De Palma(2) relata que as lesões nervosas nas luxações anteriores primárias do ombro acometendo nervos periféricos ou o plexo braquial ocorrem mais freqüentemente do que geralmente se estima.
O objetivo deste trabalho é relatar o caso de urn paciente que teve uma luxação traumática do ombro esquerdo que foi reduzido. Desenvolveu uma lesão do nervo axilar, que foi explorada cirurgicamente. Comentam o ato operatório e as alterações encontradas. Chamam a atenção para o fato de se considerar o diagnóstico de lesão do nervo axilar nos casos de luxação traumática do ombro que cursam de maneira desfavorável.
RELATO DO CASO
Paciente J.R.S., do sexo masculino, 22 anos, com história de queda de altura (+ 4 metros), com perda de consciência. Apresentou deformidade do ombro esquerdo, que foi imediatamente ''colocado" no lugar (sic). Posteriorrnente, ficou internado num pronto-socorro e recebeu cuidados médicos. Foram realizados exames laboratoriais e radiográficos, ficando em observação por 48 horas. O diagnóstico foi de TCE associado a contusão de ombro esquerdo.
Foi atendido no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Polícia Militar do Estado de São Paulo após duas semanas do acidente, por apresentar dor no ombro esquerdo. Como ao exame apresentasse ain-da um edema residual, dor e limitação funcional, foi mantido com imobilização com malha tubular retornando após dez dias. Com a melhora parcial da dor, foi recomendado tratamento fisioterápico. Foi reavaliado novamente depois de um mês, quando se observou melhora da dor; permanêcia, porém, com dificuldade para realizar a abdução do braço, o que foi interpretado como resultante do próprio processo traumático no local. Foi reencaminhado ao Serviço de Fisioterapia e mantido em programa de reabilitação.
Após quatro meses de tratamento, observava-se uma atrofia importante de toda a massa do músculo deltóide esquerdo, nào conseguindo abduzir o braço. Foi solicitada uma eletromiografia, que revelou lesão parcial de natureza grave, predominantemente axonotmético acometendo o nervo axilar esquerdo em seu ramo para o músculo deltóide.
Foi submetido a exploração cirúrgica e encontrada a presença de fibrose em grau moderado no trajeto do nervo, não sendo encontrados pontos de constrição. Foi realizada uma neurolise externa e feito uma ''tunelização", deslocando o nervo axilar para uma região intramuscular, com a finalidade de melhorar as condições do leito. Ficou imobilizado com malha tubular por três semanas e, a seguir, reencaminhado para a fisioterapia.
Teve uma evolução lenta e gradual e, cerca de cinco meses após a cirurgia, já apresentava função normal do deltóide.
DISCUSSÃO
Stevens (5) relata que, na anatomia normal, o nervo axilar cruza diretamente a face anterior do músculo subescapular e que nas luxações anteriores a cabeça desloca o tendão e o músculo subescapular para a frente, criando tração e pressão direta no nervo.
Milton (3) menciona que McGregor postulava que o nervo axilar era prensado entre a cabeça do úmero e a borda axilar da escápula.
Blom & Dahlback (1), numa série de 73 pacientes que tiveram luxação anterior ou fratura de úmero, encontraram através de estudos eletromiográficos que 35% tiveram lesões nervosas, sendo que 18% apresentaram comprometimento do nervo axilar. Chamam a atenção para o fato do teste sensitivo do nervo axilar ser totalmente sem importância e que os achados eletromiográficos só sãO significativos transcorridas pelo menos três semanas do trauma.
Pasali & col.(4), numa revisão de 226 pacientes com luxação aguda do ombro, encontraram incidência de 25% de complicações, sendo 25 lesões do plexo braquial e 19 do nervo axilar,
De Palma(2) relata que as lesões nervosas nas luxações anteriores primárias do ombro são mais freqüentes do que se estima e que as alterações patológicas são contusões moderadas, causando neuropraxia, nas quais a denervação é transitória, com recuperação completa ern um ou dois meses, sendo que em alguns poucos casos podem ter completa denervação por uma axonotmese. Após três a quatro meses, se não houver evidências de recuperação quer clinicamente quer através da eletromiografia, a exploração do nervo deve ser considerada.
Nosso paciente teve uma queda de aproximadamente quatro metros de altura e apresentou uma deformidade do ombro esquerdo, que foi ''colocado" no Iugar (sic). Acreditamos que, nessa ocasião, o paciente deva ter tido de fato uma luxação do ombro, que foi reduzida. Depois evoluiu com paresia e importante atrofia do músculo deltóide (figura 1); a eletromiografia depois de quatro meses indicava lesão do nervo axilar. Foi explorado cirurgicamente, tendo sido encontrada uma fibrose envolvendo o nervo axilar (figura 2). Após a realização de neurolise epineural e sua colocação num leito melhor, houve a recuperação total do músculo deltóide (figura 3).
O paciente teve uma complicação de uma luxação traumática do ombro: lesão do nervo axilar. Concordamos com De Palma em que, em relação às lesões nervosas associadas às luxações traumáticas do ombro, elas são mais freqüentes do que se estima e que grande parte delas são apenas neuropraxia e acabam se recuperando espontaneamente. Blom & Dahlback relatam que as alterações da sensibilidade são de pouca importância no diagnóstico da lesão do nervo axilar; nós encontramos anestesia em toda a área de competência do axilar. Eles advertem também que as alterações encontradas na eletromiografia só são importantes após decorridas cerca de três semanas do acidente, sendo que no pacientc encontramos alterações do tipo axonotmético depois de quatro meses. Baseado nisso, foi indicada a exploração cirúrgica, em que se evidenciou a presença de fibrose ao redor do nervo axilar. Foi realizada uma neurolise externa, que resultou em recuperação funcional total.
Chamamos a atenção para o fato de uma luxação traumática do ombro poder levar a lesão do nervo axilar. Mesmo não apresentando alterações sensitivas na área autônoma do nervo axilar, isso não exclui o diagnóstico, conforme relatam Blom & Dahlback. As alterações eletromiográficas são mais valorizadas após três a quatro semanas do acidente. Boa parte delas trata-se de neuropraxia, que cursa favoravelmente e tern recuperação total em alguns meses.
Lembrar e procurar fazer o diagnóstico nos casos de luxação traumática do ombro que cursam de maneira desfavorável.
De Palma, A. F.: Surgery of the shoulder, 3rd ed, Philadelphia, Lippincott, 1983.
Milton, G. W.: The circumflex nerve and dislocation of the shoul-der. Br J Phys Med 17: 136-138, 1954.
Pasali, M., Kiviluoto, O., Jaroma, H. & Sundholm, A.: Recoveryfrom primary shoulder dislocation and its complications. Acta Orthop Scand 51: 257-262, 1980.
Stevens, J. H.:Brachial plexus paralysis, in Coldman, E. A.: The shoulder, New York, G. Miller, 1934.
