O pé é uma localização rara de tumor primário ou secundário (menos de 1% de todos os tumores do aparelho locomotor). A baixa incidência dessas lesões e o fato de poderem simular outras patologias induzem a erros no diagnóstico e tratamento pelo não estadiamento do tumor (1) .
As localizações ósseas mais comuns dos tumores no pé são no calcâneo, no tálus e no metatarso, sendo os tipos histológicos benignos mais freqüentes o esteocondroma, o osteoma osteóide e o cisto ósseo, enquanto que os malignos são o tumor de Ewing, o condrossarcoma e o osteossarcoma(1,8) .
A revisão da literatura demonstrou raridade no acometimento tumoral dos ossos sesamóides do pé (3,13) , sendo encontrado apenas o relato de um fibroma condromixóide (12) .
RELATO DO CASO Paciente feminina, 59 anos, branca, que referia hálux valgo bilateral desde a adolescência. Há dois anos, passou a apresentar dor e aumento de volume no pé esquerdo, com progressão da deformidade em valgo da articulação metatarsofalangiana do hálux esquerdo, que limitava a deambulação e o uso de calçados.
Ao exame físico, evidenciou-se hálux valgo bilateral mais acentuado à esquerda, com tumoração na face plantar e luxação da articulação metatarsofalangiana do hálux esquerdo (fig. 1). Apresentava marcha claudicante à custa do membro inferior esquerdo, com apoio da borda lateral do pé.
A avaliação radiológica demonstrou luxação da articulação metatarsofalangiana do hálux e tumoração plantar, sem sinais de invasão de partes moles ou acometimento ósseo adjacente (fig. 2). A tomografia computadorizada revelou acometimento dos sesamóides de forma delimitada, lobulada e sem sinais de invasão óssea ou de partes moles adjacentes (figs. 3 e 4).
Devido à evolução atípica, foi realizada biópsia óssea, para diagnóstico histológico e planejamento cirúrgico da lesão. A biópsia foi compatível com lesão benigna tipo "osteocondroma" de sesamóide, decidindo-se pela ressecção da massa tumoral e correção da deformidade.
Técnica cirúrgica
Incisão cirúrgica da pele em "L" na borda medial e plantar do pé esquerdo, ao nível da articulação metatarsofalangiana do hálux. Divulsão por planos, com identificação do tendão do abdutor do hálux e flexor curto do hálux. Isolamento da massa tumoral com aspecto encapsulado, bem delimitado e sem sinais de malignidade e enviado material para análise histológica.
Devido ao grau de deformidade e lesão da superfície articular da metatarsofalangiana, optou-se por artrodese da articulação, com correção da deformidade e fixação com fio de Kirschner intramedular no eixo do primeiro raio.
Exame macroscópico
Ao exame, o espécime está constituído por massa lobulada, esbranquiçada, de consistência pétrea em alguns pontos e elástica em outros, medindo 4,0 x 3,0 x 2,5cm. Os cortes mostram tecido ósseo esponjoso, com áreas periféricas esbranquiçadas de aspecto homogêneo (fig. 5).
Exame microscópico
A análise histológica evidencia neoplasia matura caracterizada pela proliferação simultânea de capa cartilaginosa periférica e traves ósseas maduras. A proliferação cartilaginosa está constituída por condrócitos bi ou trinucleados, ocasionalmente com nucléolos evidentes, sem atipias. Esta proliferação está apoiada sobre traves ósseas maduras, com sinais de aposição e reabsorção óssea sem atipias, permeadas por espaços medulares constituídos por adipócitos maduros, com discreta fibrose intersticial (figs. 6 e 7).
O quadro histológico é compatível com "osteocondroma".
DISCUSSÃO
O caso descrito é atípico, visto que a microscopia é compatível com "osteocondroma", uma lesão tipicamente encontrada nas porções metafisárias dos ossos longos (2) . O aspecto clínico evolutivo também foi incaracterístico, visto tratar-se de tumor benigno cujo crescimento cessa com a maturidade esquelética. No entanto, a paciente evoluiu com aumento da massa tumoral na fase adulta, o que é geralmente mais observado nas transformações malignas.
