Muitos procedimentos foram descritos com a finalidade de dar cobertura às lesões do terço inferior da perna, tornozelo e pé. Dentre os mais comuns estão os enxertos de pele(6), retalhos fasciocutâneos locais(1,5) ou pediculados(1) e retalhos em ilha tanto de base distal como proximal(1,5). Entretanto, nenhum dos procedimentos citados mostrou-se adequado ao tratamento destas lesões. Os retalhos microcirúrgicos são os que melhor se adequam a esta região, porém representam cirurgia de longa duração e elevado índice de complicações (6). Dentre estes procedimentos, não existe descrição de retalho muscular ou miocutâneo no terço inferior da perna que possa ser utilizado de maneira pediculada, com irrigação de base distal e que apresente uma solução simples e acessível a qualquer cirurgião que conheça a anatomia local.
O objetivo deste trabalho e apresentar a experiência clínico-cirúrgica com um novo retalho muscular para cobertura do terço inferior da perna, tornozelo e pé. Esse retalho e denominado de muscular tibial anterior invertido, irrigado pela artéria tibial anterior e seus ramos, utilizado em sentido inverso.
MATERIAL E MÉTODOS
Nossa experiência clínica com o músculo tibial anterior, para cobertura de lesões do terço inferior da per-na, tornozelo e pé, foi realizada em dez pacientes, oito do sexo masculino e dois do feminino. A idade variou entre a máxima de 66 anos e a mínima de 19 anos (média de 40 anos). A extensão das lesões variou de 4 a 10cm de largura e de 5 a 17cm de comprimento (média de 5,4 x 9,4cm). Anatomicamente, as lesões estavam distribuídas da seguinte maneira: três no tornozelo, três no pé e quatro no terço inferior da perna. Sete pacientes tiveram como etiologia traumatismos por esmagamento, com fraturas, perda de partes moles e exposição óssea infectada. Dois eram portadores de osteomielite crônica da tíbia e dos ossos do tarso e um, lesão por irradiação após ressecção de tumor do perônio.
Dos dez pacientes operados, quatro submeteram-se a artrodese tibiotársica, por apresentarem lesões graves dessa articulação; seis foram submetidos a tenodese do extensor longo do hálux ao tibial anterior, para substituir a função deste.
No exame pré-operatório, foi pesquisada a presença de pulso tibial anterior e posterior. Em dois pacientes, estava ausente o pulso tibial anterior e, em um, ambos estavam ausentes.
A vascularização do músculo tibial anterior foi pesquisada no transoperatório, pela clampagern do seu pedículo proximal e esvaziamento do garrote pneumático, conforme descrito na técnica cirúrgica.
Os pacientes foram operados no período entre 1988 e 1991, tendo seguimento que variou de seis a 36 meses. Em nove pacientes, a cirurgia foi realizada, em média, 20 dias após o acidente e um foi operado na urgência.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Dissecção do músculo:
O paciente em decúbito dorsal, joelho semifletido. Incisão longitudinal na face ântero-lateral da perna, seguindo o bordo lateral do músculo tibial anterior desde sua origem até o tornozelo (figura 1).
Incisão da fáscia ao longo do músculo tibial anterior, separando este do extensor longo dos dedos. Ao aprofundar essa abordagem, encontra-se o pedículo tibial anterior. Isolam-se os ramos motores e sensitivos (peroneiro profundo) do nervo ciático poplíteo externo. Dcscola-se o músculo tibial anterior da tíbia, cauterizando os ramos que vão aos músculos extensores. Em seguida, procede-se da mesma maneira sobre os ramos periostais. Dessa maneira, deixa-se a artéria tibial anterior juntamente com o músculo completamente livrc da membrana interóssea (figura l).
Rotação do músculo tibial anterior com vascularização invertida:
Após isolado o músculo tibial anterior com todo pedículo tibial anterior, coloca-se clamp proximalmente à artéria, interrompendo, assim, o fluxo proximal. Sol-ta-se o garrote e observa-se a vascularização tanto do pé como do músculo, irrigação esta que se fará pelas anastomoses distais, entre as artérias tibial anterior, tibial posterior e peroneira a ± 7cm da extremidade do maléolo lateral. Nesse ponto, temos o arco de rotação do músculo em sentido distal, que permite cobrir facilmente qualquer lesão do terço dislal da perna ou do pé, na sua face dorsal e plantar (figura 2).
? Irrigação do músculo após ligadura da artéria tibial anterior:
O músculo será irrigado pelo fluxo inverso das seguintes anastomoses:
- comunicantes entre as artérias tibial anterior, ti-bial posterior e peroneira, ao nível do tornozelo a ± 7cm da extremidade do maléolo lateral;
- ramos comunicantes medial e lateral entre as artérias tibial anterior e tibial posterior, ao nível do tornozelo;
- perfurantes dorsais e plantares, que comunicamas artérias metatarsianas (figuras 3 e 4).
Cobertura das lesões:
O músculo tibial anterior apresenta uma largura em média de 5cm; quando dobrado, obtém-se uma medida de 10 a 12cm, permitindo desta maneira utilizar o músculo longitudinalmente para cobrir lesões estreitas e longas ou utilizá-lo dobrado para ferimentos mairores.
