As fraturas-luxações da articulação interfalangiana proximal são de difícil tratamento e, com freqüência, evoluem com dor, rigidez e, não raro, com subluxação dorsal crônica, particularmente nos casos em que o acometimento articular volar é maior que 30%. Inúmeras técnicas têm sido descritas para seu tratamento, variando desde as imobilizações em flexão máxima(2), órteses com bloqueio da extensão(4), fixação transarticular(5), fixação dinâmica(1), redução cruenta e os-teossíntese(8), até as artroplastias reconstrutivas(3), muitas destas extremamente complexas e de difícil execução. O método do bloqueio da extensão descrito por Viegas(6) é simples. Baseia-se no bloqueio mecânico da extensão da IFP, man-tendo a redução da luxação dorsal e permitindo a movimentação articular precoce.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período compreendido entre janeiro de 1993 e agosto de 1997, cinco pacientes com fratura-luxação da articulação interfalangiana proximal foram submetidos à redução incruenta e bloqueio da extensão da IFP. Três pacientes eram do sexo masculino e dois, do feminino. A idade variou de 22 a 45 anos, média de 36,7 anos. Quatro pacientes foram submetidos ao tratamento no momento do diagnóstico. Nestes, o tempo entre o trauma e o tratamento foi de dois a oito dias e, em um paciente, após 20 dias.
Técnica cirúrgica - Após bloqueio anestésico interdigital, é realizada a redução incruenta da fratura-luxação da articulação interfalangiana proximal, através de tração e flexão da IFP de 90º, neutralizando assim a ação deformante do aparelho extensor, relaxando a tensão na placa volar e diminuindo a distância das bordas da fratura na região volar. Mantendo essa posição, introduz-se, de forma percutânea, um fio de Kirschner, de 1mm de diâmetro, na região intercondilar da falange proximal, fazendo um ângulo de 30º com seu eixo longitudinal. Pede-se então ao paciente para realizar a flexo-extensão ativa, para confirmar o bloqueio mecânico da extensão e observar se não existe efeito tenodese do tendão extensor central. Radiografias nas incidências de frente e perfil são realizadas para confirmar a redução da luxação e posição do fio, que deve ficar intramedular ou fixado na cortical oposta. É colocada uma tala metálica de repouso na posição de redução. Radiografias de controle são realizadas na 2ª e 4ª semanas (figs. 1, 2, 3 e 4).
Reabilitação - Após uma semana inicia-se a movimentação ativa controlada de flexo-extensão da IFP e tratamento do edema, com a utilização de enfaixamento elástico e colocação de órtese de repouso. O paciente é estimulado a realizar a flexão total e a extensão do dedo até o limite do bloqueio, por um período de quatro a seis semanas, quando então é retirado o fio de Kirschner, iniciada a reabilitação da extensão restante com o uso de órtese do tipo Capener por mais duas semanas.
RESULTADO
Os pacientes foram avaliados por período mínimo de 6 meses e máximo de 40 meses.
Todos os pacientes evoluíram com recuperação total da amplitude de flexo-extensão, 0º a 110º, em período que variou de oito a dez semanas, após o que retornaram a suas atividades. Não foram observados casos de infecção no trajeto do fio de Kirschner, nem quebra do fio nesta casuística (figs. 5, 6, 7 e 8).
DISCUSSÃO
As fraturas-luxações da IFP geralmente ocorrem em indivíduos jovens. O mecanismo de trauma é uma compressão axial no dedo: a base da falange média é comprimida contra a cabeça da falange proximal, ocorrendo mecanismo de cisalhamento e fratura da porção articular volar da falange média. Fraturas acometendo mais de 30% da superfície articular volar da falange média são extremamente instáveis. Nessa situação, a lesão de partes moles anteriores é extensa, acometendo a placa volar e os ligamentos colaterais que estão inseridos nos fragmentos proximais da fratura. O tendão extensor (central) inserido na porção articular dorsal da falange média e o tendão flexor superficial inserido na região volar da falange média atuam com forças deformantes que levam à luxação da IFP, condição esta que faz do tratamento dessas fraturas-luxações um desafio, agravado pela alta incidência de complicações como dor, subluxação e rigidez articular.
A redução e fixação transarticular descritas por Milford(5), para manter a estabilidade até a consolidação, têm, como principal complicação, a rigidez articular. Isso levou autores como McElfresh et al.(4) a idealizarem a órtese de bloqueio da extensão, que permite a mobilização precoce, mas não mantém a redução quando existe acometimento maior do que um terço da superfície volar.
Como em qualquer fratura articular, o tratamento ideal é aquele que restaura a superfície e a congruência articular e, ao mesmo tempo, permite mobilização precoce. Com esse objetivo, Wilson & Rowland(8) e Weiss(7) recomendam a redução cruenta e osteossíntese. Esses procedimentos são complexos e de difícil execução, principalmente quando existe cominuição da região volar. Eaton(3) indica nesses casos a artroplastia reconstrutiva primária, que consiste na reinserção da placa volar diretamente no foco da fratura na falange média. Em nossa opinião, esse é um procedimento extrema-mente agressivo e acreditamos que sua melhor indicação seja nos casos crônicos (mais de quatro semanas de evolução). O método proposto por Viegas(6) é simples e de execução ambulatorial, permitindo mobilização precoce. Em nossa casuística, apesar do pequeno número de pacientes, os resultados foram excelentes. Acreditamos que esse método, apesar de simples, seja bastante eficaz no tratamento dessa complexa patologia.
1. Agee, J.M.: Unstable fracture-dislocation of the proximal interfalangeal joint of the fingers: a preliminary report of a new treatment technique. J Hand Surg 3: 386-389, 1978.
2. Aufranc, O.E., Jones, W.N. & Bierbaum, B.F.: Fracture-dislocations of the proximal interphalangeal joint of the finger. JAMA 208: 815-819, 1968.
3. Eaton, R.G.: Joint injuries of the hand, Springfield, Illinois, Charles C. Thomas, 1971. p. 22-34.
4. McElfresh, E.C., Dobyns, J.H. & O'Brien, E.T.: Management of fracture- dislocation of the proximal interphalangeal joints by extension-block splinting. J Bone Joint Surg [Am] 54: 1705-1710, 1972.
5. Milford, L.: "The hand", in Crenshaw, A.H.: Campbell's operative orthopaedics, 5th ed., St. Louis, C.V. Mosby, 1971. Vol. 1, p. 199-200.
6. Viegas, S.F.: Extension-block pinning for proximal interphalangeal joint fracture-dislocation: preliminary report of a new technique. J Hand Surg [Am] 17: 896-901, 1992.
7. Weiss, A.P.C.: Cerclage fixation for fracture-dislocation of the proximal interphalangeal joint. Clin Orthop 327: 21-28, 1996.
8. Wilson, J.N. & Rowland, S.A.: Fracture-dislocation of the proximal in- terphalangeal joint of the finger: treatment by open reduction and inter- nal fixation. J Bone Joint Surg [Am] 48: 493-502, 1966.
