Nos últimos dez anos, a rizotomia seletiva posterior (RSP) tem sido amplamente indicada no tratamento da espasticidade de crianças com paralisia cerebral. O procedimento facilita os cuidados gerais e melhora o funcionamento independente e deambulação destes pacientes através da diminuição da espasticidade dos músculos envolvidos nas extremidades inferiores. Muitos estudos têm sido realizados mostrando as bases eletrofisiológicas, seleção de pacientes e resultados do procedimento(1,2,5,6,8,10-14,16,19,20), bem como as complicações relacionadas ou não à divisão da porção posterior das radículas nervosas de L2 a S1 que demonstrarem resposta anormal à estimulação elétrica. O desenvolvimento de deformidades da coluna vertebral, perda de força muscular e de sensibilidade nos membros inferiores e problemas de controle esfincteriano têm sido relatados após a cirurgia (1,2,11,13,15 ).
Mais recentemente, outra séria complicação pós-opera-tória tem sido relatada: a progressão da luxação do quadril(7). Esta complicação não havia sido apontada em outros estudos, mesmo nos com elevado número de casos e longo tempo de seguimento pós-operatório(1,2,11-14,19,20) . Na nossa experiência, este fato ocorreu em 4 de 146 pacientes submetidos ao procedimento no período de março de 1987 a julho de 1992. Todos os pacientes candidatos à RSP são cuidadosamente avaliados no período pré-operatório por uma equipe multidisciplinar na Clínica de Rizotomia do Instituto de Reabilitação de Chicago e são operados pela mesma equipe de neurocirurgiões, utilizando a mesma técnica.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Houve progressão do grau de luxação do quadril em quatro pacientes após a RSP. Todos eles foram avaliados clinicamente e seus prontuários e radiografias analisados para este estudo. A estabilidade radiográfica do quadril foi avaliada pelo método de Reimers (percentagem de migração - PM), medida em radiograflas pré e pós-operatórias, bem como as da data do último seguimento.
A idade dos pacientes submetidos à RSP era de 3 a 13 anos e o seguimento após o procedimento variou entre 3 e 5 anos.
Caso 1
RR, masculino, portador de diplegia espástica secundária a parto prematuro e hidrocefalia; deambulador comunitário utilizando órteses rígidas abaixo dos joelhos e andador. Foi submetido a RSP na idade de seis anos. O grau de abdução dos quadris no período pré-operatório era de 30° e havia contratura em flexão de 10º. As radiografias mostravam PM de 19% bilateralmente.
No terceiro mês pós-operatório, a abdução era de 40º bilateralmente, mas as contraturas em flexão haviam aumentado para 20°.
No sétimo mês pós-operatório, a abdução era apenas de 20º bilateralmente. A subluxação do quadril direito havia aumentado abruptamente (PM 45%), enquanto que à esquerda era praticamente a mesma (PM 13%).
No décimo-primeiro mês pós-operatório, o paciente foi submetido a miotomia dos músculos adutores e psoas à direita. No sexto mês pós-operatório deste segundo procedimento, ambos os quadris mostravam extensão completa e abdução de 60°. A radiografia da bacia mostrava quadril direito bem reduzido, o que se manteve até o último seguimento, três anos após a RSP. O paciente deambula com andador.
Caso 2
DS, masculino, portador de diplegia espástica, deambulador comunitário, submetido a RSP aos três anos. No préoperatório, a abdução dos quadris era de 20° e havia contraturas de flexão de 20°. Os quadris mostravam subluxação (PM 25%).
No terceiro mês pós-operatório, a abdução era de 45° bilateralmente, havia contraturas de flexão de 40°3 direita e de 10° à esquerda. O quadril direito mostrava aumento da subluxação (PM 50%).
No sexto mês pós-operatório, a abdução era de 45° à direita e de 20° à esquerda, as contraturas de flexão de 30º à direita e de 20° à esquerda. Notava-se aumento da subluxação à esquerda (PM 40%).
No décimo-primeiro mês pós-operatório, a abdução dos quadris era de 30° à direita e de 15° à esquerda; contraturas de flexão de 40° à direita e de 30º à esquerda, sendo que o grau de subluxação permanecia praticamente inalterado. O paciente foi então submetido a miotomia de adutores e iliopsoas e osteotomia femoral varizante e derrotatória bilateralmente.
No último seguimento, três anos após a RSP, ambos os quadris mostram-se reduzidos e o paciente continua sendo deambulador comunitário.
Caso 3
JB, feminina, quadriplégica espástica secundariamente a meningite aos seis meses de idade; não deambuladora. No período pré-operatório, mostrava subluxação assintomática dos quadris (PM 20%),
A RSP foi realizada aos 13 anos de idade, com poucos benefícios com relação à função global e cuidados com a paciente. A abdução dos quadris no pré-operatório era de 20° e havia contraturas de flexão de 20°. Havia sinal de Galeazzi à direita, sendo a PM 22% deste lado.
No primeiro mês pós-operatório, a abdução à direita continuava sendo de 20°; à esquerda, havia aumentado para 40º. As contraturas de flexão eram de 40° à direita e de 30° à esquerda.
No segundo mês pós-operatório, a abdução era de 30º bilateralmente e as contraturas de flexão eram de 0º à esquerda e de 20° à direita; persistia o sinal de Galeazzi. A radiografia mostrava subluxação do quadril direito (PM 48%) e boa redução do esquerdo.
