A lesão ligamentar do joelho na criança é bastante rara; isso se deve em grande parte à resistência dos ligamentos e à relativa fraqueza ao nível das fises. Assim, são bem mais freqüentes as lesões e os deslizamentos epifisários nas crianças do que as lesões ligamentares. Na literatura são descritos cerca de 100 casos de lesões ligamentares no joelho em crianças e 40 deles envolvem o LCP; porém, somente seis casos foram descritos como de lesão isolada do LCP na criança. Desses seis casos, três referiam-se a crianças com idade abaixo de oito anos, com avulsão na inserção femoral e reparadas cirurgicamente. Dois outros casos ocorreram em menino de 14 anos e em menina de 16 anos, ambos com avulsão na inserção tibial, também reparada cirurgicamente. O sexto caso ocorreu em criança com sete anos de idade, diagnosticado um ano após o trauma, com um fragmento osteocondral fixado ao LCP avulsionado. Nesta apresentação, descrevemos um sétimo caso com lesão isolada do LCP em criança de dez anos e discutimos sobre o diagnóstico, o tratamento e o resultado.
DESCRIÇÃO DO CASO
Criança do sexo masculino com dez anos de idade foi vítima de acidente de trânsito quando estava na garupa de uma motocicleta, sofrendo trauma no joelho. Recebeu o primeiro atendimento em outro serviço com diagnóstico de "contusão do joelho". Devido à persistência da dor e aumento do volume articular, procurou nosso serviço 15 dias após o trauma, com quadro de dor, derrame, limitação funcional e nítida posteriorização da tíbia quando em posição de flexão do joelho com o pé apoiado (fig. 1). A hemartrose, quando evacuada, não apresentou sinais de gotículas de gordura; as radiografias em perfil, com stress em gaveta posterior, evidenciaram posterização da tíbia de 1,8cm no lado traumatizado, comparada à do joelho contralateral (fig. 2). As radiografias em AP e para visão do intercôndilo não apresentaram lesões ou fragmento osteocartilaginoso. Por impossibilidade de realização do exame de ressonância magnética, submetemos a criança a uma artroscopia, que evidenciou frouxidão do ligamento cruzado posterior na sua parte média, mais próxima da inserção femoral, mas sem evidência de desinserção. Por se tratar de lesão rara, o caso foi estudado em reunião clínica e feito um levantamento bibliográfico da literatura sobre o assunto. Tomamos conhecimento dos maus resultados com o tratamento cirúrgico nos casos descritos na literatura(1), o que nos levou a optar pelo tratamento conservador para nosso paciente. Estabelecemos para ele um controle ambulatorial periódico e agora, após 30 meses do acidente, mostra-se assintomático, praticando todas as atividades, quer da vida diária como as físico-esportivas. Apresenta o mesmo grau de instabilidade posterior do exame inicial e a ressonância magnética, realizada agora, mostra alterações de espessura e intensidade de sinal do LCP, notadamente próximo à sua inserção femoral.
DISCUSSÃO
A lesão do ligamento cruzado posterior na criança tem um fator favorável que é a rápida recuperação da articulação e a possibilidade de atividades funcionais muito precoce. A presença de fragmentos osteocondrais pode obrigar a uma intervenção com a finalidade de desbloqueio articular, mas vimos que as intervenções reparadoras, além de produzirem seqüelas de rigidez e limitação de movimentos, não impediram, na maioria dos casos, uma instabilidade posterior residual(1). A tudo isso soma-se o risco de se agredir as linhas fisárias com danos maiores que a própria lesão ligamentar. Spindler & Benson(2) revisaram vários estudos sobre a evolução natural da lesão do LCP e enfatizam que o tratamento conservador, com bom programa de reabilitação, apresenta bons resultados funcionais e que se deve ter uma atitude expectante e de acompanhamento.
Do estudo deste caso, ficam algumas considerações: a lesão ligamentar no joelho não é exclusividade do paciente adulto e deve ser motivo de suspeita diagnóstica também em traumas dos joelhos de crianças, em que pese ser lesão muito rara; as rupturas na substância do ligamento ou as avulsões condrais não são identificadas através de radiografias simples; a ressonância magnética é o exame de eleição para se investigar sobre possíveis lesões ligamentares no joelho de crianças; as lesões com presença de fragmentos condrais ou osteocondrais são passíveis de reinserção cirúrgica na fase aguda pós-trauma, mas os resultados não são satisfatórios; quando não são percebidas na fase aguda, tornam-se inviáveis para reinserção, devido a encurtamento do ligamento e desproporção em relação ao crescimento do joelho; não existe tratamento com aceitação ampla, mas a evolução favorável de nosso paciente após mais de dois anos de acompanhamento nos leva a aconselhar o tratamento conservador com controle programado até que, com o fechamento das fises, existam condições para, se necessário, realizar-se uma reconstrução ligamentar.
Spindler, K.P. & Benson, E.M.: Natural history of posterior cruciate ligament. Sports Med Art Rev 2: 73-80, 1994.
