É de consenso, na literatura, que o reimplante é o melhor procedimento para as amputações digitais distais, por seus resultados estéticos e funcionais(5-7,10,18,20,25,31,36,37,41-43).
Os tipos de reconstruções propostas para essas amputações podem variar desde a simples cicatrização(1,24,27,33,34) até as transferências parciais por retalhos microcirúrgicos(4,16,19, 22,29).
Esse tipo específico de trauma apresenta alguns problemas bem definidos: diminuição do tamanho digital, polpa na maioria das vezes neuromatosa, e um estético, pela ausência do complexo ungueal.
Quando existe impossibilidade de reparação pela sutura microcirúrgica do pedículo vasculonervoso, seja pelo tipo de trauma, pelo diâmetro arterial ou até mesmo por não se encontrar um sistema venoso capaz de assegurar a viabilidade do segmento reimplantado, a reposição + retalho poderá ser uma boa opção terapêutica, quando desejarmos preservar o tamanho digital, o complexo ungueal e sensibilidade funcional.
MATERIAL E MÉTODOS
Realizamos 11 casos (6 masculinos) de reposição + retalho entre 1994 e 1997, com idade média de 30 anos (extremos: 18-50). O tempo de seguimento médio pós-operatório foi de 18 meses.
Quanto ao dígito envolvido, havia: 5 indicadores, 3 médios e 3 anulares. Na totalidade dos casos a amputação foi completa e em 9/11 dos pacientes o mecanismo de trauma foi o esmagamento.
A técnica utilizada é idêntica àquela descrita por Fou-cher(15): excisão do segmento palmar da parte amputada, reposição do complexo osso-leito-unha e fixação por síntese ungueal ou fio único de Kirschner. A reposição é completada por um retalho homodigital neurovascular. Nessa série os retalhos utilizados foram: ilha unipediculada homodigital (9), Tranquilli-Leali (2).
Joshi(27) propôs um retalho unipediculado homodigital de pele dorsal às PDS da polpa digital. Depois, vários autores(14, 17,21,35) o descreveram utilizando a pele contígua à PDS. A ilha de pele é demarcada proximalmente à amputação e a dissecção do pedículo é feita pela incisão clássica de Brun-ner(3) até a articulação metacarpofalângica (MF). A área doa-dora poderá ser coberta por enxerto de pele parcial ou total.
O retalho de Tranquilli-Leali(39), popularizado por Atasoy et al.(2), é planejado de forma triangular sobre a pele volar da terceira falange. A dissecção é realizada por descolamento da polpa remanescente da terceira falange, com conseqüente tração distal.
RESULTADO
Analisamos de maneira descritiva e retrospectiva os seguintes aspectos: qualidade do complexo ungueal, sensibilidade discriminativa - 2 PD(11,23,32), mobilidade articular (interfalangiana proximal - IFP, e interfalangiana distal - IFD), tamanho digital comparativamente ao lado contralateral e intolerância ao frio.
Não encontramos báscula ungueal, mas em dois casos foi observado crescimento inadequado da unha sobre borda do retalho avançado, mas indolor.
A sensibilidade foi geralmente satisfatória, tendo em vista tratar-se de retalho neurovascular em média de 9mm, independente do utilizado e da idade do paciente.
Não se observou diferença significativa do tamanho digital.
Em dois pacientes, 20º de déficit de extensão da IFP foi evidenciado. A mobilidade média na IFD foi de 60º.
Infelizmente, 64% (7/11) dos pacientes referiram intolerância ao frio.
DISCUSSÃO
Nas amputações digitais distais, principalmente aquelas distais à inserção do tendão flexor superficial, o reimplante é o procedimento de primeira escolha quando o fragmento amputado está em bom estado e bem conservado.
Infelizmente, muitas vezes essa amputação é distal à inserção do tendão flexor profundo, zona III de Foucher(20), e existe muita dificuldade de encontrar-se uma artéria e/ou veia que seja anastomosável, do ponto de vista de técnica microcirúrgica. Nessa impossibilidade, a reposição + retalho é uma boa opção terapêutica.
Mantero & Berlotti(30) propuseram a reposição em dois tempos cirúrgicos. Na urgência, a simples reposição e, posteriormente, excisando a pele palmar necrosada, realizando, então, um retalho de "dedo cruzado" à cobertura dessa PDS. Os resultados sensitivos desse retalho são inferiores àqueles (8,9,17,21,27,35,38). Associado a esse fato, três procedimentos e um tempo maior de imobilização serão necessários.
Douglas(12) referiu bons resultados da simples reposição em crianças, prática bastante utilizada atualmente. Nessa série não há pacientes com idade inferior a 18 anos.