No sexto mês pós-operatório, houve diminuição da abdução (10° à direita e 20° à esquerda), a contratura de flexão aumentou para 40° à direita e para 20° à esquerda.
A paciente não compareceu ao seguimento por dois anos, ao final dos quais retornou com contraturas de flexão dos quadris de 50° à direita e de 20° à esquerda: abdução de 10° à direita e de 20° à esquerda. O quadril direito mostrava-se completamente luxado ao raio X, com severa displasia acetabular. O quadril esquerdo perrnanecia bem reduzido. Por causa da dor no quadril direito, a paciente foi submetida à osteotomia de Schanz, a qual melhorou a posição para sentar-se, facilitou a higiene perineal e diminuiu a dor no quadril.
Caso 4
BM, feminina, quadriplégica espástica, deambuladora comunitária com andador, submetida a RSP aos três anos de idade. Pré-operatoriamente, mostrava abdução dos quadris de 40° e contraturas de flexão de 40°.
No sexto mês pós-operatório, a abdução do quadril direito era de 60° e à esquerda, de 70°. Radiologicamente, os quadris mostravam-se bem reduzidos, como no pré-operatório.
No final do primeiro ano pós-operatório, a abdução à direita era de 10° e à esquerda, de 60° e havia sinal de Galeazzi e contratura de flexão de 20° à direita. A radiografia da bacia mostrava progressão da subluxação à direita (PM 90%) e à esquerda (PM 19%).
A paciente foi então submetida a miotomia de adutores à direita. Ela não compareceu aos seguimentos por longo tempo.
Na última consulta, cinco anos após a RSP, a subluxação do quadril direito havia diminuído (PM 41%), mas à esquerda havia aumentado (PM 47%). A paciente não retornou mais à clínica.
DISCUSSÃO
Vários graus de subluxação e luxação dos quadris são vistos em pacientes com paralisia cerebral espástica, principalmente nos não-deambuladores(4,18). Reimers mostrou que a extrusão lateral da cabeça femoral não deve ocorrer na criança normal abaixo dos quatro anos e deve ser menos de 5% em crianças maiores. Pacientes com paralisia cerebral freqüentemente apresentam graus leves de subluxação dos quadris, o que tende a aumentar com o crescimento (a média da migração espontânea é de 10% ao ano). De acordo com esta idéia, a subluxação do quadril na paralisia cerebral é uma deformidade adquirida(17).
Existe uma idéia bem aceita de que a subluxação do quadril é causada por um desequilíbio entre os músculos flexor/ extensor e abdutor/adutor(9). A musculatura flexora e os adutores são inervados pelas raízes nervosas de L1 e L2. As radículas do nível L1 não são seccionadas na RSP. Este fato poderia explicar o aumento da contratura de flexão e a diminuição da abdução apresentadas, o que leva à subluxação progressiva do quadril. Por que somente quatro dos 146 pacientes operados desenvolveram este problema não temos claro nesta data. Sabe-se da existência de uma variação de padrões de inervação nas extremidades inferiores (27,9%) e também uma assimetria de inervação das extremidades inferiores (29,8%). Este fato tornaria os pacientes diferentes em suas respostas pós-operatórias. Outro fator a ser lembrado é de que os achados eletromiográficos intra-operatórios podem não ser os melhores parâmetros para decidir quais as raízes a serem seccionadas, uma vez que respostas "anormais" podem ser encontradas também em pacientes não-espásticos(3).
O desequilíbrio das forças musculares que atuam na articulação do quadril pode ainda ser correlacionado à fraqueza muscular que estes pacientes experimental após a RSP. Tem sido documentado que a perda da força muscular ainda estava presente em algum grau em 46 de 55 pacientes após seis anos do procedimento, principalmente nos extensores e abdutores do quadril(13). A perda de força poderia ser relativa, isto é, ter estado presente desde antes da cirurgia, mas apenas mascarada pela espasticidade(11). A documentação da existência da perda de força muscular poderia ser realizada através de um teste muscular efetuado nos períodos pré e pós-operatórios.
Em nosso conhecimento, existe somente um trabalho na literatura inglesa abordando a luxação do quadril após a RSP(7). Neste estudo, Greeve & col. apresentam casos de rápida subluxação de sete quadris em seis pacientes no primeiro ano após a RSP. Todos os pacientes eram não-deambula-dores, quadriplégicos espásticos. A ausência de deambulação pode ser apontada como fator que aumenta a possibilidade de luxação do quadril nestes casos (como em nosso caso 3). A presença de displasia acetabular também pode ser apontada como fator predisponente à progressão da subluxação. Em nossa série, dois pacientes tinham algum grau de displasia acetabular (casos 2 e 3).
Dentre as complicações descritas após a RSP, as deformidades da coluna vertebral têm sido as mais lembradas. Estudos recentes com até sete anos de seguimento pós-operató-rio, entretanto, mostram que estas deformidades podem ser restritas à espondilílise(15). Outras complicações conhecidas, como perda sensitiva dos membros inferiores e problemas de controle esfincteriano, parecem ser transitórias. A luxação progressiva do quadril, embora não citada em estudos com longo seguimento(2), tem graves conseqüências na função global da criança com paralisia cerebral. Não podemos determinar a incidência da luxação do quadril após a RSP a partir deste estudo. Aconselhamos, entretanto, cuidadoso acompanhamento pós-operatório de todos os pacientes submetidos a este procedimento.
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