Retalho miocutâneo:
Nesses casos utiliza-se o músculo com a pele da face ântero-lateral e proximal da perna. O maior retalho que utilizamos foi de 6cm de largura por 17cm de comprimento. Indicamos o retalho miocutâneo nas lesões maiores, nas quais podemos cobrir parte da lesão com pele e outra parte com músculo. Foi utilizado esse retalho em um caso para cobertura de face plantar e medial do pé, em que a face plantar foi coberta de maneira fasciocutânea e a medial com o músculo.
Este caso não se encontra na nossa estatística por ser recente.
RESULTADOS
Dez pacientes foram operados com lesões de partes moles e óssea do terço distal da perna, tornozelo e pé. Nove pacientes (90%) tiveram seus retalhos bem vascularizados e em um (10%) houve necrose total, provavelmente por ter sido feito em área previamente irradiada após ressecção de tumor ósseo no perônio.
Todas as lesões foram tratadas com retalho muscular tibial anterior invertido seguido de enxcrto de pele; em um caso, o músculo foi transposto de maneira miocutânea (tabela 1, caso 8).
Todos os casos foram submetidos a cirurgias associadas do tornozelo, quatro sofreram artrodese de tornozelo e em seis foi tenodesado o extensor longo do hálux ao tibial anterior. Desses seis casos, quatro obtiveram, em média, flexoextensão ativa de 40°-10° respectivamente, e em dois casos flexoextensão ativa de 0°, por tenodese não funcionante.
Em um paciente foi feito retalho na urgência e não apresentava infecção. Em nove pacientes foi feito retalho em lesões infectadas; todos tiveram suas infecções curadas. Os retalhos para cobertura do tornozelo e pé ficaram esteticamente planos em 80% dos casos; naqueles usados para o terço inferior da perna, 20% dos casos ficaram altos, submetendo-se a aplanamento cirúrgico posterior (tabela 1).
DISCUSSÃO
A reconstrução do terão inferior da perna, tornozelo e pé tem sido objeto de vários trabalhos no sentido de oferecer uma cobertura ideal, tecnicamente rápida e de fácil acesso para qualquer cirurgião ortopedista(1-3), tornando menos freqüente a cirurgia através de transplante livre(4,5). O músculo tibial anterior já foi bem estudado do ponto de vista anatômico por Salmon(7) e outros (6,8). Utilizando esses conhecimentos anatômicos do músculo, juntamente com sua vascularização e inervação, podemos usá-lo total ou parcialmente no sentido inver-so com pedículo de base distal. Obtemos assim um retalho muscular ou miocutâneo de fácil confecção, mantendo a função de extensão do pé pela tenodese do extensor longo do hálux ao tibial anterior.
Indicamos tal cirurgia principalmente naqueles pacientes com tornozelo cuja função esteja prejudicada. Outra indicação seria em pacientes idosos, nos quais haveria comprometimento parcial do tornozelo em função de um procedimento de menor agressividade e morbidade.
Esse tipo de retalho pode também ser utilizado de maneira miocutânea. Acreditamos que na retirada parcial do músculo, devemos utilizar apenas a porção medial deste, girando em sentido invertido pelo tipo de vascularização que o músculo apresenta (tipo IV de Mathes & Nahai). Dessa maneira parcial de utilização, o músculo continuará funcionando por sua inervação penetrar na sua porção lateral.
CASOS CLÍNICOS
Caso 3
CONCLUSÃO
- Vantagens do retalho tibial anterior invertido:
1- É de fácil execução, tornando-se acessível a qualquer cirurgião.
2- O retalho é versátil, podendo ser usado de ma-neira total, parcial ou miocutânea.
3- Permite cobertura de perdas de substância de até10cm de largura por 15cm de comprimento, quando dobrado.
4- Tem um bom arco de rotação, permitindo cober-tura do pé na sua porção mais distal.
5- Menor tempo cirúrgico do que os retalhos muscu-lares livres.
- Desvantagens:
1- Retirada do principal extensor do pé. que podeser substituído, porém com perda parcial da função.
2- Retirada de um pedículo vascular (tibial anterior)em toda longitude da perna.
3- Não permite cobertura de grandes perdas de substâncias.
Na avaliação subjetiva dos resultados, nove pacientes (90%) apresentam-se satisfeitos com seus resultados, tanto funcional como) estético.
Cortez , M.: Retalho muscular tibial anterior invertido, conferência. V Jornada Norte -Nordeste de Ortopedia e Traumatologia, novembro, 1991.
Henry Gray, F.R.S.:Músculo e fáscias. Anatomia, Philadelphia.
Hirshowitz, B., Moscona, R., Kaufman, T & Harshai, Y.: Exter-nal longitudinal spliting of the tibial anterior muscle for coverage of compound fractures of the middle third of the tibia. PIast Re
constr Surg 79: 407,1987.
Masquelet, A.C,. Beveridge, J.. Romana, C. & Gerber, C.: Thelateral supra maleolar flap. Plast Reconstr Surg 81: 74, 1988.
Mathes, S.J. & Nahai:Clinical applications for muscle and muscu-Io-cutaneous flaps. C.V. Mosby. 1982.
Netter, F.H.:Lower limb compartment of Ieg; musculoskeletal system, West Caldwell, Section 1, p. 98-105.
Salmon, M.:Lès artères des muscles, des membres et du. tronc, Paris, Masson, 1933.
Salmon, M.: Artères de la peau, Paris, Masson, 1936. 2v.
Salmon. M.:Les voies,anastomotiques arteriells des membres, Paris, Masson, 1939.