Elliot et al.(13) realizaram um interessante estudo comparativo entre a regularização e o reimplante e os confrontaram com a literatura, concluindo que os resultados obtidos com a anastomose microcirúrgica eram superiores.
Foucher & Norris(20) relataram uma série de reimplantes distais à inserção do TFP, em que o mecanismo de trauma geralmente é o esmagamento, com taxa de insucesso significativa - 65%.
Mas em 1994, Foucher et al.(15) referiram bons resultados com essa técnica de reposição + retalho, utilizando uma variedade de retalhos homodigitais à cobertura da PDS volar.
Há preferência de nossa parte pela confecção do retalho em ilha unipediculado homodigital, pela qualidade do tecido e pelo avançamento que se pode alcançar.
Nesta série, não se observou osteíte do fragmento reposicionado, provavelmente, devido à boa qualidade circulatória do retalho utilizado.
O déficit de extensão - 20º - ao nível da IFP foi devido indubitavelmente a dissecção mais extensa - MF - e imobilização inadequada, diferente daquela de intrinsec plus.
A báscula ungueal não foi observada, mas, devido a mau posicionamento distal do retalho, essa apresentou crescimento inadequado em dois casos, coincidentemente naqueles em que foi utilizado o retalho de Tranquilli-Leali(39).
E, infelizmente, ocorreu intolerância ao frio em 64% dos pacientes e não houve melhora com o tempo de seguimento pós-operatório.
Evidentemente, trata-se de uma técnica de exceção, quando o reimplante não é possível, mas ela proporciona resultados interessantes, principalmente quando conseguimos devolver ao paciente uma pinça funcional e sensível.
1. Allen, M.J.: Conservative management of fingertip injuries in adults. Hands 12: 257-265, 1980.
2. Atasoy, E., Iokimidis, E., Kasdan, M.L. et al: Reconstruction of the am- putated fingertip with triangular volar flap. J Bone Joint Surg [Am] 52: 921-926, 1970.
3. Brunner, J.M.: The zig-zag volar digital incision for flexor tendon sur- gery. Plast Reconstr Surg 40: 571-574, 1967.
4. Buncke, H.J. & Rose, E.H.: Free toe-to-fingertip neuro-vascular flaps. Plast Reconstr Surg 63: 607-612, 1979.
5. Chen, C.T., Wei, F.C., Chen, H.C. et al: Distal phalanx replantation. Mi- crosurgery 15: 77-82, 1994.
6. Cheng, G., Pan, D., Yang, Z. et al: Replantation of digits amputated at or about the distal interphalangeal joint. Ann Plast Surg 15: 465-473, 1985.
7. Conolly, W.B. & Goulston, E.: Problems of digital amputations: a re- view of 260 patients and 301 amputations. Aust N Z J Surg 43: 118-123, 1973.
8. Cronin, T.D.: The cross finger flap, a new method of repair. Am J Surg 17: 419-425, 1951.
9. Curtis, R.M.: Cross finger pedicle flaps in hand surgery. Ann Surg 145: 650-655, 1957.
10. De Smet, L.: Digital replantation at the level of the distal interphalangeal joint and the distal phalanx: a good indication. Acta Orthop Belg 56: 583-586, 1990.
11. Dellon, A.L. & Kallman, C.H.: Evaluation of functional sensation in the hand. J Hand Surg 8: 865-870, 1983.
12. Douglas, D.: Successful replacement of completely avulsed portions of fingers with composite grafts. Plast Reconstr Surg 23: 213-225, 1959.
13. Elliot, D., Sood, M.K., Flemming, A.F.S. et al: A comparison of reim- plantation and terminalization after distal finger amputation. J Hand Surg [Br] 4: 523-529, 1997.
14. Foucher, G. & Braga da Silva, J.: The use of flaps in treatment of finger- tips injuries. World J Surg 15: 458-462, 1991.
15. Foucher, G., Braga da Silva, J. & Boulas, J.: Reposition-flap technique in finger tip injuries: review of 21 cases. Ann Chir Plast Esthet 37: 438- 442, 1992.
16. Foucher, G., Braun, F.M., Merle, M. et al: Les problèmes techniques et les indications du transfert de pulpe d'orteil. Ann Chir Plast Esthet 26: 2-7, 1981.
17. Foucher, G., Dury, M. & Boukaert, M.: Indications des "petis" îlots en chirurgie de la main. Ann Chir Main 7: 163-165, 1988.