Devido à discrepância entre os quadros clínico e histológico e nenhum relato na literatura de osteocondroma dos sesamóides, os cortes histológicos foram revistos e pela correlação com quadro radiográfico firmou-se o diagnóstico de displasia epifisária hemimélica (DEH) localizada.
A DEH caracteriza-se por desordem no desenvolvimento na infância e adolescência, na qual há crescimento assimétrico de uma ou mais epífises ou de um osso do tarso ou carpo (9) . O nome DEH foi proposto por Fairbank (5) , que sugeriu essa terminologia para diferenciação com outras displasias esqueléticas. Outras denominações também foram propostas, como aclasia tarsoepifisária (14) , osteocondroma epifisário (13) ou condrodistrofia epifisária (9) .
A etiologia da DEH não é conhecida. Não existem fatores hereditários descritos como responsáveis pela transmissão da doença. Geralmente acomete indivíduos dos dois aos 14 anos e com extremos de idade que variam do nascimento até 63 anos; o sexo masculino é três vezes mais afetado (7,9) .
A localização mais comum é o tálus, seguido da epífise distal do fêmur e proximal da tíbia, navicular e cuneiforme medial, acometendo uma epífise ou osso do carpo ou tarso em um lado do corpo e metade medial da epífise (6,9) .
Geralmente a lesão apresenta-se com deformidade articular, limitação do movimento, aumento de volume, dor e ocasionalmente aumento da massa tumoral na fase adulta (7,9) . O primeiro sinal radiográfico é o aparecimento de centros secundários de ossificação adjacente a uma epífise ou osso do carpo ou tarso. Esses centros crescem lentamente, fundindose uns aos outros e depois à epífise, dando aspecto lobulado à lesão (6,9,10) . A lesão da DEH é microscopicamente indistinguível do osteocondroma (4,6,7,9-11,13,14) .
O osso sesamóide possui ossificação do tipo endocondral, a partir de um centro de ossificação. Como a patologia da DEH desenvolve-se na epífise de ossos longos ou ossos curtos do tarso ou carpo com ossificação endocondral, existe a possibilidade de acometimento dos ossos sesamóides.
A revisão da literatura sobre relato de DEH em ossos sesamóides do pé foi negativa, sendo no entanto encontrado um caso de acometimento da patela (4) .
O caso apresentado é compatível histológica, clínica e radiograficamente com DEH, sendo possivelmente o único relato desta lesão nos ossos sesamóides do pé. A importância do caso relatado está relacionada aos seus aspectos atípicos, diante dos quais o processo semiológico deve ser aprofundado, para o sucesso no tratamento.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. José Donato de Próspero, do Serviço de Patologia da Santa Casa de São Paulo.
2. Chioros, P.G., Frankel, S.L. & Slolow, C.J.: Unusual osteochondroma of the foot and ankle. J Foot Surg 26: 407-411, 1987.
3. Enneking, W.F.: Benign skeletal lesions , in Clinical musculoskeletal pathology, 3rd ed., Florida, The University of Florida Press, 1990. Cap. 10, p. 302-355.
4. Enriquez, J., Quiles, M. & Torres, C.: A unique case of dysplasia epiphisialis hemimelica of the patella. J Pediatr Orthop 4: 625-629, 1984.
5. Fairbank, T.J.: Dysplasia epiphisialis hemimelica (tarso-epiphyseal aclasis). J Bone Joint Surg [Br] 38: 237-257, 1956.
6. Gerscovich, E.O. & Greenspan, A.: Computed tomography in the diagnosis of dysplasia epiphisialis hemimelica. J Can Assoc Radiol 40: 313- 315, 1989.
7. Heiple, K.G.: Carpal osteochondroma. J Bone Joint Surg [Am] 43: 861- 864, 1961.
Johnston, J.O.: Affection of the foot, in Mann, R.A.: Surgery of the foot, 5th ed., St. Louis, Toronto, Princeton, C.V. Mosby. 1986. Cap. 16. p. 342-377.
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