Desde que foi introduzida a prótese total de quadril, temse observado que a geração de debris provenientes de componentes metálicos em contato com o cimento, metal ou plástico leva a uma resposta biológica caracterizada pelo recrutamento de macrófagos, com conseqüente criação de um processo inflamatório que induz a uma progressiva reabsorção óssea. A liberação do metal tem sido associada com a falha clínica dos componentes da prótese, reações alergocutâneas e/ou formação de tumores no local do implante. Essa resposta, muito bem reconhecida em implantes cimentados, e agora observada também em implantes não cimentados(3,6,11,12).
A liga de titânio tem merecido considerável atenção no desenvolvimento de materiais cirirúrgicos para implante, por causa de suas excelentes propriedades mecânicas, resistência à corrosão e biocompatibilidade(1,4,5,11).
Salvati & col., em 1988, publicaram um dos primeiros trabalhos com próteses cimentadas de titânio, soltas, em que se observaram dois aspectos: a severa metalose em tecidos periprotésicos, sendo as numerosas particular metálicas fatores importantes na falha prematura desses implantes, e aumento da concentração de titânio na circulação sanguínea.
A importância toxicológica desse achado e as conseqüências clínicas da liberação de metais ainda não estão estabelecidas definitivamente, sabendo-se que, em comparação com as concentrações de outros metais, como alumínio, vanádio, ou mesmo componentes plásticos, e o próprio cimento (polimetilmetacrilato), o titânio e o que, segundo a literatura, apresenta maior concentração sanguínea e impregnação tecidual(4). Isso torna claro a necessidade de cuidados quanto à caracterização sistemática do diagnóstico diferencial, da natureza e extensão da liberação de partículas metálicas, evitando que sejam fatores prematuros importantes na soltura dos implantes.
RELATO DO CASO CLÍNICO
G.R., masculinpo, com 56 anos, pardo, profissão porteiro. Queixa e duração - Dor, limitação articular do quadril direito e marcha claudicante há dois anos.
HPMA - Paciente com coxartrose submetido a prótese não cimentada no quadril D do tipo Harris-Galante há quatro anos. Recuperou-se satisfatoriamente, até sofrer queda da própria altura com o joelho D em flexão, há dois anos. Resultaram dor progressiva no quadril D, que hoje chega aos mínimos esforços, e marcha claudicante, com autonomia de um quarteirão.
AP - Fumante, etilista de uma garrafa diária até há seis anos. Apresentou ganho ponderal de 8kg no último ano.
IC - Asmático, fazendo uso eventual de corticoterapia.
Exame físico - Marcha claudicante tipo encurtamento, com diminuição do período de apoio à custa do MID; membro hipotrófico, com cicatriz lateral na coxa de 27cm; encurtado de 3,7cm; palpação de massa tumoral endurecida na face medial da raiz da coxa, aderente ao plano profundo. Limitação concêntrica e parcial dos movimentos do quadril. Sinais de Trendelenburg, Thomas e Nelaton Galeazzi positivos. Exame muscular prejudicado.
MIE normal.
Radiografia - Luxação do componente femoral da prótese com formação de massa irregular, aumento de densidade radiológica, depositada no espaço entre a diáfise proximal do fêmur e o ísquio (figuras 1 e 2).
Tomografia computadorizada - Massa irregular, com limites precisos, próxima à diáfise proximal do fêmur e o ísquio. Excentração da cabeça da prótese femoral em relação ao acetábulo (figura 3).
Arteriografia - Não mostra relação íntima entre a massa tumoral e as artérias da região (figura 4).
No ato operatório, encontramos, recobrindo o músculo vasto lateral e o glúteo médio, uma membrana enegrecida e extensa, aderida firmemente à fascia desses músculos (figura 5).
Na abertura da articulação, o acetábulo em polietileno encontrava-se deslocado do componente metálico e rodado em 180 graus. A cabeça femoral articulava-se diretamente com a reborda superior do componente metálico do acetábulo e encontrava-se com extensa erosão de cerca de 1/3 de sua superfície. A retirada desse componente metálico mostou invasão do tecido ósseo na malha de sua superfície externa, especialmente na região do domo (figura 6). Após a retirada de todos os componentes da prótese, procedemos à colocação de prótese do tipo Müller, fixada com cimento (figura 7). Não acessamos a massa tumoral da região interna da coxa, devido às condições locais da cirurgia.
O exame anatomopatológico mostrou tecido conjuntivo denso, em que se notam células como macrófagos contendo
pigmento enegrecido, com processo granulomatoso tipo reação de corpo estranho (figura 8).
COMENTÁRIOS
A perda óssea conseqüente à prótese total do quadril pode ser dividida de duas formas: perda reacional, causada pela reação inflamatória fagocitária denominada "osteólise", e perda adaptativa, resultante da interação entre o componente protésico e o fêmur que o contém, conhecida como stress shielding. Ambas representam a interação entre a prótese e a matéria viva(1,2,4,5,7-11).
Na osteólise, o excesso de particular de desgaste gera intensa reação de corpo estranho e reabsorção óssea localizada. No stress shielding, há interação entre o módulo de elasticidade da haste do componente femoral e o estojo ósseo, regidos pela Lei de Wolff. Ambos podem coexistir, cada qual a seu modo, concorrendo para o prognóstico da artroplastia(1,2,4,5,7,12 ).
A prótese de Harris-Galante tem o titânio como seu elemento metálico. Essa substância apresenta módulo de elasticidade próximo ao do tecido ósseo, motivo pelo qual tem sido utilizada na confecção de próteses não cimentadas; sua elasticidade, contudo, é fator de afrouxamento do componente, com o uso concomitante do cimento acrílico. Trabalhos conduzidos no Hospital For Special Surgery de Nova York, nos últimos sete anos, demonstraram que a liga de titânio gera muito mais particular metálicas formadoras do debris do que a liga de cromo-cobalto, que por sua vez e a preferida para a confecção dos componentes metálicos das próteses cimentadas(4,11).
O debris pode se originar na superfície articular de contato entre metal e polietileno ou na interface metal-osso, quando a haste sofre afrouxamento. Também esta presente nas junções modulares e ao redor de parafusos, freqüentemente utilizados para fixação de componentes acetabulares.
No paciente em apreço, o atrito entre a cabeça femoral e o componente metálico do acetábulo provocou a liberação de particular que supomos serem da liga de titânio, de que a prótese é constituída, e que se depositaram na superfície que recobre os músculos. Essas particular provocaram maciça produção de tecido reacional com a presença de macrófagos. Contudo, o estojo ósseo foi capaz de receber nova prótese total cimentada do tipo Müller na cirurgia de revisão, após preparo cuidadoso do osso viável que restou da primeira artroplastia.
O sucesso de uma cirurgia de revisão dependerá sempre da qualidade do osso que deverá sustentar harmonicamente os componentes da nova prótese. Assim, torna-se imperativa a diferenciação entre perda óssea decorrente da senilidade de outra com características progressivas que, certamente, concorrerão para o insucesso da neo-articulação.
O tratamento deste paciente nos propiciou ensinamentos valiosos que julgamos de interesse dos ortopedistas que se dedicam a cirurgia do quadril, motivo pelo qual providenciamos este relato.