18. Foucher, G., Henderson, H.R., Maneaud, M. et al: Distal digital replan- tation: one of the best indications for microsurgery. Int J Microsurg 3: 263-270, 1981.
19. Foucher, G., Merle, M., Maneaud, M. et al: Microsurgical free partial toe transfer in hand reconstruction: a report of 12 cases. Plast Reconstr Surg 65: 616-627, 1980.
20. Foucher, G. & Norris, R.W.: Distal and very distal replantations. Br J Plastic Surg 45: 199-203, 1992.
21. Foucher, G., Smith, D., Pempinello, C. et al: Homodigital neurovascular island flap for digital pulp loss. J Hand Surg [Br] 14: 204-208, 1989.
22. Foucher, G., Van Genechten, F., Merle, M. et al: Le transfert à partir d'orteil dans la chirurgie reconstructive de la main. A propos de soi- xante et onze cas. Ann Chir Main 3: 124-138, 1984.
23. Gellis, M. & Pool, R.: Two point discrimination distances in the normal hand and forearm. Application to various methods for fingertip recon- struction. Plast Reconstr Surg 59: 57-62, 1977.
24. Glicenstein, J.: Amputation des extrémités digitales. Monographies du GEM, Expansion Ed, 1984. p. 14-21.
25. Goldner, R.D., Stevanovix, M.V., Nunley, J.A. et al: Digital replantation at the level of the distal interphalangeal joint and the distal phalanx. J Hand Surg [Am] 14: 214-220, 1989.
26. Holm, A. & Zachariae, L.: Fingertip lesions: an evaluation of conserva- tive treatment versus skin grafting. Acta Orthop Scand 45: 382-392, 1974.
27. Joshi, B.B.: A local dorsolateral island flap for restoration of sensation after avulsion injury of fingertip pulp. Plast Reconstr Surg 54: 175- 182, 1974.
28. Kleinert, H.E., McAlister, C.G., McDonald, C.J. et al: A critical evalua- tion of cross finger flaps. J Trauma 14: 756-763, 1974.
29. Lister, G.D., Kalisman, M. & Tsai, T.M.: Reconstruction of the hand with free microneurovascular toe-to-hand transfer: experience with 54 toe transfers. Plast Reconstr Surg 71: 372-384, 1983.
30. Mantero, R. & Berlotti, P.: Le cross finger et réimplantation des extrémités digitales. Ann Chir 29: 1019-1023, 1975.
31. May, J.W., Toth, B.A. & Gardner, M.: Digital replantation distal to the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg 7: 161-166, 1982.
32. Moberg, E.: Aspects of sensation in reconstruction surgery of the upper extremity. J Bone Joint Surg [Am] 46: 817-825, 1964.
33. Riyat, M.S., O'Dyer, F.G. & Quinton, D.N.: Comparison of silver sul- phadiazine and paraffin gauze dressings in the treatment of fingertip amputations. J Hand Surg [Br] 22: 530-532, 1997.
34. Rose, E.H., Norris, M.S. & Kowalski, T.A.: Microsurgical management of complex fingertip injuries: comparison to conventional skin graft- ing. J Reconstr Microsurg 4: 89-98, 1988.
35. Schuind, F., Van Genechten, F., Denuit, P. et al: Le lambeau en îlot homodactyle en chirurgie de la main. A propos de 60 cas. Ann Chir Main 4: 306-315, 1985.
36. Suzuki, K. & Matsuda, M.: Digital replantations distal to the distal inter- phalangeal joint. J Reconstr Microsurg 3: 291-295, 1987.
37. Tamai, S.: Digit replantation: analysis of 163 replantations in an 11- year period. Clin Plast Surg 5: 195, 1978.
38. Tempest, M.N.: Cross finger flaps in the treatment of injuries to the fin- gertip. Plast Reconstr Surg 9: 205-222, 1952.
39. Tranquilli, L.E.: Ricostruzione dell'apice delle falangi ungueali median-te autoplastica volare peduncolata per scorrimento. Infor Trauma Lavoro 1: 186-193, 1935.
40. Tsai, T., McCabe, S. & Maki, Y.: A technique for replantation of the fingertip. Microsurgery 10: 1-4, 1989.
41. Yamano, Y.: Replantation of the amputated distal part of the fingers. J Hand Surg [Am] 10: 211-218, 1985.
42. Zumiotti, A.V., Ohno, P.E. & Guarnieri, M.V. et al: Reimplante de dedos em amputações distais à articulação interfalangiana distal. Rev Bras Ortop 30: 197-200, 1995.
43. Zumiotti, A.V.: Reimplante de dedos, Tese (Doutorado), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, 1990. 116 p.
