisão original até 2cm proximal à prega volar do punho e distalmente até ao nível da prega palmar proximal, cruzada por incisão transversa ao nível da prega volar do punho. Levantam-se os retalhos ao nível do subcutâneo medial e lateral, proximal e distal, tendo-se o cuidado para não lesar as estruturas a serem analisadas.
Foram realizadas mensurações com o uso de um paquímetro da marca Mitutoyo. Mediram-se as distâncias laterais entre o local de secção do ligamento e as seguintes estruturas:
o canal de Guyon distal e proximal, o ramo motor do nervo mediano e o ramo sensitivo do nervo mediano. Também foi medida a distância entre o início do ligamento transverso do carpo e o arco palmar. Foram avaliados a extensão da secção do RF aberto, o tipo de ramo motor do nervo mediano e a presença ou não do tendão do músculo palmar longo.
RESULTADO
Com as dissecções pós-liberação do túnel do carpo com a técnica de Paine modificada por Carneiro(5), foi encontrada distância média de 5,5mm (4 a 8mm) entre o canal de Guyon proximal e o local de secção do RF e de 5,79mm (3,5 a 7,5mm) entre o canal de Guyon distal e o local de secção do RF. A entrada do ramo motor do mediano distava em média 7,05mm (4 a 9mm) do local da secção do RF e o ramo palmar cutâneo do nervo mediano, 10,27mm (7 a 14mm). En-controu-se distância média de 10,9mm (7 a 13mm) entre o arco palmar superficial e o início da RF (tabela 1).
Foi realizada uma abertura total do RF em 100% dos ca-sos; o tendão do músculo palmar longo estava presente em 20 dos 22 casos (90,9%), o tipo de ramo motor tenar do nervo mediano era extraligamentar em 12 casos (54,54%), subligamentar em 8 casos (36,5%) e transligamentar em apenas 2 casos (9%).
Em todas as dissecções houve a preservação das estruturas anteriores ao RF (figuras 3 e 4).
DISCUSSÃO
O sítio mais freqüente das compressões dos nervos periféricos é ao nível do túnel do carpo. A STC é provavelmente uma das patologias mais discutidas atualmente no campo da cirurgia da mão. As exigências do mundo moderno fizeram com que o tratamento cirúrgico evoluísse para o uso de técnicas cada vez menos invasivas.
Em 1990, Chow publicou sua experiência com 22 casos de liberação endoscópica da STC com sua técnica original(6) e citou como vantagem principal a menor lesão tecidual e a recuperação pós-operatória mais rápida. Agee et al.(1), em 1992, publicaram um estudo multicêntrico randomizado comparando a liberação artroscópica. Usando instrumental desenhado por Agee, com a liberação aberta, demonstra-se que com a liberação endoscópica há menor dor cicatricial e retorno mais precoce às atividades de vida diária e ao trabalho.
Em estudos-controles comparativos entre a técnica aberta e a endoscópica foi observado que o índice de complicações da última ainda é alto e que a técnica cirúrgica deve ser me-lhorada(1,4).
Em outro estudo comparativo(2) entre a técnica de Agee e a aberta, não há relato de complicações e também não são demonstradas diferenças significativas entre as duas técnicas. Mattar Jr. et al.(17), comparando também essas duas técnicas, não relataram nenhuma complicação com a técnica de Agee e, apesar da pequena casuística, afirmam que a cirurgia endoscópica proporciona pós-operatório menos doloroso e retorno mais precoce às atividades.
Os objetivos em comum das técnicas da abertura do RF na síndrome do túnel do carpo são a maior eficácia associada à segurança com menor morbidade; as variáveis ficam em tor-no das dificuldades técnicas e custos financeiros de cada uma. A técnica em estudo, miniincisão palmar, proporciona alcançar os objetivos acima, sendo o retinaculótomo um aparelho de baixo custo e não descartável.
O presente estudo anatômico objetivou verificar a segurança e a confiabilidade da técnica de liberação do túnel carpal através de miniincisão palmar e uso do retinaculótomo. Essa incisão tenta evitar cicatriz na zona de apoio da palma da mão, citada na literatura norte-americana como heel of the hand(16).
Vários estudos anatômicos usando técnicas endoscópicas têm sido realizados para verificar a eficácia e segurança das diversas técnicas endoscópicas(7,9,13).
No presente estudo, que consistiu na análise de 22 mãos de cadáveres frescos, obtivemos secção completa do ligamento carpal transverso em 100% dos procedimentos. Esse resultado contrasta com o índice de liberação citado na literatura em estudos anatômicos. No estudo de Lee et al.(13), houve 50% de secções incompletas do ligamento. Seiler III et al.(24) encontraram 22% de liberações incompletas usando a técnica original de Chow e 0%, com a técnica de Chow modificada. Tsuruta et al.(27) e Erdmann(9) não tiveram liberações incompletas em seus estudos.
O arco palmar superficial foi a estrutura que se mostrou mais distante do ponto de secção do RF - distância média de 10,9mm - e não ocorreu neste estudo nenhuma lesão. Erd-mann(9) lesou dois arcos palmares em seis mãos estudadas, Seiler III et al.(24) relatam 5% de lesões com a técnica original de Chow e nenhuma com a modificada.
As outras estruturas neurovasculares adjacentes foram dissecadas e nenhuma delas foi lesada. As distâncias delas ao ponto de secção do RF foram medidas (tabela 1). Todas as estruturas encontraram-se seguramente fora do alcance da lâmina do retinaculótomo.
Em todas as dissecções houve a preservação da fáscia palmar, palmaris brevis, tecido subcutâneo e pele palmar situados anteriormente ao retináculo dos flexores, o heel of the hand, como é usado na literatura inglesa (figura 3). Em grande parte da literatura consultada é sugerido que esse diferencial, de menor lesão tecidual, oferecido pelas técnicas de miniincisão e endoscópicas, resultaria em menor dor cicatricial e retorno mais precoce ao trabalho(1,4,6,9,17,18,25,29).
Nestas dissecções, também foi verificado o tipo de ramo tenar do nervo mediano e realizada classificação de acordo com Lanz(12). Correlacionando com os resultados encontrados no trabalho de Lanz, foi observada maior incidência do tipo extraligamentar e menor do tipo transligamentar, que foi encontrado em somente 2 de 22 dissecções.
CONCLUSÃO
Neste estudo, a técnica de liberação do túnel do carpo com miniincisão palmar e uso do retinaculótomo mostrou-se reproduzível, confiável, reforçando os resultados clínicos excelentes encontrados no estudo clínico de Carneiro(5). Sua segurança foi comprovada, não tendo ocorrido lesão de estruturas nobres e tendo sido preservadas as estruturas da parte proximal da palma.
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